中國≥45歲人群健康體檢服務利用情況：一項基于CHARLS 2018的全國橫斷面調查

高川，李慶印，柯丹丹，周俞余，張宇揚，何仲*

1.100037 北京市，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院護理研究室

2.100005 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院人文和社會科學學院

3.100005 北京市，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

人口老齡化已經成為全球范圍內的普遍現(xiàn)象，隨著社會經濟的發(fā)展，我國人均預期壽命逐年提升，同時老齡化程度不斷加劇［1］。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國60歲以上人群占比達到18.70%，65歲以上人群占比達到13.50%，即將進入深度老齡化社會［2］。同時我國≥45歲的中年人群基數(shù)龐大，且在未來的一段時間內將陸續(xù)進入老齡階段，勢必會影響將來的衛(wèi)生資源分配。這種人口結構的改變，將帶來較多的社會經濟問題，尤其是會顯著增加慢性非傳染性疾病的患病率，增加衛(wèi)生支出成本，給醫(yī)療資源造成沉重的負擔［3］。

在醫(yī)療服務利用行為的相關研究中，現(xiàn)有的研究大多關注居民對門診服務和住院服務的利用情況及影響因素分析，并建立了醫(yī)療服務利用模型［4-5］，但是對居民預防保健服務利用情況的研究相對較少，且多是針對部分人群或局限于部分地區(qū)，缺少全國的代表性數(shù)據(jù)，難以反映全國中老年人群體檢服務利用的整體情況［6-7］。在“以預防為主”的方針指引下，有必要調查我國居民對于體檢服務的利用情況。因此，本研究將利用《中國健康與養(yǎng)老追蹤調查》（CHARLS）2018年的調查數(shù)據(jù)，調查我國中老年人群參加健康體檢的情況，并探索其可能存在的影響因素，為衛(wèi)生服務資源的合理配置提供支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于北京大學國家發(fā)展研究院開展的隊列研究CHARLS，該項目采用多階段概率比例規(guī)模抽樣（PPS）方法進行抽樣，在2011年進行了基線調查，抽取了28個省（自治區(qū)、直轄市）的150個縣450個村莊和社區(qū)的≥45歲的中老年人，最后共納入10 257戶家庭和17 708例居民［8］。項目分別在2013、2015、2018年進行了3次隨訪，動態(tài)增減進入隊列的人群。本研究采用2018年的調查數(shù)據(jù)，使用的數(shù)據(jù)集包括被調查對象的社會人口學信息、健康狀況及功能、醫(yī)療服務及保險3個數(shù)據(jù)集。以2018年8月為時間節(jié)點，納入≥45歲的人群。排除患有精神、記憶障礙及關鍵變量缺失的人群，最終共計納入17 203例居民。

1.2 變量與定義

1.2.1 健康體檢服務利用指標：本研究采用參加體檢率和體檢項目數(shù)來衡量居民預防保健服務利用情況。參加體檢率關注的是被調查對象近3年內是否參加過相關的體檢服務。在CHARLS問卷中，被調查對象要求回答：“自上次訪問（指2015年8月）以來，您最近一次常規(guī)體檢是什么時候？注意：不包括CHARLS體檢”。根據(jù)回答將結果分為是否體檢，計算參加體檢人數(shù)的百分比。體檢項目數(shù)關注的是在參加過體檢的人群中，每個人參加的體檢項目的種類。在CHARLS問卷中，被調查對象要求回答：“這次常規(guī)體檢，您檢查了哪些項目？”回答選項包括：體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂三項、空腹血糖、外科、內科、五官科、心電圖、腹部B超、胸部透視、男女專科和其他，共計15項檢查內容。根據(jù)回答計算參加體檢的數(shù)目，未參加常規(guī)體檢者其體檢項目數(shù)記為0。

1.2.2 協(xié)變量。（1）年齡：納入≥45歲的人群，并分為中年人（45～59歲）、低齡老人（60～74歲）、高齡老人（≥75歲）3個年齡段。（2）婚姻狀況：本研究將已婚和同居的人群定義為已婚，將其他人群定義為未婚。（3）文化程度：本研究按照2018年CHARLS提供的選項，將人群文化程度分為小學及以下、初中、高中（中專）及以上。（4）居住地類型：本研究按照CHARLS項目抽樣的社區(qū)類型，將人群居住地分為城鎮(zhèn)和農村。（5）經濟區(qū)域：按照國家統(tǒng)計局的標準分為東部、中部、西部和東北部。（6）基本醫(yī)療保險：本研究將城鎮(zhèn)職工和公費醫(yī)療統(tǒng)一定義為職工醫(yī)療保險，將城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民、新農合統(tǒng)一定義為居民醫(yī)療保險，無以上類型的定義為無醫(yī)療保險。（7）健康狀況：本研究擬采用共病來衡量個體的健康狀況。共病是指患者同時患有2種及以上慢性病。在CHARLS問卷中，被調查對象需要回答自己是否患有某種慢性病，包括：高血壓、血脂異常、血糖升高、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、中風、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、精神及情感障礙、記憶相關障礙、關節(jié)炎或風濕病、哮喘，一共14種慢性疾病。本研究排除了患有精神及情感障礙和記憶相關障礙的人群以排除潛在的回憶偏倚。最終共納入12種慢性病進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

本研究共納入28個省/自治區(qū)/直轄市的人群（由于原始數(shù)據(jù)中未包含寧夏回族自治區(qū)、西藏自治區(qū)、海南省及港澳臺等地區(qū)，因此本研究結果不包括上述地區(qū)樣本），共122個城市，449個社區(qū)/村，共計17 203例居民。平均年齡（62.4±10.0）歲，人均參加的體檢項目數(shù)中位數(shù)為0（0，8）項。

2.1 居民健康體檢服務利用情況

28個省/自治區(qū)/直轄市的人群中，近3年共有8 211例居民參加過常規(guī)體檢，參加體檢率為47.73%。其中，體檢參加率排名前三位的分別是新疆維吾爾自治區(qū)、上海市和北京市，排名后三位的分別為遼寧省、青海省和福建省。8 211例參加過體檢的居民，平均年齡為（64.1±9.9）歲，人均參加體檢項目數(shù)為（8.5±4.1）項，中位數(shù)為9（5，12）項。體檢項目數(shù)排名前三位的分別為北京市、上海市和新疆維吾爾自治區(qū)（13項），排名后三位的分別為甘肅省、安徽省和遼寧省。28個省/自治區(qū)/直轄市的居民健康體檢服務利用情況詳見表1。

表1 28個省/自治區(qū)/直轄市居民體檢服務利用情況（n=17 203）Table 1 Utilization of health checkup services for residents in 28 provinces/autonomous regions/municipalities

2.2 居民體檢服務利用情況的地理差異

非參數(shù)檢驗結果顯示，城鎮(zhèn)居民參加體檢的項目數(shù)多于農村地區(qū)居民，東部地區(qū)居民參加體檢的項目數(shù)多于其他地區(qū)，西部地區(qū)居民參加體檢的項目數(shù)多于中部地區(qū)居民，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 28個省/自治區(qū)/直轄市居民利用體檢服務的地理差異（n=8 211）Table 2 Geographical differences in the utilization of health checkup services for residents of 28 provinces/autonomous regions/municipalities

2.3 預防保健服務利用情況影響因素分析

Vuong檢驗結果顯示，Z=43.66，P＜0.001，證明Zinb模型效果優(yōu)于常規(guī)負二項回歸模型。Zinb模型顯示，經濟區(qū)域（中部、西部、東北部）、居住地類型（城鎮(zhèn)地區(qū)）、性別（女性）、年齡（60歲及以上）、文化程度（初中及以上）、健康狀況（共患病）和基本醫(yī)療保險類型（職工醫(yī)療保險）是居民參加體檢項目數(shù)的影響因素（P＜0.001）。加權分析結果顯示，婚姻狀況是參加體檢項目數(shù)的影響因素（P＜0.001），其他項目結果與不加權結果一致，詳見表3。

表3 居民參加體檢項目數(shù)的影響因素分析（n=17 203）Table 3 Analysis of influencing factors on the number of health checkup item for residents

按照城鎮(zhèn)和農村進行亞組分析，結果顯示：經濟區(qū)域（中部、西部、東北部）、年齡（60歲及以上）、文化程度（初中及以上）是城鎮(zhèn)和農村居民參加體檢項目數(shù)的共同影響因素（P＜0.05）。除此之外，對于城鎮(zhèn)地區(qū)居民而言，已婚是其參加體檢項目數(shù)的影響因素（P＜0.001）；對于農村地區(qū)居民而言，男性、共病、具有職工醫(yī)療保險是其參加體檢項目數(shù)的影響因素（P＜0.001），見表4。

表4 城鄉(xiāng)居民參加體檢項目數(shù)的影響因素分析（n=17 203）Table 4 Analysis of factors influencing on the number of health checkup items by urban and rural

3 討論

3.1 居民利用健康體檢服務情況的地理分布差異較大

本研究納入分析的28個省/自治區(qū)/直轄市的人群中，北京市、上海市和新疆維吾爾自治區(qū)居民參加體檢率和參加體檢項目數(shù)最多。既往研究認為社會經濟水平高的地區(qū)如北京市、上海市等地，政府衛(wèi)生投入大，因此居民利用體檢服務較多，但新疆維吾爾自治區(qū)的結果與之不一致，對此可能有兩種原因。一是徐培蘭等［11］研究發(fā)現(xiàn)，新疆地區(qū)公共衛(wèi)生服務開展較好，因此居民利用體檢服務較多；二是在抽樣方法上選擇了以村/社區(qū)為單位的整群隨機抽樣，而新疆地區(qū)抽樣人數(shù)較少，可能會存在抽樣偏倚，導致結果不可靠。

從城鄉(xiāng)分布來看，城鎮(zhèn)居民利用體檢服務情況優(yōu)于農村居民，這與其他研究結果類似：相較于農村地區(qū)，城鎮(zhèn)地區(qū)居民獲得醫(yī)療保健服務的途徑更多、更便利，利用體檢服務的意愿更強烈、支付醫(yī)療保健服務成本的能力更強，因此利用體檢服務更多［12-13］。

從經濟地帶的劃分來看，東部地區(qū)居民利用體檢服務的情況最好，西部次之，中部和東北部最少。既往研究顯示，居民利用體檢服務的情況與經濟水平相關［14］，而按照經濟區(qū)域的劃分依據(jù)進行分析，中部經濟水平優(yōu)于西部。然而本研究發(fā)現(xiàn)，西部居民利用體檢服務的情況顯著高于中部和東北部，對此可能的解釋是，在本次分析中，未納入寧夏回族自治區(qū)和西藏自治區(qū)，而該地區(qū)經濟水平普遍偏低，可能導致對西部地區(qū)結果的過高估計。這提示在今后的分析中，需要重點關注中部地區(qū)的衛(wèi)生服務情況，并分析具體的原因，以為相關部門的政策制定提供依據(jù)。

3.2 城鄉(xiāng)居民健康體檢服務利用情況的影響因素存在差異

既往研究顯示，婚姻狀況是居民醫(yī)療保健利用的獨立影響因素，離婚人士比已婚人士更頻繁地住院，但并未分析預防性就醫(yī)的情況［15］。本研究發(fā)現(xiàn)城市地區(qū)有配偶者比獨居者利用健康體檢服務更多，農村地區(qū)不存在這種差異。本研究證實了文化程度對居民利用健康體檢服務的影響。文化程度越高者更注重疾病的早期預防保健和早期診斷，其會更多地利用體檢服務［16-17］。有研究結果表明，女性對于疾病的敏感性較強，在同樣的健康狀況下，會比男性更多地利用衛(wèi)生服務，但這些研究大多僅針對門診和住院服務，較少涉及健康體檢服務利用［18］。本研究發(fā)現(xiàn)農村地區(qū)女性相較于男性利用體檢服務更少，性別是影響農村地區(qū)居民健康體檢服務利用的獨立影響因素，這一結果與其他研究結論一致［19-20］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，農村地區(qū)共患病居民相較于無慢性病的人群，其體檢服務利用更多，同樣參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民相較于無醫(yī)療保險的人群，其利用體檢服務更多。城鎮(zhèn)地區(qū)居民并不存在這種差異。對此可能的解釋是，農村地區(qū)由于經濟水平較低，醫(yī)療保險類型和居民健康狀況會顯著影響居民利用體檢服務的情況。而在城鎮(zhèn)地區(qū)，由于經濟水平較高，具備很好的衛(wèi)生服務資源，其衛(wèi)生服務利用的公平性和可及性更高，能夠保障大部分居民能利用預防保健服務，因此健康狀況和醫(yī)療保險類型不是城鎮(zhèn)居民的影響因素［21］。

綜上，本研究基于2018年CHARLS調查數(shù)據(jù)，描述了28個省/自治區(qū)/直轄市的人群中利用體檢服務的整體情況，并分析了其影響因素，為分析我國居民利用預防保健服務的情況提供參考。當下，我國居民健康體檢服務利用情況存在較大的城鄉(xiāng)差異和地域差異。年齡和文化程度是我國居民利用健康體檢服務的影響因素，性別、共病、基本醫(yī)療保險類型是農村居民利用健康體檢服務的影響因素。未來在制定衛(wèi)生政策，分配衛(wèi)生資源時，應向重點區(qū)域、重點人群傾斜，以提高衛(wèi)生服務資源的公平性和可及性。

本研究存在一定局限性：一是變量來源于被調查對象的自我報告，可能會存在一定的回憶偏倚，如健康狀況等變量；二是沒有參加體檢的人群，部分慢性病可能未被確診，如高血壓、糖尿病等。

作者貢獻：高川負責研究設計、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫；李慶印提供論文修改指導意見；柯丹丹負責論文細節(jié)修改和論文圖表制作；周俞余負責論文修改和潤色；張宇揚負責論文修改和潤色；何仲負責提供研究整體思路和修改論文，對文章整體負責。

本文無利益沖突。