臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)聯(lián)合Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒窒息的應(yīng)用價(jià)值

趙凱紅,王 彤,田 渤,付洪濤,張 芳

(唐山市婦幼保健院新生兒科,河北 唐山 063000)

新生兒窒息可造成永久性神經(jīng)損傷,是新生兒發(fā)育延遲、遠(yuǎn)期致殘甚至死亡的主要原因,如何盡早、及時(shí)和準(zhǔn)確的評(píng)估并進(jìn)行科學(xué)干預(yù)一直是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要課題[1-2]。Apgar評(píng)分因其易操作、無(wú)創(chuàng)、及時(shí)性、敏感度高等優(yōu)點(diǎn),一直是新生兒監(jiān)護(hù)的重要手段,但評(píng)估過(guò)程易受醫(yī)生自身主觀因素的影響,特異度相對(duì)較低,容易造成誤診[3]。相較于采血檢測(cè)的有創(chuàng)、費(fèi)時(shí),初篩中1min和5min Apgar評(píng)分的無(wú)創(chuàng)和快速優(yōu)勢(shì)可為臨床干預(yù)贏取時(shí)間。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪墙昱d起的一種綜合診斷方法,具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷的優(yōu)點(diǎn),最重要的是其客觀地反映了胎兒組織器官的代謝狀態(tài),不受主觀因素影響,診斷敏感度和特異度明顯更高,已是國(guó)際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的評(píng)價(jià)胎兒氧合及酸堿代謝狀況的最可靠指標(biāo)[4-5]。Apgar評(píng)分聯(lián)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治?不僅擁有上述所有優(yōu)點(diǎn),還能有效提升新生兒窒息評(píng)估的敏感度和特異度。為了進(jìn)一步驗(yàn)證Apgar評(píng)分聯(lián)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估新生兒窒息的臨床應(yīng)用價(jià)值,本研究以157例新生兒窒息患兒作為研究對(duì)象,探討了Apgar評(píng)分、血液酸堿度(pH值)(pondus hydrogenii,pH)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)、碳酸氫根(bicarbonate,HCO3-)、堿剩余(buffuer excess,BE)和二氧化碳結(jié)合力(carbondioxide combining power,CO2CP)對(duì)新生兒窒息的評(píng)估作用,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月至2023年3月收治的157例1min Apgar評(píng)分≤7分的新生兒作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦體健,足月生產(chǎn);②新生兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①頭盆不稱者;②染色體異常者;③嚴(yán)重先天畸形者;④新生兒合并影響體內(nèi)酸堿平衡的疾病者;⑤遺傳性代謝疾病者。另選同期160例1min Apgar評(píng)分≥8分的新生兒作為對(duì)照組。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 臍動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

于胎兒娩出即刻使用3把止血鉗夾住近胎兒端臍帶10cm、11cm和20cm處,斷臍后用2mL肝素化注射器抽取臍動(dòng)脈血0.5mL,以軟瓶塞密封針頭送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。在治療前進(jìn)行臟器損傷的評(píng)估。pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE及CO2CP檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼GEM3000血?dú)夥治鰞x[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2404182號(hào)]進(jìn)行檢測(cè),時(shí)間控制在30min以內(nèi)。

1.2.2 Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]

評(píng)價(jià)維度包括心率、膚色、刺激反應(yīng)、肌張力及呼吸等方面,每項(xiàng)0～2分,總分10分。①正常:8～10分;②輕度窒息:4～7分,表現(xiàn)為呼吸淺表而不規(guī)則或無(wú)呼吸,心跳規(guī)則,強(qiáng)而有力,心率80～120次/分;③重度窒息:0～3分,無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸,心跳不規(guī)則且微弱,心率<80次/分。據(jù)此將研究組分為輕度組(n=104)和重度組(n=53)。

1.2.3 新生兒臟器損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]

診斷方法包括臟器損傷的臨床癥狀、體征,血尿便常規(guī)檢查,血液生化檢查,血?dú)鈾z查,心腦肝腎功能檢查,確定臟器是否存在功能性和器質(zhì)性損傷。器質(zhì)性損傷須結(jié)合X線、B超、心電圖、腦電圖、MRI及CT等影像學(xué)檢查手段和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行判定,其中MRI及CT作為診斷缺氧缺血性腦病的診斷措施,于患兒出生后2～4d內(nèi)進(jìn)行檢查。據(jù)此將研究組分為損傷組(n=33)和非損傷組(n=124)。33例(21.02%)臟器損傷新生兒中,肺損傷25例,胃腸損傷12例,心肌損傷9例,腎損傷7例,腦損傷7例[包含缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)6例,顱內(nèi)出血1例],合并多臟器損傷5例。

1.2.4 新生兒臟器損傷預(yù)測(cè)的敏感度、特異度和符合度

以影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合檢查為準(zhǔn),計(jì)算Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)新生兒臟器損傷預(yù)測(cè)的敏感度、特異度及符合度。計(jì)算公式為:敏感度=真陽(yáng)性數(shù)÷(真陽(yáng)性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù))×100%;特異度=真陰性數(shù)÷(真陰性例數(shù)+假陰性數(shù))×100%;符合度=(真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù))÷金標(biāo)準(zhǔn)確診人數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組性別、體質(zhì)量、產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次和分娩方式相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),羊水分度相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組基線資料比較

2.2 窒息新生兒與正常新生兒的Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)差異

研究組Apgar評(píng)分、pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE顯著低于對(duì)照組,CO2CP顯著高于對(duì)照組,相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 輕度、重度窒息新生兒的Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)差異

輕度組Apgar評(píng)分、pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE顯著高于重度組,CO2CP顯著低于重度組,相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 輕度組與重度組Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 新生兒臟器損傷與Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的關(guān)系

損傷組Apgar評(píng)分、pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE顯著低于非損傷組,CO2CP顯著高于非損傷組,相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 損傷組與非損傷組Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5 Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)新生兒臟器損傷的預(yù)測(cè)效能

Apgar評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的特異度和符合度明顯低于臍動(dòng)脈血?dú)夥治?Apgar評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的敏感度、特異度和符合度明顯低于聯(lián)合評(píng)估,臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的敏感度、特異度和符合度明顯低于聯(lián)合評(píng)估,相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的敏感度、特異度和符合度 [n(%)]

3 討論

新生兒窒息本質(zhì)上是缺血缺氧及代謝性酸中毒引發(fā)的一系列心、肝、肺、腎及胃腸等器官的器質(zhì)性和功能性損傷[9]。母體中胎兒循環(huán)有其特殊性,只有體循環(huán),沒(méi)有肺循環(huán),正因如此,胎兒的血紅蛋白的氧親和力要高于母體,即便在胎兒PaO2較低的情況下也不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)體器官功能。只有在胎盤血液循環(huán)障礙和母體血供氧量減少時(shí),絨毛間隙氧飽和量和PaO2的下降才會(huì)引發(fā)缺血缺氧改變,影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、器官功能障礙或器質(zhì)性損傷[10]。據(jù)LaRosa等[11]報(bào)道,在發(fā)展中國(guó)家新生兒窒息后臟器損傷率約23%。本研究結(jié)果與該報(bào)道類似,新生兒臟器損傷率為21.02%(33/157),合并多臟器損傷率為3.18%(5/157),包括肺損傷25例,胃腸損傷12例,心肌損傷9例,腎損傷7例,腦損傷7例(HIE 6例,顱內(nèi)出血1例)。

3.1 Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息的研究進(jìn)展

Apgar評(píng)分雖然具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、及時(shí)性、敏感度高等優(yōu)點(diǎn),但受非定量評(píng)估中醫(yī)生自身主觀因素和極低胎齡、先天畸形(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng))、先天性神經(jīng)肌肉疾病、宮內(nèi)感染、產(chǎn)傷、胎兒先天性休克及圍產(chǎn)期過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物等客觀因素的影響,Apgar評(píng)分無(wú)法唯一的與新生兒窒息建立強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。Abubakar等[12]的研究表明,只有不足50%的低Apgar評(píng)分由缺氧所致,低Apgar評(píng)分只能反映新生兒抑制的表象狀態(tài),并不必然是新生兒窒息所導(dǎo)致。因此,Apgar評(píng)分對(duì)抑制的敏感度較高,但無(wú)法特異性的預(yù)測(cè)新生兒窒息。根據(jù)Xiang等[13]的數(shù)據(jù),1min Apgar評(píng)分<2分的新生兒死亡率高達(dá)15%,1min Apgar評(píng)分>8分的新生兒死亡率則只有0.13%。因此,臨床實(shí)踐中將Apgar評(píng)分作為初篩手段判斷是否需要干預(yù)治療是較為合理的。但介于單獨(dú)使用Apgar評(píng)分的誤診率較高,聯(lián)合其他評(píng)估手段是臨床實(shí)踐的必然選擇。

3.2 血?dú)夥治鲈\斷新生兒窒息的研究進(jìn)展

血?dú)夥治鍪嵌坑^察機(jī)體氧飽和度、PaO2下降和代謝性酸中毒最直觀、最簡(jiǎn)便的手段。正常情況下,宮內(nèi)缺血缺氧代償期的規(guī)律性宮縮會(huì)導(dǎo)致pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE下降,CO2CP升高,一旦胎兒娩出建立自主呼吸后,上述狀態(tài)便會(huì)立即得到改善。正因如此,臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹捎行Х从撤置淦诤统錾纯绦律鷥旱娜毖毖鯛顟B(tài)和代謝性酸中毒情況,pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE和CO2CP異常提示胎兒宮內(nèi)失代償性缺血缺氧或新生兒窒息。本研究分析結(jié)果顯示,與Apgar評(píng)分≥8分的新生兒相比,Apgar評(píng)分≤8分的新生兒pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE顯著更低(P<0.05),CO2CP顯著更高(P<0.05);與Apgar評(píng)分4～7分的新生兒相比,Apgar評(píng)分≤3分的新生兒pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE顯著更低(P<0.01),CO2CP顯著更高(P<0.01)。進(jìn)一步分析顯示,存在臟器損傷的新生兒Apgar評(píng)分、pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE顯著更低(P<0.001),CO2CP顯著更高(P<0.001)。

新生兒窒息的進(jìn)展順序?yàn)槿毖毖?、代謝性酸中毒、應(yīng)激性代償、失代償、臟器損傷。胎兒宮內(nèi)缺氧或分娩過(guò)程缺氧引起呼吸循環(huán)障礙,胎兒娩出后無(wú)法建立自主呼吸或規(guī)律呼吸,呼吸性酸堿失衡可導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒等病理生理改變,從而引發(fā)臟器血管擴(kuò)張、主動(dòng)脈高壓及心源性休克等,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致新生兒死亡[14]。pH值、PaCO2、HCO3-這3個(gè)臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)中,任何一個(gè)發(fā)生原發(fā)性改變均可導(dǎo)致其他3個(gè)指標(biāo)發(fā)生同向代償性改變和CO2CP反向代謝性改變,錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用使得單純性酸堿失衡向混合性酸堿失衡演進(jìn),無(wú)形中增加臨床診斷的難度。PaCO2>45mmHg合并HCO3-<21mmol/L提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,PaCO2<35mmHg合并HCO3->26mmol/L提示呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,pH值正常并PaCO2(正常范圍35～45mmHg)、HCO3-[正常范圍實(shí)際碳酸氫根(actual bicarbonate,AB):21～27mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(standard bicarbonate,SB):23～26mmol/L]異常(或升或降)提示混合性酸堿失衡。臍動(dòng)脈pH值與HIE和腦癱存在相關(guān)性。Irmak等[15]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn),以7.0為臨界值,pH值與新生兒死亡、HIE、心損傷及腦癱等臟器損傷呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。而Wood等[16]對(duì)1 071例新生兒窒息病例進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)pH值和BE的最佳切點(diǎn)值為7.0和-16mmol/L時(shí),新生兒發(fā)生多臟器損傷的特異度分別為87.6%和92.2%。Admasu等[17]的一項(xiàng)多中心研究也證實(shí),pH值<7.0時(shí),新生兒死亡、心室內(nèi)出血、HIE、腦白質(zhì)軟化和腦癱的發(fā)生率顯著增加。

3.3 臍動(dòng)脈血?dú)夥治雎?lián)合Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息的研究進(jìn)展

本研究分析結(jié)果顯示,單獨(dú)使用Apgar評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的敏感度、特異度和符合度分別為42.42%、14.52%和20.38%,明顯低于臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅?7.58%、35.48%和40.13%(P<0.05),二者單純?cè)u(píng)估的敏感度、特異度和符合度均明顯低于聯(lián)合評(píng)估的78.79%、55.65%和60.51%(P<0.05)。Apgar評(píng)分雖然評(píng)估新生兒窒息的敏感度較高,但對(duì)新生兒臟器損傷預(yù)測(cè)的敏感度卻不高,特異度更低,究其原因,主要與Apgar評(píng)分僅能從心率、呼吸、膚色、刺激反應(yīng)和肌張力定性評(píng)估新生兒抑制的表象狀態(tài)有關(guān)。臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)可有效反映胎兒氧飽和度和酸堿狀態(tài),指標(biāo)異常提示缺氧和酸堿失衡,指標(biāo)正常則可基本否定Apgar評(píng)分初篩的窒息診斷。文獻(xiàn)報(bào)道,臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的敏感度和特異度均在75.00%以上[18-19]。但本研究臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)新生兒臟器損傷的敏感度和特異度僅為57.58%和35.48%。究其原因,可能與納入病例有關(guān)。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m然彌補(bǔ)了Apgar評(píng)分的缺陷,但亦受母體吸煙飲酒習(xí)慣、產(chǎn)科并發(fā)癥、產(chǎn)婦情緒、分娩方式、產(chǎn)程長(zhǎng)短和助產(chǎn)操作等因素影響。盡管本研究排除了頭盆不稱者,避免了陰道操作或剖宮產(chǎn)取頭等反復(fù)刺激所造成的酸中毒,但也難以排除上述其他因素的影響。臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分聯(lián)合,則能將敏感度和特異度提升至78.79%和55.65%,說(shuō)明臍動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌驈浹a(bǔ)Apgar評(píng)分的缺陷,能夠提升窒息新生兒臟器損傷的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。實(shí)際上,pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE的變化與Apgar評(píng)分是同向的,只有CO2CP的變化與之反向。Raghuraman等[20]也提出,臍動(dòng)脈pH值、PaO2、BE與1min Apgar評(píng)分呈正相關(guān)。Mlodawska等[21]研究證實(shí),pH值≤7.0與急性新生兒缺氧密切相關(guān),臨床診斷應(yīng)以7.0作為胎兒缺氧的臨界值,同時(shí),可以用血?dú)庵笜?biāo)正常否定圍產(chǎn)期窒息的診斷。2016年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出臍動(dòng)脈血?dú)夥治雎?lián)合Apgar評(píng)分的診斷標(biāo)準(zhǔn):輕度窒息:1min或5min Apgar評(píng)分≤7分,臍動(dòng)脈pH值<7.2;重度窒息:1min Apgar評(píng)分≤3分或5min Apgar評(píng)分≤5分,臍動(dòng)脈pH值<7.0[22]。在Apgar評(píng)分初篩基礎(chǔ)上,臍動(dòng)脈血?dú)夥治雎?lián)合Apgar評(píng)分進(jìn)一步進(jìn)行窒息程度分級(jí),可使臨床干預(yù)更具針對(duì)性,為新生兒窒息治療贏得時(shí)間,有助于改善其預(yù)后。

綜上,臍動(dòng)脈血?dú)夥治雎?lián)合Apgar評(píng)分可有效提高評(píng)估窒息新生兒臟器損傷的敏感度、特異度和符合度,有利于降低新生兒窒息誤診率,可為后續(xù)臨床診療工作的開(kāi)展提供科學(xué)參考,并指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇方案的選擇,對(duì)降低新生兒窒息的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及死亡率有著重要的臨床意義。