農村地區中老年2型糖尿病患者血糖監測的影響因素分析

戴振威，張菱，張浩然，肖偉軍，王浩，黃依漫，荊舒，陳旭，付佳琪，吳奕錦，高磊，蘇小游*

1.100005 北京市，中國醫學科學院北京協和醫學院群醫學及公共衛生學院

2.100730 北京市，中國醫學科學院北京協和醫學院病原生物學研究所

糖尿病已成為影響我國居民健康的重要公共衛生問題。中國的成人糖尿病患者數量巨大，2011-2021年患者數量從9 000萬增加至1.4億，增幅為56%［1］。此外，糖尿病的發病風險可隨著年齡的增加而升高，在中老年人群中，糖尿病前期和糖尿病的患病率分別為40%和10%［2-3］。我國糖尿病患者以2型糖尿病（T2DM）為主，占糖尿病人群的90%［4］。若血糖控制不佳，T2DM患者可能會出現微血管和大血管并發癥，如心血管疾病、糖尿病腎病和糖尿病眼病等，嚴重影響患者的預后及生活質量［5］。血糖是反映T2DM控制情況、指導T2DM治療的重要指標［6］。既往研究顯示，每天監測血糖＞1次的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率高于較少監測血糖者［7］。但是目前我國農村地區的T2DM患者血糖監測頻率較低，依從性較差［8］。影響T2DM患者血糖監測行為的因素十分復雜，不僅包括心理因素，例如焦慮、抑郁和正念水平，還包括一些行為因素，如對糖尿病及血糖監測相關知識的認知、測量血糖的動機，以及獲取測量血糖途徑的能力等，這3個因素為“信息-動機-行為技巧”（IMB）理論的3個維度，該理論已被應用于預測糖尿病患者的健康行為，因此上述這些因素可能直接影響糖尿病患者對血糖監測的積極性，從而影響患者的血糖監測行為［9-10］。鑒于中老年人群T2DM的高患病率，以及農村地區T2DM患者血糖監測依從性較差，本研究對河南省中牟縣農村地區T2DM患者進行調查，探索影響其血糖監測依從性及監測次數的心理因素及基于IMB理論的行為因素，為后續開展針對性干預試驗以提高農村中老年T2DM患者的血糖監測依從性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，在當地相關部門的支持和動員下，于2021-11-02-12選取河南省中牟縣農村地區的中老年T2DM患者作為研究對象進行問卷調查。納入標準：（1）年齡45～65周歲登記在冊的臨床確診為T2DM患者；（2）若為女性，應為非妊娠期及哺乳期；（3）空腹血糖不低于7.0 mmol/L或HbA1c不低于6.5%；（4）可獨立配合完成各種量表測評及相應的指標檢測如空腹血糖、HbA1c。排除標準：（1）嚴重疾病（如惡性腫瘤）、免疫缺陷或使用免疫抑制劑患者或有嚴重的神經、精神障礙者；（2）聾啞殘疾、行動不便等無完全行為能力者；（3）不能配合試驗或不能承諾完成整個研究周期者及經研究者判斷不適合參加本研究的其他情況。本研究已通過中國醫學科學院北京協和醫院病原生物學研究所倫理委員會審批（批件號：IPB-2021-09），研究對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 調查方法

本調查由團隊招募的專業調查員利用紙質問卷調查完成。每份問卷開頭設置知情同意書，符合標準的研究對象簽署知情同意書后方開始調查。招募知曉當地方言的調查員并對其進行培訓，對問卷中的每道題項設置統一的指導語供調查員對研究對象進行提問，并由調查員根據研究對象回答情況進行問卷填寫，調查員和審核員在每份問卷結尾處簽字后，視為該研究對象調查完畢。利用EpiData軟件進行問卷雙錄入核查，以確保錄入數據的準確性。共發放問卷484份，最終回收問卷484份，根據納排標準錄入469份問卷，有效回收率為96.9%。同時采集研究對象外周血樣本進行空腹血糖檢測。

1.3 調查內容

（1）一般資料問卷：自行設計，包括研究對象年齡、性別、教育水平、年收入、吸煙（吸煙為目前正在吸煙或已戒煙＜6個月）、過去12個月飲酒情況、是否有高血壓、確診后測量血糖頻率（次/月）等。（2）五條目正念注意覺知量表（MAAS-5）：該量表由BROWN等［11］于2003年編制，有15個條目，經CAYCHORODRíGUEZ等［12］根據其心理測量學特征精簡為5個條目而成，用于測量過去2周內個體的正念水平。中文版各條目均采用Likert 6級計分法，“幾乎從不”計1分，“很少”計2分，“偶爾”計3分，“有時”計4分，“經常”計5分，“幾乎總是”計6分；總分越高提示正念水平越高。本研究對英文量表進行翻譯、回譯，并通過專家驗證，形成中文版五條目正念注意覺知量表［13］。本研究中該量表Cronbach'sα系數為0.935。（3）廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）：該量表由SPITZER等［14］于2006年編制，用于測量過去2周內個體的焦慮水平，共包含7個條目，各條目均采用Likert 4級計分法，完全沒有”計0分，“有幾天”計1分，“一半以上的天數”計2分，“幾乎每天”計3分；總分越高提示焦慮水平越高，其中總分＞4分提示存在焦慮。本研究中該量表Cronbach'sα系數為0.923。（4）病人健康問卷（PHQ-9）：該量表由KROENKE等［15］于2001年編制，用于測量過去2周內個體的抑郁水平，共包含9個條目，各條目均采用Likert 4級計分法，“完全沒有”計0分，“有幾天”計1分，“一半以上的天數”計2分，“幾乎每天”計3分；總分越高提示抑郁水平越高，其中總分＞4分提示存在抑郁。本研究中該量表Cronbach'sα系數為0.860。（5）糖尿病自我管理量表（DSMS）：DSMS為基于IMB理論設計的用于測量糖尿病患者自我管理能力的量表，包括3個維度：信息、動機、行為技巧。“信息”維度包括8個T2DM知識相關條目，研究對象選擇“是”“否”“不清楚”，選對計1分，選錯或選擇“不清楚”計0分，總分越高提示信息水平越高，本研究中該維度的Cronbach'sα系數為0.630。“動機”維度包括8個條目，各條目采用Likert 5級計分法，總分越高提示動機水平越高，本研究中該維度的Cronbach'sα系數為0.938。“行為技巧”維度共包括9個條目，研究對象選擇“是”“否”“不清楚”，選對計1分，選錯或選擇“不清楚”計0分，總分越高提示行為技巧水平越高，本研究中該維度Cronbach'sα系數為0.898，該量表已被證實在中老年T2DM患者中有良好的信效度［16］。

1.4 統計分析

采用SAS 9.4軟件進行統計描述和統計推斷，計數資料采用相對數表示，計量資料采用（±s）描述。首先以“每個月是否測量血糖”作為結局，以人口學變量、心理學變量、行為變量為自變量進行單因素Logistic回歸分析，將單因素分析中P＜0.200的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，探討血糖監測的影響因素。其次，篩選出監測血糖的研究對象，以每個月測量血糖的頻次為結局，以人口學變量、心理學變量、行為變量為自變量進行單因素負二項回歸分析，將單因素分析P＜0.200的變量作為自變量進行多因素負二項回歸分析，探討中老年T2DM患者血糖監測及監測次數的影響因素。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

469例患者中年齡60歲以上133例（28.4%）；女281例（59.9%）；教育水平小學以上204例（43.5%）；在婚437例（93.2%）；年收入高于30 000元175例（37.3%）；過去1年飲酒106例（22.6%）；過去6個月吸煙74例（15.8%）；有高血壓369例（78.7%）；平均血糖（9.93±4.36）mmol/L；近1個月內監測過血糖者193例（41.2%）。

2.2 血糖監測的影響因素分析

分類變量賦值見表1。研究對象每個月是否監測血糖的影響因素結果見表2和表3。多因素Logistic回歸分析結果提示，近6個月吸煙（AOR=0.559，P=0.043）為血糖監測的阻礙因素；存在抑郁（AOR=1.127，P=0.005）、高信息水平（AOR=0.133，P=0.023）、高動機水平（AOR=1.093，P=0.002）為血糖監測的促進因素。

表1 分類變量賦值表Table 1 Categorical variables assignment table

表2 中老年T2DM患者血糖監測影響因素的單因素Logistic分析Table 2 Univariate Logistic analysis of factors influencing glucose monitoring in middle-aged and elderly T2DM patients

表3 中老年T2DM患者血糖監測影響因素的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of factors influencing glucose monitoring in middle-aged and elderly T2DM patients

2.3 監測血糖者血糖監測次數的影響因素分析

以每個月監測血糖的193例患者為研究對象，監測頻次為因變量進行分析。本研究中193例監測血糖者每月測量血糖的頻次范圍為1～60次，中位數為2次。多因素負二項回歸分析結果顯示，年齡＞60歲（AIRR=0.668，P=0.024）為血糖監測次數的阻礙因素；高年收入（AIRR=2.063，P＜0.001）、過去1年內飲酒（AIRR=1.569，P=0.011）為血糖監測次數的促進因素。見表4和表5。

表4 中老年T2DM患者血糖監測次數影響因素的單因素Logistic分析Table 4 Univariate Logistic analysis of factors influencing the glucose monitoring frequency in middle-aged and elderly T2DM patients

表5 中老年T2DM患者血糖監測次數影響因素的多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of factors influencing the glucose monitoring frequency in middle-aged and elderly T2DM patients

3 討論

3.1 農村地區中老年T2DM患者血糖監測現況

《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［17］指出，血糖監測以3餐前（空腹）、餐后2 h及晚睡前的7點血糖為標準模式，根據病情有計劃地進行血糖監測，有助于患者自我管理、調整降糖方案，促進血糖的理想控制。本研究結果顯示，農村地區中老年T2DM患者中不能每月監測血糖者占58.8%，可能與中老年患者對血糖監測的重要性認識不足、缺乏自我管理意識等因素有關［18］。提示該地區患者血糖監測現況亟待改善。相關衛生部門應重視農村地區中老年T2DM患者的血糖監測，醫務人員應為相關患者制定個體化監測方案，并采取措施提高該人群血糖監測的依從性，以實現對T2DM的有效控制、治療和康復。

3.2 農村地區中老年T2DM患者血糖監測的影響因素

本研究結果顯示，近6個月吸煙為農村地區中老年T2DM患者血糖監測的阻礙因素，與ALEXANDRE等［19］研究結果類似。分析其原因，吸煙等不良生活方式可能是患者自我管理不足及缺乏自我保健意識的體現，可能導致患者忽視血糖監測的重要性［20］。此外，研究表明，吸煙對T2DM患者的血糖控制也有顯著影響，吸煙可以促進腎上腺素等對胰島素發揮拮抗作用的激素分泌，從而抑制胰島素的生成，升高血糖［17，21-22］。一項Meta分析結果顯示，吸煙能使糖尿病患者全因死亡風險增加48%，還可損傷腎小球的結構和功能，增加尿蛋白和糖尿病腎病的發生風險［23］。因此，為使T2DM患者能夠更好地控制血糖水平，應鼓勵和幫助吸煙的T2DM患者盡早戒煙。本研究結果還提示高信息水平、高動機水平為農村地區中老年T2DM患者血糖監測的促進因素，與CHITTEM等［24］的研究結果類似。分析其原因為，具有較高的信息和動機水平的T2DM患者能夠了解和接受較多T2DM相關知識，并能對血糖監測具有更積極的態度和更強的主觀防范意識，使其更關注自己的健康水平，更愿意通過監測血糖來控制疾病進展［18］。本研究結果顯示，行為技巧對農村地區中老年T2DM患者的血糖監測無明顯影響，可能與農村地區缺乏血糖監測相關信息的獲取途徑有關。因此，相關衛生部門可考慮通過健康資料發放、多媒體宣傳、隨訪等多種形式增強對農村地區中老年T2DM患者相關血糖監測知識、技巧的健康教育，協助其獲取家庭和社會支持，從而提升其對血糖監測的積極態度和依從性，提高其血糖管理水平，促進血糖控制達標［25］。

3.3 農村地區中老年T2DM患者血糖監測次數的影響因素

本研究結果顯示，年齡＞60歲為血糖監測次數的阻礙因素，與葛華英等［18］的研究結果類似。分析其原因，一方面，年齡增長可能造成認知功能降低、記憶減退、視力下降等，導致其難以準確地進行血糖測量；另一方面，老年T2DM患者更容易遇到技術方面的困難，例如操作血糖儀器；此外，也可能與老年患者對于T2DM、血糖控制等的認知較低，導致血糖監測依從性較差有關［18］。建議相關衛生部門給老年T2DM患者提供更多的支持和幫助，以維持其良好的血糖監測習慣。同時應加強老年人及其子女對血糖監測相關知識和技能的健康教育，臨床上也可針對老年患者開展個體化健康教育，使其認識到血糖監測的重要性。此外，高年收入為血糖監測次數的促進因素，與YAO等［26］的研究結果類似。分析其原因為T2DM患者需要進行長期的血糖監測，會大量耗費所需要的血糖儀、試紙、針頭等，對于農村收入較低的T2DM患者來說是一項較高的經濟負擔，因此，相對于中低收入人群來說，高收入人群經濟負擔更輕，血糖監測頻率更高［27］。有研究顯示，醫療保險可以幫助患者減輕醫療帶來的經濟負擔，對于提高患者血糖監測依從性有積極作用，因此建議政府或相關衛生部門為T2DM患者提供相關支持，例如提供更低價格或免費的血糖監測，提升農村地區醫療服務質量，減輕農村地區中老年T2DM患者的經濟負擔［28］。本研究結果顯示，飲酒是血糖監測次數的促進因素。既往研究發現，酒精可以抑制體內糖原異生與肝糖原分解，導致酒精性低血糖；在糖尿病患者中，與不飲酒者相比，飲酒者的胰島β細胞功能減退，加之血糖調節能力受損，使血糖升高，因此糖尿病患者在飲酒后需要密切關注自己的血糖，增加血糖監測頻次，以防止出現低血糖或高血糖的情況［29-30］。另外有研究表明，飲酒是增加糖尿病患病率的危險因素，而戒酒有助于控制血糖，因此建議T2DM患者減少飲酒量甚至戒酒，從而降低糖尿病并發癥發生風險［31-32］。

本研究局限性：（1）本研究的抽樣方法為便利抽樣，對樣本的代表性可能有一定的影響；（2）本研究沒有對血糖控制良好和控制不良的兩類人群進行亞組分析，可能產生一定的異質性；（3）本研究沒有收集研究對象胰島素和口服降糖藥應用情況，無法針對其開展分析。后續可開展多中心、大樣本的干預性研究，以驗證本研究結果的可靠性。

農村地區中老年T2DM患者不能每月監測血糖者占58.8%，提示農村地區中老年T2DM患者血糖監測狀況較差。建議有關衛生部門在農村地區中老年T2DM人群中加強血糖監測知識及技能等健康教育，并對其中的低收入者提供醫療、財政等支持，提高血糖監測依從性，以實現對T2DM的有效控制、治療和康復。

作者貢獻：戴振威負責論文的構思與設計，研究的實施，數據整理與分析，論文撰寫及修訂；張菱負責論文撰寫及論文修訂；張浩然、肖偉軍、王浩、黃依漫負責研究實施，問卷調查及數據收集；荊舒、陳旭、付佳琪、吳奕錦參與數據整理與清洗；高磊負責研究項目指導；蘇小游負責研究設計，對文章的質量進行控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。