根管外科手術(shù)保留患牙的臨床應(yīng)用

陳虹 張振朋

[關(guān)鍵詞] 根管外科；慢性根尖周炎；iRoot BP Plus

[中圖分類號] R781.33 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）01-0144-03

根管外科手術(shù)（root canal surgery）是以清除或控制根管系統(tǒng)和根尖周病變組織、病原體，促進恢復(fù)根尖周組織健康為目的的一系列手術(shù)的總稱[1]。根管治療能夠有效控制感染、促進根尖周病變愈合，同時有利于預(yù)防根尖周病變發(fā)生，是目前治療牙髓病和根尖周病最常用的方案[2]。在臨床工作中，有一部分患牙經(jīng)根管治療后，根尖周病變?nèi)詿o法治愈，或在根管治療過程中根管壁側(cè)穿、器械分離或根管充填牙膠尖超出根尖孔、根管內(nèi)存在樁核而又無法進行根管再治療時，輔以根管外科手術(shù)治療，可以取得一定療效。本研究收集2017年1月-2019年8月于我院行根管外科手術(shù)治療的24例患者臨床資料，旨在探究根管外科手術(shù)保留患牙的效果，現(xiàn)報道如下。

1.1 一般資料 收集2017年1月-2019年8月于北京四季青醫(yī)院行根管外科手術(shù)治療的24例患者臨床資料。其中男10例，女14例；年齡28～45歲，平均年齡32.25歲；手術(shù)類型：根尖刮治術(shù)7例，根尖切除術(shù)3例，根管倒充填術(shù)10例，根管壁側(cè)穿修補術(shù)4例；疾病類型：器械分離或根管充填牙膠尖超出根尖孔7例，根管壁側(cè)穿4例，牙根縱裂3例，樁核冠修復(fù)術(shù)后慢性根尖炎10例；牙齒類型：上前牙10例，上前磨牙7例，上第一磨牙5例，下前牙1例，下前磨牙1例。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)攝根尖X線片，給予患者牙周基礎(chǔ)治療。局麻下在患牙齦溝內(nèi)水平切開加1個垂直松弛切口形成三角形瓣，用骨膜分離器翻開黏骨膜瓣，對于未被病變組織穿通的皮質(zhì)骨板，需先去骨開窗，暴露根尖病變區(qū)，用大小刮匙徹底刮除根尖肉芽組織、超出根尖外的根充糊劑、牙膠尖等。針對根尖切除術(shù)的患牙（經(jīng)X線片檢查或根尖探查后牙根無折裂，牙體無松動者），需用裂鉆去除2～3 mm根尖組織，修整根尖斷面與牙體長軸小于10°。針對根管倒充填的患牙（經(jīng)X線片檢查或根尖探查后牙根無折裂，牙體無松動者），小球鉆倒預(yù)備根管3 mm，生理鹽水徹底沖洗，徹底止血并干燥術(shù)區(qū)，骨腔內(nèi)放置無菌棉球，用蓋髓器將iRoot BP Plus嚴(yán)密充填于倒預(yù)備根管內(nèi)，清理骨腔，黏骨膜瓣復(fù)位并縫合，生理鹽水紗布輕壓術(shù)區(qū)10～15 min，術(shù)后5～7 d拆線，囑患者術(shù)后3、6、12、24個月定期門診復(fù)查。針對牙根縱裂患牙（牙根縱裂處于早期，無斷片移位等，牙槽骨吸收不超過根中1/3，無深牙周袋，且牙體無松動），使用裂鉆去除2～3 mm根尖組織，磨除縱裂紋，使其寬約1 mm，深及根管內(nèi)，去除根管內(nèi)充填材料，iRoot BP Plus充填并封閉預(yù)備后的根管腔。針對根管壁側(cè)穿的患牙（已行完善根管治療，根尖區(qū)無低密度影像，穿孔部位位于根管中上段，穿孔直徑小于2 mm，牙體無明顯松動者），頜面開髓，精準(zhǔn)定位根管側(cè)穿部位，1-2#p鉆預(yù)備至穿孔根方約2 mm，選擇合適垂直加壓器達預(yù)備根管長度，iRoot BP Plus垂直加壓充填預(yù)備根管全長，側(cè)穿根管對應(yīng)牙齦切開，翻瓣，徹底清理炎性肉芽組織，去除充填多余iRoot BP Plus，修形，瓣復(fù)位，縫合，術(shù)后5～7 d拆線，囑患者術(shù)后3、6、12、24個月定期門診復(fù)查。

24例根管外科手術(shù)患者術(shù)后均隨訪觀察2年，其中20例患者修復(fù)成功，患牙無臨床癥狀和體征，X線片示骨缺損開始修復(fù)和牙周膜形成；1例牙根縱裂患者好轉(zhuǎn)，患牙無臨床癥狀，X線片的骨缺損較治療前無明顯變化；3例患者修復(fù)失敗，患牙出現(xiàn)咬合痛、牙松動、竇道，X線片示骨缺損范圍擴大，其中2例修復(fù)失敗者均為牙根縱裂患者。患者影像資料見圖1～圖3。

根尖刮治術(shù)是用刮治器去除根尖區(qū)域的所有病變組織、異物、牙根殘片，需要根管系統(tǒng)封閉嚴(yán)密，才能達到良好的效果，適合超填病例；而對于超充病例由于根管系統(tǒng)未嚴(yán)密封閉，根管內(nèi)感染物與根尖周組織相通，預(yù)后較差[3，4]。根管治療后牙體脫水，會整體變脆，根管治療的每一步，根管的過度預(yù)備，根充壓力過大，都會降低牙根的抗折能力，導(dǎo)致牙根即刻或受力時出現(xiàn)折裂[5]。

本研究中3例牙根縱裂手術(shù)患者，失敗2例，好轉(zhuǎn)1例，說明牙根縱裂重在預(yù)防，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。3例患者均在根管治療后進行了樁核冠修復(fù)，F(xiàn)alakalo？lu S等[6]采用有限元分析對不銹鋼、玻璃纖維和生物牙本質(zhì)樁進行了比較，發(fā)現(xiàn)生物牙本質(zhì)樁與牙齒的物理相容性和生物相容性較好，在根管治療過程中可以防止應(yīng)力的積累，從而避免了牙折發(fā)生，是目前使用的樁類型中的一個很好的替代選擇。岳林等[7]對第一恒磨牙根尖區(qū)根管自然錐度的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎全部根管根尖3 mm區(qū)的錐度形態(tài)都表現(xiàn)為瓶頸型即距根尖1～2 mm區(qū)段的錐度最大，在距根尖孔1 mm處形成了根管的最縮窄頸環(huán)，根尖區(qū)根管錐度變異較大，可能影響根管的清創(chuàng)質(zhì)量。且根尖1/3處還有大量的根尖分歧和根管側(cè)支，這也給根管治療造成了一定難度，影響根管治療預(yù)后。根尖切除倒充填術(shù)切除的根尖長度約為3 mm，能夠快速、有效地消除單純的根管治療術(shù)難以消除的病灶，且能夠縮短療程，有效彌補單純根管治療術(shù)的不足[8]。對于一些經(jīng)久不愈的慢性根尖周炎及樁核冠修復(fù)后無法進行根管再治療的病例，選用根尖切除倒充填術(shù)，可以取得良好效果[9]。

根管壁穿孔多是因根管治療過程中根管預(yù)備不當(dāng)引起。上頜磨牙近中頰根的遠(yuǎn)中壁、下頜磨牙近中根的遠(yuǎn)中根管壁、上頜第一前磨牙以及下頜切牙近遠(yuǎn)中根牙根表面存在凹陷的根管壁、下頜第二磨牙的C型根管凹陷壁，這些部位根管壁較薄，即為根管壁的薄弱區(qū)，根管預(yù)備不當(dāng)時容易在這些部位導(dǎo)致帶狀穿孔[1]。嚴(yán)密封閉穿孔，需要用具有生物活性的材料進行穿孔封閉修補，目前臨床上最常用的穿孔修補材料為iRoot BP和MTA。iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、過硫酸鈣等，已有研究[10]報道其良好的抗菌性、生物相容性、封閉性、誘導(dǎo)骨形成特性以及良好的粘接性，是一種已經(jīng)商品化的生物陶瓷材料，具有無需調(diào)制、形狀均一、即取即用等特點，在使用中操作難度低，同時也減少了材料調(diào)拌過程中的污染及浪費，在根尖手術(shù)中的應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢[11，12]。同時，iRoot BP Plus無化學(xué)分解、無體積吸收，不會對人體根尖周組織產(chǎn)生刺激，不會溶解在組織中，除了糞腸球菌外可對念珠菌具有抗菌性，還具有良好的生物相容性和封閉性，表面生物活性和流動性也較好，在一定程度上牙槽骨的重新修復(fù)可促進，臨床療效確切[13]。與MTA相比，iRoot BP Plus有更好的臨床操作性，同時可避免牙體變色[14]。邱真等[15]通過大鼠皮下和脛骨內(nèi)埋植實驗顯示，iRoot BP組和MTA組均可在材料邊緣區(qū)形成成熟的骨小梁，但iRoot BP組顯示骨小梁可沿孔隙向材料內(nèi)部生長，材料表面有新骨覆蓋，而MTA組材料內(nèi)部未見新生骨形成，同時還發(fā)現(xiàn)iRoot BP可上調(diào)MG63細(xì)胞礦化基因的mRNA表達，提示iRoot BP在誘導(dǎo)細(xì)胞的礦化反應(yīng)的同時有著較為良好的組織相容性和骨誘導(dǎo)性。

綜上所述，根管外科手術(shù)治療根尖周病的效果良好，能夠控制根尖周感染，有效保留患牙。

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收稿日期：2023-11-22 編輯：扶田