青春期前糖尿病女童外陰陰道炎臨床特征及綜合干預療效觀察

舒 靜,柳 靜,潘宇琛,張 淼,楊 陽

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院中醫科,北京 100045)

近年來,兒童糖尿病發病率持續上升,已成為全球最大的醫療挑戰之一[1]。兒童1型糖尿病在世界范圍內呈現逐年上升趨勢[2],我國5歲以下兒童1型糖尿病發病率以5%～34%的速度逐年遞增[3]。兒童及青少年2型糖尿病患病率從1995—2000年間的4.1/10萬增加到2005—2010年間的10.0/10萬,在此期間,兒童2型糖尿病的發病率增加了4倍[4]。糖尿病患者易感性高于正常人群,可能的發病因素包括:高血糖相關免疫應答損傷,血管功能不全,神經病變,抗氧化障礙,白細胞粘附、趨化和吞噬異常及皮膚黏膜微生物定植增加。國外一項研究表明[5],30例糖尿病兒童中,26例反復出現婦科問題,此外,18例糖耐量受損兒童中有7例出現外陰炎癥、外陰瘙癢等表現。這些研究強調了糖尿病兒童和青少年婦科檢查的重要性。目前我國糖尿病患者外陰陰道炎的研究多集中在育齡期及老年婦女人群,兒童研究匱乏,尤其是青春期前女童缺乏較大樣本的臨床資料及研究。本文旨在探究青春期前糖尿病女童外陰陰道炎的臨床特征,及綜合干預措施應用的效果,為優化診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京兒童醫院2016年1月至2022年9月在小兒婦科門診就診及應邀會診的住院糖尿病女童38例。年齡1.7～9歲,平均年齡6.6歲,均為乳房Tanner1期尚未發育的青春期前女童。所有該項目女童的監護人,均知情同意,自愿參加本研究。

1.2 研究方法

收集患兒病歷資料,其中人口學資料包括姓名、年齡、體重等;臨床資料包括糖尿病發病年齡、臨床分型、疾病合并癥、外陰陰道炎臨床表現等;實驗室檢查包括血糖、血常規、尿常規、陰道分泌物病原學等。總結患兒治療方法、療效、復發情況等。

1.3 疾病診斷標準

參考楊冬梓主編《小兒與青春期婦科學》制定[6]。女童外陰陰道炎臨床癥狀:外陰陰道出現異常分泌物,伴外陰瘙癢、疼痛和不適,可出現尿頻及排尿困難。婦科查體:陰唇潮紅或紅腫,前庭黏膜或陰道黏膜充血,陰道有異常分泌物,肛診無陰道異物。

細菌性外陰陰道炎:具備女童外陰陰道炎癥狀和體征,同時陰道分泌物細菌培養有陽性致病菌,如化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。

真菌性外陰陰道炎:具備女童外陰陰道炎癥狀和體征,同時陰道分泌物進行涂片,革蘭染色法鏡檢發現真菌菌絲或者陰道分泌物培養結果為白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等其中任何一種。

1.4 統計學方法

本研究采用統計學軟件SPSS 22.0對數據進行分析處理,對計數資料采用例數n表示,組間比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

2.1.1 發病時間

38例糖尿病合并外陰陰道炎女童中,糖尿病病程5天～1年6月,中位數24.6天。外陰陰道炎病程2天～26天,中位數5.3天,其中2～7天者26例(68.42%),8～14天者9例(23.68%),超過14天者3例(7.89%)。36例(94.74%)患兒外陰陰道炎發生于糖尿病病程中,2例(5.26%)患兒以真菌性外陰陰道炎為首發癥狀,尿常規提示尿糖3+,酮體1+～3+,轉診至內分泌門診確診糖尿病。首診外陰陰道炎時,38例患兒的血糖水平高于正常范圍,30例患兒合并糖尿病酮癥。

2.1.2 臨床診斷及癥狀

38例糖尿病女童中1型糖尿病31例(繼發于自身免疫性多腺體病2例);2型糖尿病6例(繼發于prader-willi綜合征2例,代謝綜合征1例,合并單純肥胖3例);新生兒糖尿病1例。其中,真菌性外陰陰道炎27例(71.05%),細菌性外陰陰道炎6例(15.79%),非特異性外陰陰道炎(病原學陰性)5例(13.16%)。5例(13.2%)患兒合并尿常規異常,鏡檢可見少許紅、白細胞,但中段尿培養未見細菌生長。

2.1.2.1 不同類型糖尿病患者出現真菌性外陰陰道炎比例

31例1 型糖尿病患兒中有23例(74.2%)確診真菌性外陰陰道炎;而6例2型糖尿病患兒中3例(50%)確診真菌性外陰陰道炎。在本組資料中,前者發生真菌感染的比例更高,但無統計學意義,見表1。

表1 不同類型糖尿病患者真菌性外陰陰道炎分布 (n)

2.1.2.2 糖尿病酮癥患者與非酮癥患者出現真菌性外陰陰道炎比例

30例糖尿病酮癥患兒中有22例(73.3%)確診真菌性外陰陰道炎;而8例未發生酮癥患兒中5例(62.5%)確診真菌性外陰陰道炎。兩組發生真菌感染的比例相當,無統計學意義,如表2所示。

表2 糖尿病患者酮癥與非酮癥組真菌性外陰陰道炎分布 (n)

2.1.2.3 真菌感染患者與非真菌感染患者出現陰道黃色分泌物比例

27例真菌感染患兒中有2例(7.4%)發現陰道黃色分泌物;11例非真菌感染患兒中10例(90.9%)出現陰道黃色分泌物。非真菌感染組出現陰道黃色分泌物比例明顯高于真菌感染組,差異具有顯著統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 不同病原體所致陰道黃色分泌物分布 (n)

2.1.2.4 真菌感染患者與非真菌感染患者出現外陰瘙癢癥狀比例

27例真菌感染患兒中有22例(81.5%)出現外陰瘙癢癥狀;11例無真菌感染患兒中7例(63.6%)出現外陰瘙癢。兩組無統計學差異,見表4。

表4 不同病原體外陰陰道炎瘙癢癥狀分布 (n)

2.1.3 婦科查體主要體征

38例患兒均為幼女型外陰,無陰毛,Tanner分期為P1期,前庭黏膜明顯充血。35例(92.1%)患兒大陰唇皮膚潮紅,27例(71.1%)患兒大小陰唇間可見黃白色皮脂腺分泌物堆積,10例(26.3%)患兒大陰唇皮膚散在充血性點片狀皮疹,9例(23.7%)患兒陰蒂頭上方及大陰唇皮膚可見皸裂及抓痕。雙手戴清潔手套擠壓陰道或無菌棉簽探查陰道時,13例(34.2%)患兒陰道內可見稀薄白色水樣分泌物或者白色豆渣樣分泌物,12例(31.6%)患兒陰道內可見黃色膿性或稀薄分泌物。10例(26.3%)患兒外陰有明顯異味。

2.2 病原學檢查

所有患兒均完善病原學檢測。27例真菌感染組中:外陰陰道分泌物涂片見真菌孢子及假菌絲15例;陰道分泌物真菌培養陽性12例(白色念珠菌9例,白色念珠菌+金黃色葡萄球菌2例,光滑念珠菌1例)。11例非真菌感染組中:陰道分泌物細菌培養陽性6例(金黃色葡萄球菌1例,金黃色葡萄球菌+無乳鏈球菌1例,流感嗜血桿菌2例,副流感嗜血桿菌+無乳鏈球菌1例,化膿性鏈球菌1例);陰道分泌物細菌培養陰性5例。

2.3 治療與隨訪

首次婦科診療時,對所有患兒進行衛生宣教,指導外陰護理。

27例真菌性外陰陰道炎患兒均給予中藥制劑外用加全身或局部抗真菌治療。具體使用方法如下:潔童陰洗液(北京兒童醫院院內制劑,組方成分:苦參、黃柏、蒲公英、白鮮皮、夏枯草、紫草、百部、蛇床子,生藥濃度0.58g/mL)稀釋后坐浴10～15分鐘,每天2次;康復新液濕敷外陰10分鐘,每天2次;制霉菌素片(50萬單位/片),每次1片研碎加入5mL生理鹽水,制成混懸液,患兒仰臥位滴入陰道內,直至灌滿陰道,剩余藥液涂抹外陰皮膚,每天2次;口服氟康唑膠囊3～5mg/kg,最大劑量不超過150mg/次,每天1次,連用2d。每位患兒治療方案中均包含一種中藥制劑及一種抗真菌藥物,臨床使用時根據患兒特點進行選擇。一般情況下,首選潔童陰洗液加制霉菌素片組合,若患兒有外陰破潰,中藥制劑選用康復新液濕敷;若患兒陰道口偏小,不方便局部上藥,抗真菌方案選用口服氟康唑膠囊。本組病例實際用藥方案如表5所示。治療療程1周,復診時,27例患兒均未見外陰異常分泌物,無外陰瘙癢、疼痛癥狀,5例患兒大陰唇皮膚仍略潮紅。所有患兒復查外陰分泌物真菌涂片轉陰。

表5 27例真菌性外陰陰道炎患者具體用藥方案 (n)

11例非真菌感染患兒中,6例細菌性外陰陰道炎,除了上述中藥制劑局部用藥外,再按照致病菌藥敏試驗選擇合理抗生素。4例給予左氧氟沙星滴眼液,滴入陰道,4滴/次,每天2次;2例口服頭孢克肟顆粒,3～6mg/kg/d,分2次口服。療程1周,6例痊愈。5例非特異性外陰陰道炎患兒,單純給予中藥制劑局部外用,1周后復診,3例痊愈,2例明顯好轉。

患兒停藥2～3周隨訪,1例患兒發生非特異性外陰陰道炎;尿檢異常者,復測尿常規未見鏡下紅、白細胞。全部患兒均未發生藥物不良反應。

3 討論

隨著我國兒童糖尿病患者數量逐年增加,相關并發癥也引發關注。目前有關糖尿病女童外陰陰道炎的臨床特點及防治措施等研究較少,尤其是青春期前女童。女童外陰陰道炎是一種外陰、陰道組織炎癥,可由多種原因引起,是青春期前女性最常見的婦科疾病[7],約占兒童婦科門診50%左右[6,8]。白色假絲酵母菌(即白色念珠菌)可在口腔、腸道、陰道黏膜定植,屬于條件致病菌,血糖控制不良的糖尿病女性較血糖正常女性更易發生外陰陰道假絲酵母菌病[9-10]。

3.1 青春期前糖尿病女童外陰陰道炎臨床特征

健康青春期前女童,外陰陰道炎常見病原為化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等,真菌可見于較大年齡女童[(11±1.23)歲][11]。本研究女童外陰陰道炎以真菌感染為主,病原學特點顯著區別于無糖尿病女童,本研究結果也與李娜等[12]的臨床觀察相符。女童外陰陰道炎臨床表現為外陰瘙癢,有時疼痛、灼熱、伴有異味,外陰出現異常分泌物,若分泌物及病原體影響到泌尿系,可導致排尿障礙、尿痛、尿急、尿頻等癥狀,部分患兒尿檢異常。真菌感染所致的外陰陰道炎,典型的分泌物呈白色凝乳狀或豆渣狀,而細菌感染典型表現為黃色分泌物,甚至膿性分泌物。黃白色污濁水樣、稀薄漿液性分泌物,在兩種陰道炎中均可見到。本研究發現部分真菌感染患兒并不出現典型真菌性陰道炎分泌物。白色念珠菌會產生一種葡萄糖誘導的表面蛋白,可促進對陰道上皮細胞的粘附,而且這種蛋白的增加會損害宿主中性粒細胞的識別功能,吞噬、粘附、趨化和細胞內殺傷功能受損,增加了對真菌性外陰陰道炎的敏感性[13-14]。

3.2 綜合干預措施在女童陰道炎治療中的效果

積極控制血糖水平,并進一步針對不同外陰陰道炎實施相應的診療方案,綜合干預的治療途徑有助于控制血糖水平及改善外陰陰道炎癥狀。中醫藥治療外陰陰道炎是通過多途徑多靶點起效,潔童陰洗液具有清利濕熱、殺蟲止癢功效,本研究團隊既往“潔童陰洗液治療幼女外陰陰道炎的臨床與實驗研究”中證實潔童陰洗液臨床總有效率為98%,治愈率93%;動物實驗研究表明該制劑具有抗炎、抑菌、止癢、鎮痛、調節免疫功能的作用,且對粘膜無刺激[15],藥物可直接作用于病灶局部,療效可靠,無不良反應。中成藥康復新液臨床可用于治療外陰陰道炎,尤其是真菌性陰道炎[16-17],且能修復受損的皮膚黏膜,促進疾病恢復。依據病原學結果,聯合使用抗真菌藥物或敏感抗生素。研究顯示不良生活衛生習慣是引發青春期前女童外陰陰道炎的重要因素[18],因此,衛生宣教有助于防治疾病,包括少穿緊身衣褲,保持會陰局部干爽透氣;大便后從前往后擦拭,避免局部殘留糞渣;糾正不良排尿習慣,防止尿液浸濕內衣,造成局部潮濕悶熱;洗浴時不用香皂、沐浴露等刺激外陰。

綜上,青春期前糖尿病真菌感染更為多見。外陰瘙癢則是最常見癥狀,對于真菌、細菌鑒別意義不大。少數患兒以真菌性外陰陰道炎起病,作為糖尿病首發癥狀,婦科門診發現青春期前女童存在真菌感染時,應進一步檢測血糖、尿糖,以免漏診兒童糖尿病。青春期前糖尿病女童外陰陰道炎的治療強調綜合干預措施。控制患兒血糖水平及良好的衛生習慣是治療外陰陰道炎的前提,采用中西藥結合的治療方案療效好,復發率低。