個(gè)體化維生素D補(bǔ)充治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的臨床應(yīng)用

杜 浩,方志宇,涂世成,孫鵬龍

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽(yáng) 471003)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種常見(jiàn)的骨代謝性疾病,能夠引起患者骨質(zhì)量下降,導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、引起骨脆性增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)增高,多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女和老年男性[1]。臨床上,OP患者一般采取補(bǔ)鈣療法,而單純補(bǔ)鈣的方式在臨床中療效并不理想。研究人員發(fā)現(xiàn),維生素D能夠促進(jìn)骨的吸收,增加骨的礦化度。《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松診療指南》[2]建議成年人每天攝入800～1 000單位(IU)維生素D。多篇國(guó)內(nèi)指南、專家共識(shí)[3-5]未明確指出OP患者維生素D補(bǔ)充的最佳劑量,提出可根據(jù)患者血清維生素D水平進(jìn)行補(bǔ)充。目前,絕經(jīng)后OP患者維生素D補(bǔ)充對(duì)骨代謝影響的數(shù)據(jù)有限,最佳補(bǔ)充劑量尚未明確。本文旨在探索絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清維生素D水平以及維生素D補(bǔ)充的臨床價(jià)值及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年6月至2023年6月于我院初次診斷為OP并開(kāi)始接受地舒服單抗治療的86例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)維生素D補(bǔ)充方式將其分為觀察組(41例)和對(duì)照組(45例)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)出版的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)》[4]OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。根據(jù)骨密度(BMD)結(jié)果診斷OP:腰椎T評(píng)分≤-2.5和/或股骨頸T評(píng)分≤-2.5;②合并骨折(骨折類型包括:股骨頸骨折、胸腰椎骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折),治療后不影響出院后日常活動(dòng);③絕經(jīng)后婦女;④患者近親屬均了解本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①正在使用除地舒單抗以外的OP患者;②患代謝性疾病(肝功能異常、甲狀腺和甲狀旁腺疾病);③吸煙者;④基本情況較差,影響日常活動(dòng)或無(wú)生活自理能力者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組給予地舒單抗60mg/半年,碳酸鈣D3片(含碳酸鈣600mg,維生素D 125 IU)一片/天,維生素滴劑800IU/天,治療一年。觀察組給予地舒單抗60mg/半年,碳酸鈣D3片(含碳酸鈣600mg,維生素D 125 IU)/天,維生素D滴劑補(bǔ)充根據(jù)血清維生素D濃度決定,目標(biāo)濃度30ng/mL,補(bǔ)充劑量(IU)=(30-患者血清維生素D濃度ng/mL)×100IU,治療一年。觀察組在治療期間隨骨折術(shù)后復(fù)查(術(shù)后第1/2/3/6/12月)同期復(fù)查血清25(OH)D濃度,確保血清25(OH)D濃度在安全范圍(<50ng/mL)[6]。兩組患者在服藥期間,均適量戶外活動(dòng),進(jìn)行規(guī)范飲食,保證營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腰椎及股骨頸BMD

使用雙能X線吸收測(cè)定法評(píng)估腰椎和股骨頸的BMD[7]。根據(jù)病情每年評(píng)估一次BMD。使用相同的儀器重復(fù)測(cè)量每例患者的BMD。收集診斷OP時(shí)和治療1年后的BMD結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3.2 血清25(OH)D水平

取患者空腹血清標(biāo)本5mL,低溫離心后使用質(zhì)譜法測(cè)定血清25(OH)D水平。比較治療前后以及兩組間血清25(OH)D水平變化。

1.3.3 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

取患者空腹血清標(biāo)本5mL,低溫離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法,檢測(cè)兩組患者的血清β-1型膠原羧基端肽(carboxy-terminal cross-linked telopeptide of β-type-1 collagen,β-CTX)和1型原膠原氨基端前肽(procollagen type 1 N-terminal prope-ptide ,P1NP)水平。比較治療前后以及兩組間骨代謝指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

治療前兩組患者在年齡、身高、體重、血清25(OH)D濃度、BMI和腰椎股骨頸的骨密度方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者治療前臨床基線資料比較Table 1 Comparison of patient’s clinical baseline data before treatment

2.2 兩組患者治療前后骨密度比較

兩組患者治療后骨密度情況均有明顯改善,治療后觀察組患者腰椎、股骨頸BMD值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.560、2.275,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨密度情況對(duì)比

2.3 兩組患者治療前后骨代謝標(biāo)志物比較

兩組患者治療后骨代謝情況均有明顯改善,治療后觀察組患者P1NP、β-CTX、低于對(duì)照組,25(OH)D值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.052、2.608,9.167,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者骨代謝情況對(duì)比

3 討論

近年來(lái),隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)進(jìn)程逐漸加快,OP的患病率呈現(xiàn)逐年升高態(tài)勢(shì),第七次全國(guó)人口普查顯示:我國(guó)65歲以上人口超過(guò)1.9億,已約占我國(guó)總?cè)丝诨鶖?shù)的13.5%,且該人群的疏松癥患病率為32.0%,其中女性為51.6%,男性為10.7%[8-9]。在人口相對(duì)老齡化的城市社會(huì)中,OP骨折是導(dǎo)致住院、殘疾、長(zhǎng)期醫(yī)療和死亡的主要原因[10]。

3.1 絕經(jīng)后女性骨密度不斷下降

骨質(zhì)疏松癥在絕經(jīng)后的女性中則尤為常見(jiàn)。絕經(jīng)是女性骨密度下降的關(guān)鍵因素,原因在于女性體內(nèi)激素環(huán)境的巨大變化,尤其是雌激素的顯著減少。這種變化既影響了鈣的吸收,又促使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),同時(shí)骨吸收性細(xì)胞因子的數(shù)量也相應(yīng)增加,多方面因素共同作用,導(dǎo)致了女性骨質(zhì)量和骨量的下降,增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)[11]。另外,絕經(jīng)后婦女雌激素的減少也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致成骨細(xì)胞的骨保護(hù)素表達(dá)降低[12],進(jìn)一步影響了骨密度的含量,加重了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。所以,絕經(jīng)的時(shí)間與骨質(zhì)疏松的發(fā)生率呈正比,絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng),骨質(zhì)疏松的發(fā)生率就越高。

3.2 個(gè)體化維生素D補(bǔ)充可改善骨密度情況

本研究發(fā)現(xiàn),接受地舒單抗治療的OP患者中,與固定劑量維生素D補(bǔ)充相比,個(gè)體維生素D補(bǔ)充治療與腰椎和股骨頸骨密度的增加顯著相關(guān)。個(gè)體化補(bǔ)充維生素D可能更有利于改善OP患者的BMD。可能是由于高于生理劑量的維生素D對(duì)多種類型細(xì)胞具有強(qiáng)效的生長(zhǎng)抑制和促分化作用,而這個(gè)過(guò)程不是一個(gè)單一的基因或單一的途徑介導(dǎo)的,而是涉及多個(gè)途徑,其中包括表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、前列腺素等信號(hào)通路[13],本研究中觀察組較高的血清25(OH)D水平,可能增強(qiáng)地舒單抗對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用,在調(diào)節(jié)血鈣平衡的同時(shí)參與成骨細(xì)胞的調(diào)節(jié),能使患者在抗OP治療中得到更多獲益。

3.3 個(gè)體化維生素D補(bǔ)充可有效改善骨代謝

骨代謝標(biāo)志物顯示機(jī)體骨轉(zhuǎn)換率與骨強(qiáng)度以及骨脆性的關(guān)聯(lián),也可以了解用藥對(duì)骨轉(zhuǎn)換率的影響[14]。P1NP 是1型前肽原氨基末端被剪切后的片段,作為骨形成的指標(biāo),反映膠原合成率。CTX則為骨吸收的重要指標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組P1NP、β-CTX下降均較對(duì)照組更顯著。這提示了觀察組患者骨代謝情況改善更顯著,更利于骨細(xì)胞的修復(fù)和骨量的增加,同時(shí)抑制了破骨細(xì)胞的活性,避免了骨流失。充分表明個(gè)體化補(bǔ)充維生素D聯(lián)合地舒單抗能進(jìn)一步改善患者治療后骨代謝情況,改善患者預(yù)后。其原因可能為地舒單抗注射液聯(lián)合維生素D配伍碳酸鈣可發(fā)揮協(xié)同增效作用,且更高血清濃度的維生素D能夠更好的發(fā)揮這種協(xié)同作用,促使患者在治療過(guò)程中取得更好的療效。

人口老齡化步伐加快是全球性現(xiàn)象,促使人們認(rèn)識(shí)到OP已然成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,因此有必要采取干預(yù)措施,減少OP帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān),提高患者生活質(zhì)量。綜上所述,接受地舒單抗治療的絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松患者,采用個(gè)體化增補(bǔ)維生素D所獲得收益更多,能有效改善骨密度以及骨代謝狀況,值得臨床推廣。