城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展情況調(diào)查研究

李婭玲，顧燕峰，鄭艷玲，蔡學(xué)民，王偉，余海燕，杜兆輝

1.200126 上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

2.200126 上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科

3.430081 湖北省武漢市，武昌區(qū)首義路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

4.266101 山東省青島市，嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

5.610014 四川省成都市，青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見（國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào)）》［1］，我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到政府部門的大力支持，構(gòu)建起一整套以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理且協(xié)作密切的城市衛(wèi)生服務(wù)體系。為深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，政府部門先后在全科醫(yī)生制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償、分級(jí)診療制度、全科醫(yī)生培養(yǎng)、財(cái)政支出責(zé)任劃分等方面出臺(tái)相關(guān)文件，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在制度制訂、人才培養(yǎng)、經(jīng)費(fèi)支持、藥物研究等方面的發(fā)展與改革提供保障。但既往相關(guān)研究缺乏對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展情況、所取得的成效及所存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)研。本研究旨在了解我國(guó)新時(shí)期城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展情況，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高質(zhì)量建設(shè)提供指導(dǎo)建議及評(píng)價(jià)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年10月，課題組采用方便抽樣法選取東、中、西部13個(gè)省份的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)中心主任聯(lián)合工作委員會(huì)、社會(huì)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作委員會(huì)的委員單位為優(yōu)先選擇單位，共抽選出50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。被選取機(jī)構(gòu)按經(jīng)濟(jì)類型可分為：公立機(jī)構(gòu)40家，民營(yíng)機(jī)構(gòu)10家；按地域劃分可分為；東部地區(qū)4個(gè)省/直轄市（北京市、上海市、山東省、廣東省），中部地區(qū)4個(gè)省（黑龍江省、安徽省、河南省、湖北省），西部地區(qū)5個(gè)省/自治區(qū)（四川省、廣西壯族自治區(qū)、青海省、甘肅省、寧夏回族自治區(qū)）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)：課題組通過查閱期刊發(fā)文、政府文件、書籍等文獻(xiàn)，整理出城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展、考核的關(guān)鍵核心指標(biāo)，初步制定調(diào)查問卷，采用意見征詢的方式邀請(qǐng) 10名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者對(duì)相關(guān)指標(biāo)提出適用性建議，根據(jù)專家建議修訂問卷。調(diào)查問卷分基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和評(píng)估內(nèi)容兩部分：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包括轄區(qū)面積、轄區(qū)常住人口數(shù)、職工人數(shù)、門診人次數(shù)；評(píng)估內(nèi)容包含4項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)（機(jī)構(gòu)設(shè)置、服務(wù)功能、服務(wù)方式、服務(wù)支持）、13項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)（建筑面積、床位設(shè)置、功能設(shè)置；門診服務(wù)、住院服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)；資源整合、數(shù)字化；人員配比、人員要求、教學(xué)任務(wù)、科研任務(wù)）、33項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。選取2006年（如果建院時(shí)間在2006年之后，則選擇建院首年數(shù)據(jù)）的數(shù)據(jù)和2021年的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，考慮新型冠狀病毒感染的影響，本研究也納入2019年的數(shù)據(jù)作為參考。調(diào)查問卷總分103分（包含附加分3分，分別為2分的“醫(yī)技輔助服務(wù)”和1分的“開展遠(yuǎn)程診療服務(wù)”），計(jì)算相對(duì)得分率。相對(duì)得分率=該項(xiàng)目得分中位數(shù)/該項(xiàng)目總分，其能夠體現(xiàn)該指標(biāo)實(shí)際結(jié)果與評(píng)價(jià)指標(biāo)的差距，相對(duì)得分率越高，說明該指標(biāo)完成越好，與評(píng)價(jià)指標(biāo)越接近。

1.2.2 調(diào)查方法：每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦1名人員作為問卷調(diào)查員，共計(jì)50名。于2022年11月采用線上會(huì)議方式統(tǒng)一組織培訓(xùn)調(diào)查員，會(huì)議結(jié)束后建立微信群，發(fā)布問卷的Excel表格。調(diào)查員調(diào)查所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)人員，收集問卷所需相關(guān)數(shù)據(jù)后通過“問卷星”填報(bào)問卷。問卷填報(bào)在2022年12月中旬全部完成，回收50份有效問卷，有效回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2021軟件整理數(shù)據(jù)，SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以［M（Q1，Q3）］表示，多組間比較采用Friedman檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

在研究的50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建院時(shí)間在2006年之前的有24家（48.00%），在2006年之后的有26家（52.00%）。2021年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)“常住人口”“ 職工總數(shù)”“衛(wèi)技人員數(shù)”“門診人次數(shù)”均較2006年有所增長(zhǎng)，但“門診人次數(shù)”較2019年下降了35.01%；上述四項(xiàng)不同年份數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)數(shù)據(jù)［M（Q1，Q3）］Table 1 Basic data of community health service centers

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果

2.2.1 Ⅰ級(jí)指標(biāo)得分 “機(jī)構(gòu)設(shè)置”“服務(wù)功能”“服務(wù)方式”“服務(wù)支持”2021年中位數(shù)得分均高于2006年或建院首年，不同年份比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。2021年Ⅰ級(jí)指標(biāo)中“服務(wù)支持”相對(duì)得分率［47.37%（9.00/19.00）］低于“機(jī)構(gòu)設(shè)置”［77.27%（25.50/33.00，χ2=4.829，P＜0.001）］、“服務(wù)方式” ［76.92%（10.00/13.00），χ2=2.795，P＜0.001］、“服務(wù)功能”［61.84%（23.50/38.00），χ2=1.083，P=0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 Ⅰ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分情況Table 2 Score of grade I indicators

2.2.2 機(jī)構(gòu)設(shè)置Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分 “建筑面積”中位數(shù)得分均為0分，“床位設(shè)置”不同年份中位數(shù)得分均為1.00分，相對(duì)得分率為［50.00% （1.00/2.00）］，不同年份數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。“功能設(shè)置”中“其他輔助部門”“管理部門”的相對(duì)得分率均為100.00%。“基本醫(yī)療服務(wù)”“專科診療服務(wù)”“特色醫(yī)療服務(wù)”“公共衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)技輔助服務(wù)”2021年中位數(shù)得分均高于2006年或建院首年，不同年份中位數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 機(jī)構(gòu)設(shè)置Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分情況Table 3 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of institutional configuration

2.2.3 服務(wù)功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分 “門診服務(wù)”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“公共衛(wèi)生服務(wù)”中位數(shù)得分2021年均高于2006年或建院首年，不同年份中位數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。“社區(qū)常見病、多發(fā)病和慢性病診治” “住院服務(wù)內(nèi)容”相對(duì)得分率三個(gè)年份均為100.00%。“住院床位使用率”相對(duì)得分率僅為25.00%（1.00/4.00）。“公共衛(wèi)生服務(wù)”中位數(shù)得分從2006 年或建院首年的2.00分上升到2021 年的9.50分，2021年相對(duì)得分率為59.38%（9.50/16.00），其中“老年人健康管理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理”相對(duì)得分率為50.00%，“兒童健康管理服務(wù)”相對(duì)得分率僅為33.33%，見表4。

表4 服務(wù)功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分情況Table 4 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service function

2.2.4 服務(wù)方式Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分 “資源整合”“數(shù)字化”2021年中位數(shù)得分均高于2006年或建院首年，不同年份中位數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。“資源整合”2021年相對(duì)得分率為100.00%，見表5。

表5 服務(wù)方式Ⅱ、Ⅲ級(jí)指標(biāo)得分情況Table 5 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service mode

2.2.5 服務(wù)支持Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分 “全科醫(yī)師（含中醫(yī)全科）”“公共衛(wèi)生醫(yī)師”“科研任務(wù)”三項(xiàng)指標(biāo)中位數(shù)得分均為0分，“全科醫(yī)師（含中醫(yī)全科）”“科研任務(wù)”不同年份中位數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。“人員配比” “人員要求” “教學(xué)任務(wù)”中位數(shù)得分2021年均高于2006年或建院首年，不同年份中位數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 服務(wù)支持Ⅱ、Ⅲ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分情況Table 6 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service support

3 討論

2021年6月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）》［2］，旨在推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及更好滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。在新的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，需要科學(xué)分析和總結(jié)近20年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷解決發(fā)展中存在的掣肘問題。

3.1 要加大衛(wèi)生資源投入

調(diào)查顯示，機(jī)構(gòu)設(shè)置中“建筑面積”“服務(wù)支持”的得分都較低，“建筑面積”中位數(shù)得分均為0分，而建筑面積不足，又會(huì)影響“床位設(shè)置”的達(dá)標(biāo)情況，可能的原因之一是城市用地緊張導(dǎo)致征地困難［3］，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都位于城市的繁華地帶，要征得符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范、地理位置較好的土地非常困難，難以擴(kuò)大建筑面積；原因之二是改建困難，部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在房屋沒有產(chǎn)權(quán)證［3］，房屋老舊、城市規(guī)劃政策限制等因素，難以改建。建議政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源投入，通過發(fā)改委增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用地，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積不夠的問題。

“服務(wù)支持”相對(duì)得分率低于Ⅰ級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)中其余三項(xiàng)，其中“全科醫(yī)師”“公衛(wèi)醫(yī)師”“科研任務(wù)”中位數(shù)得分均為0分，表明人員配比嚴(yán)重不足、科研創(chuàng)新能力薄弱，其與上海市全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控督查結(jié)果一致［4］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線、績(jī)效封頂、薪酬激勵(lì)不夠、存在人員招錄難、人才留住難等困境，是掣肘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展的核心問題。建議根據(jù)業(yè)務(wù)工作量和醫(yī)院發(fā)展需求動(dòng)態(tài)調(diào)整編制數(shù)，落實(shí)“兩個(gè)允許”要求［5-6］，對(duì)高層次人才加大政策支持力度，非編人員同工同籌，基層全科醫(yī)生工資水平與當(dāng)?shù)毓⒕C合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工作水平相銜接，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部標(biāo)化工作量及質(zhì)量評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制，激活內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)力。通過內(nèi)部、外在的激勵(lì)和分配機(jī)制調(diào)整，讓醫(yī)務(wù)人員愿意到基層工作，人才愿意留在基層。科技創(chuàng)新是推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)能［7］，科研能力較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)起到帶頭引領(lǐng)作用，促進(jìn)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展。

3.2 要持續(xù)提高服務(wù)能力

服務(wù)能力是體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)能力內(nèi)涵的指標(biāo)，包含醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩個(gè)方面。“醫(yī)療服務(wù)能力”中“住院服務(wù)功能”較弱，“床位設(shè)置”“住院床位使用率”得分都較低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展理念先后經(jīng)歷了“六位一體”“兩個(gè)基本”“全科醫(yī)生首先是一名醫(yī)生”等認(rèn)知時(shí)期，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能側(cè)重點(diǎn)不斷調(diào)整，曾經(jīng)一度大幅減少社區(qū)診療項(xiàng)目，對(duì)住院服務(wù)也缺乏重視，老年護(hù)理床位處于長(zhǎng)期“壓床”的狀態(tài)［8］，導(dǎo)致社區(qū)基本醫(yī)療的弱化，住院床位未能得到合理、充分利用，帶來群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的感受度降低。要強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位設(shè)置，提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率，讓有限的床位可以服務(wù)真正需要醫(yī)療照護(hù)的居民。

許多公共衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)高于國(guó)家現(xiàn)有的對(duì)社區(qū)的考核標(biāo)準(zhǔn)，這為評(píng)選高質(zhì)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供了能拉開差距的指標(biāo)。2021年“公共衛(wèi)生服務(wù)”的指標(biāo)相對(duì)得分率較高，為59.38%，其中“老年人健康管理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理”“兒童健康管理服務(wù)”相對(duì)得分率較低。這些工作質(zhì)控考核在公共衛(wèi)生方面，但實(shí)際管理過程中需要全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)作完成。要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)防融合”的意識(shí)［9］，建立協(xié)作工作的服務(wù)體系，全科醫(yī)生在為居民提供診療服務(wù)時(shí)，要將國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展，落實(shí)個(gè)體健康預(yù)防，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)中有防、防治結(jié)合”，公衛(wèi)醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)層面的公共預(yù)防策略全人群的規(guī)劃和實(shí)施。

作者貢獻(xiàn)：李婭玲負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，研究過程的實(shí)施，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，撰寫論文；顧燕峰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理，研究過程的實(shí)施；鄭艷玲、蔡學(xué)民、王偉負(fù)責(zé)聯(lián)系入組調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；余海燕負(fù)責(zé)研究相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，整理；杜兆輝提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。