35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群中血壓變化軌跡及分布特征分析

盧春遠(yuǎn)，龍蓉，毛永佳，葉德鑫，汪俊華，張江萍，2*

1.561113 貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院 環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2.550001 貴州省貴陽市云巖區(qū)衛(wèi)生健康局

高血壓是全球最主要的公共衛(wèi)生問題，研究表明我國居民的高血壓患病率逐年上升，且患病群體有年輕化的趨勢(shì)。2018年報(bào)告顯示，我國18歲及以上成人的高血壓患病率約為27.5%［1］。35～75歲人群高血壓患病率為44.7%［2］，近一半的人被診斷為高血壓，已經(jīng)嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)；此外，不斷變化的血壓值也會(huì)加重心血管事件、急性腎損傷及癡呆事件的發(fā)生率［3-5］。目前國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是我國針對(duì)高血壓患者開展的最大范圍的人群干預(yù)實(shí)踐項(xiàng)目［6］，至今已開展13年，既往研究多集中于對(duì)高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀、滿意度及依從性等進(jìn)行分析［7-8］，少有研究縱向探討社區(qū)管理高血壓人群的血壓變化模式，而了解該人群血壓變化軌跡及分布特征對(duì)于針對(duì)性開展血壓管理，推動(dòng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的持續(xù)發(fā)展非常重要。因此，本研究通過國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建立2020-2022年回顧性隊(duì)列，了解貴陽市某區(qū)2020-2022年社區(qū)管理高血壓人群的變化軌跡呈現(xiàn)趨勢(shì)及其分布特征，以便于指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在高血壓人群中實(shí)施針對(duì)性的管理手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年1月-2022年12月，在貴陽市某區(qū)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站選取符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第3版）》［9］中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線年齡≥35歲；（2）基線被診斷為高血壓并納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理的人群［10］；（3）血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍（WC）數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急危重癥患者；（2）認(rèn)知障礙/精神疾病患者，不能配合調(diào)查的患者。本研究已通過貴州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023223）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：本研究所用數(shù)據(jù)來源于貴陽市某區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息系統(tǒng)中高血壓患者個(gè)人基本信息表，主要獲取性別、年齡及高血壓病程等信息。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南2020版》［10］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未服用降壓藥物情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓；既往有高血壓史者，現(xiàn)正在服用降壓藥物，雖血壓＜140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。

1.2.3 隨訪：根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)指南（第3版）》［9］，由培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)高血壓患者隨訪記錄表進(jìn)行隨訪，隨訪起止日期為2020年1月-2022年12月，主要收集每次就診時(shí)患者的身高、體質(zhì)量、血壓、WC、隨訪方式、藥物依從方式及控制滿意度等信息。隨訪頻率為每半年1次，共計(jì)隨訪5次。如同一隨訪時(shí)間出現(xiàn)一次以上的體檢信息，以第一次數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.2.4 質(zhì)量控制：本區(qū)對(duì)于納入管理的高血壓患者，采用多種途徑確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，隨訪人員均為受過培訓(xùn)的專業(yè)人員，均經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)并考核合格，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀、規(guī)范管理。按照相關(guān)診療指南，區(qū)疾控中心對(duì)高血壓的隨訪、干預(yù)、治療及藥品的使用情況每季度進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)控。數(shù)據(jù)分析時(shí)清洗合并、異常值界定及缺失值處理等工作分別重復(fù)2次并進(jìn)行比對(duì)，確保數(shù)據(jù)整理的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并依據(jù)國內(nèi)外的高質(zhì)量文獻(xiàn)對(duì)研究變量進(jìn)行分類和賦值。

1.2.5 研究指標(biāo)定義：（1）BMI：BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，參照中國成人超重和肥胖的BMI判定標(biāo)準(zhǔn)，偏瘦為BMI＜18.5 kg/m2；正常為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2；超重為BMI≥24.0 kg/m2。（2）WC：以腰腹部脂肪蓄積為主要表現(xiàn)的肥胖類型，主要反映腹型肥胖的程度，通過測(cè)量WC判定。判定標(biāo)準(zhǔn)為男性WC≥90 cm，女性WC≥85 cm。（3）腰高比（WHtR）：主要用來評(píng)價(jià)腹部肥胖和健康危險(xiǎn)度，相比于傳統(tǒng)的BMI，WHtR更能反映一個(gè)人腹部脂肪的情況，WHtR=WC（cm）/身高（cm），將WHtR≥0.05定義為中心性肥胖［11］。（4）隨訪方式：門診就診、電話追蹤和家庭訪視。（5）藥物依從性：規(guī)律、不服藥、間斷。“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足；“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。（6）控制滿意度：通過社區(qū)工作人員根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果判斷患者的血壓控制滿意度，分為控制滿意、控制不滿意，血壓控制滿意指一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0對(duì)人口學(xué)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)進(jìn)行描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，多個(gè)樣本的兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。使用Mplus 8.3軟件構(gòu)建潛變量增長曲線模型（LGCM）與增長混合模型（GMM），并識(shí)別軌跡相似的潛在集群。LGCM模型包括截距因子和斜率因子，截距與斜率的相關(guān)性可以表示個(gè)體變化的截距和斜率的關(guān)系，正相關(guān)表明初始值正向增長斜率，反之表明負(fù)向增長斜率［12］。LGCM模型擬合度中的確認(rèn)性擬合指數(shù)包括比較擬合指數(shù)（CFI）＞0.95和塔克-劉易斯指數(shù)（TLI）＞0.9，近似均方根誤差（RMSEA）＜0.05，并引入隨時(shí)間變化的協(xié)變量BMI探究其對(duì)血壓變化軌跡的影響。GMM模型擬合優(yōu)劣的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括有赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）、aBIC、熵值，前3個(gè)指標(biāo)越小說明模型擬合情況越好，校正的BIC（aBIC）是最好的信息指標(biāo)，熵值評(píng)價(jià)模型分類的精確性，取值在0～1，一般＞0.6認(rèn)為該模型的分類精確性較高，熵值＞0.6時(shí)，說明分類的準(zhǔn)確率＞80%；似然比檢驗(yàn)指標(biāo)（LMR）和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（BLRT）兩個(gè)指標(biāo)來比較潛在類別模型的擬合差異，如果這兩個(gè)值的P值達(dá)到顯著水平，則表明k個(gè)類別的模型顯著的優(yōu)于k-1個(gè)類別的模型。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線特征

貴陽市某區(qū)2020年1月在社區(qū)管理的高血壓患者有29 638例，由于本區(qū)屬于貴陽市中心城區(qū)，部分高血壓人員流動(dòng)性大，本研究最終納入3年內(nèi)具有較完整血壓、身高、體質(zhì)量及WC數(shù)據(jù)的高血壓患者共15 958例。以2020年首次體檢數(shù)據(jù)作為基線資料，其中男6 598例（41.3%），女9 360例（58.7%），其他資料結(jié)果詳見表1。

表1 35歲及以上社區(qū)管理高血壓人群基線特征［例（%）］Table 1 Basic characteristics of community-based management of hypertensive people aged 35 and above

2.2 35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群收縮壓和舒張壓LGCM模型

通過2020-2022年隨訪數(shù)據(jù)建立血壓的LGCM模型，表示35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群的總體變化趨勢(shì)，由表2可見，模型擬合指數(shù)評(píng)價(jià)該模型擬合一般，尚能接受。血壓的截距因子和斜率因子的方差估計(jì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明在初始水平及增長速度上存在顯著個(gè)體間差異。收縮壓與舒張壓初始水平與增長速度的相關(guān)系數(shù)分別為-0.862、-0.873（P＜0.001），表明高血壓患者收縮壓和舒張壓個(gè)體增長變化率與血壓初始狀態(tài)存在負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即越高的血壓水平的個(gè)體其下降速度較慢。

表2 血壓潛變量增長模型擬合信息匯總Table 2 Summary of blood pressure latent variable growth model fit information

通過引入BMI變量建立與血壓的LGCM模型，結(jié)果顯示模型擬合良好。BMI的截距因子與斜率因子間的相關(guān)系數(shù)為-0.124、-0.120（P＜0.001），BMI初始水平越高下降的速度較慢。BMI截距因子與收縮壓血壓的回歸系數(shù)分別為-0.193、0.207（P＜0.001），BMI初始水平對(duì)血壓的初始水平有顯著的正向預(yù)測(cè)作用，而對(duì)血壓的變化速率有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用。BMI斜率因子與血壓的截距與斜率回歸系數(shù)分別為0.042（P=0.001）、-0.008（P=0.708），說明BMI的變化速率對(duì)血壓初始水平有顯著的預(yù)測(cè)作用，而對(duì)血壓的變化速率無影響（P＞0.05）。同樣，BMI初始水平及變化速率會(huì)影響舒張壓的發(fā)展變化（P＜0.05）。研究結(jié)果表明初始BMI水平越高，初始血壓值也越高，相反血壓變化越低，BMI變化越大，舒張壓變化越明顯。

2.3 35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群收縮壓與舒張壓血壓水平的變化軌跡及分布特征分析

2.3.1 35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群收縮壓及舒張壓變化軌跡：由表3、表4可知，根據(jù)AIC、aBIC、熵值等選擇最優(yōu)的GMM模型，當(dāng)四個(gè)類別模型時(shí)收縮壓軌跡類別概率僅為0.6%，舒張壓僅占0.5%，考慮模型實(shí)際性，最終確認(rèn)高血壓患者收縮壓水平分為三種變化軌跡：血壓低值上升組（n=332，2.1%）、血壓高值下降組（n=905，5.7%）、血壓中值穩(wěn)定組（n=14 721，92.2%）。舒張壓水平分為三種變化軌跡：血壓高值下降組（n=975，6.1%）、血壓低值上升組（n=3 052，19.1%）、血壓中值穩(wěn)定組（n=11 931，74.8%）。收縮壓和舒張壓各軌跡組平均血壓增長情況：低值上升組收縮壓從117.31 mmHg增長到135.04 mmHg，舒張壓從72.03 mmHg增長到77.63 mmHg；中值穩(wěn)定組收縮壓維持在133.26～134.80mmHg，舒張壓維持在78.32～82.07 mmHg；高值下降組收縮壓從161.89 mmHg下降到132.54 mmHg，舒張壓從98.10 mmHg下降到78.60 mmHg，見圖1、圖2。

圖1 35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群中收縮壓變化軌跡Figure 1 Trajectories of systolic blood pressure change in communitybased hypertension management population aged 35 years and above

圖2 35歲及以上社區(qū)高血壓管理人群中舒張壓變化軌跡Figure 2 Trajectories of diastolic blood pressure change in communitybased hypertension management population aged 35 years and above

表3 社區(qū)高血壓管理人群中收縮壓變化水平各類別信息擬合情況Table 3 Fitting of systolic blood pressure change levels in community-based hypertension management population by categories

表4 社區(qū)高血壓管理人群中舒張壓變化水平各類別信息擬合情況Table 4 Fitting of information on diastolic blood pressure change levels in community-based hypertension management population

2.3.2 不同收縮壓軌跡分組的分布特征分析:不同收縮壓軌跡分組的年齡、性別占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同收縮壓軌跡分組的病程、藥物依從方式、隨訪方式、控制滿意度、WC、WHtR及BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，血壓低值上升組病程＜5年的占比高于血壓中值穩(wěn)定組（P＜0.0 167）；血壓中值穩(wěn)定組的藥物依從方式為規(guī)律、隨訪方式為門診的占比高于血壓低值上升組（P＜0.0 167）；血壓中值穩(wěn)定組的控制滿意度為滿意的占比高于血壓高值下降組（P＜0.0 167），血壓高值下降組中BMI≥24 kg/m2、中心性肥胖及腹型肥胖的占比高于血壓低值上升組（P＜0.0 167），見表5。

表5 不同收縮壓軌跡分組的單因素分析［例（%）］Table 5 Univariate analysis of different systolic blood pressure trajectory groups

2.3.3 不同舒張壓軌跡分組的分布特征分析：不同舒張壓軌跡分組的性別、年齡、病程、藥物依從方式、隨訪方式、控制滿意度、BMI、WHtR及WC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較結(jié)果顯示，血壓高值下降組男性的占比高于血壓中值穩(wěn)定組、血壓低值上升組（P＜0.0 167），血壓低值上升組的女性及年齡≥65歲的占比高于血壓高值下降組、血壓中值穩(wěn)定組（P＜0.0 167）；血壓高值下降組病程＜5年、BMI≥24 kg/m2、中心性肥胖及腹型肥胖的占比高于血壓低值上升組、血壓中值穩(wěn)定組（P＜0.0 167）；血壓中值穩(wěn)定組的藥物依從方式為規(guī)律、隨訪方式為門診占比高于血壓低值上升組（P＜0.0 167）；血壓中值穩(wěn)定組的控制滿意度為滿意占比高于血壓高值下降組（P＜0.0 167），見表6。

表6 不同舒張壓軌跡分組的單因素分析［例（%）］Table 6 Univariate analysis of different diastolic blood pressure trajectory groups

3 討論

目前我國高血壓防治措施主要依靠國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)的管理服務(wù)項(xiàng)目，本研究結(jié)果顯示收縮壓與舒張壓均存在三種相似的變化軌跡，表明大多數(shù)高血壓患者通過社區(qū)管理后均處于穩(wěn)定水平，研究同樣表明通過該項(xiàng)目管理后，社區(qū)高血壓人群血壓控制情況得到明顯改善［13］，只有極少部分高血壓患者存在血壓波動(dòng)大的軌跡變化。

本研究結(jié)果表明收縮壓及舒張壓均表現(xiàn)三種變化軌跡，大多數(shù)經(jīng)過社區(qū)管理的高血壓人群，血壓處于良好水平并且穩(wěn)定發(fā)展，對(duì)于收縮壓，表現(xiàn)為血壓高值下降組的人數(shù)比低值上升組的人數(shù)多，而舒張壓則表現(xiàn)相反。同樣有研究表明近年來我國以舒張壓升高為主的高血壓患者人數(shù)增長顯著［14］，這可能由于個(gè)人對(duì)血壓的關(guān)注度不同，人們普遍關(guān)心自己的收縮壓水平而常會(huì)忽視初始水平較低的舒張壓水平，提示未來社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員及患者本人對(duì)血壓進(jìn)行隨訪管理時(shí)要同等注意舒張壓的升高。

大多數(shù)研究表明，血壓在個(gè)體和社會(huì)層面的波動(dòng)不同［15-17］，本研究未發(fā)現(xiàn)不同性別及年齡高血壓患者的收縮壓軌跡分布特征不同。而女性更容易發(fā)生舒張壓血壓低值上升，男性更易出現(xiàn)血壓高值下降。其他研究同樣表明血壓變化軌跡具有性別差異［18］，女性高血壓患者升高比男性更陡峭［19］，使女性更容易發(fā)生與血壓相關(guān)的心臟器官損傷［20］，這可能與男、女性對(duì)疾病的意識(shí)不同，提示社區(qū)慢病管理人員針對(duì)性別差異需開展不同的健康教育以穩(wěn)定血壓在良好水平。同樣，年齡也是影響舒張壓血壓波動(dòng)的原因之一，年齡＜65歲的中老年人群舒張壓血壓軌跡變化更傾向出現(xiàn)血壓高值下降，表明年齡較小、初始血壓較高的人群更容易在隨訪過程中控制血壓水平。因此在慢性病管理中越早期篩查出疾病采取措施進(jìn)行干預(yù)越能達(dá)到良好效果。

研究顯示，部分社區(qū)管理的高血壓人群更傾向于出現(xiàn)收縮壓的緩慢上升，這可能由于病程短，人們疾病觀念及健康行為較弱，導(dǎo)致血壓上升，提示社區(qū)管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)初診為高血壓人群的隨訪力度，改善其健康思想，增加診療配合度。藥物依從性、隨訪方式、控制滿意度表現(xiàn)出不同的收縮壓及舒張壓變化軌跡，藥物依從性為規(guī)律和隨訪方式為門診的高血壓人群血壓值保持穩(wěn)定水平，研究同樣證明［21-22］依從性較好及到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行面對(duì)面測(cè)量的人群與下一次的血壓變化具有相關(guān)性，本研究約有12.7%的高血壓患者的藥物依從性處于間斷及不服藥，提示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)加強(qiáng)高血壓患者的服藥依從性，定時(shí)回訪其服藥情況，針對(duì)服藥依從性差的人群應(yīng)進(jìn)行健康教育。其次，要減少電話或者上門的隨訪方式，增強(qiáng)門診回訪，有助于控制血壓達(dá)到穩(wěn)定水平。

BMI、WC與WHtR均影響收縮壓和舒張壓的軌跡分布特征，WC正常且血壓初始水平較低的高血壓患者更易放松警惕，從而使血壓控制越來越差，同樣有研究表明血壓增加與WC有關(guān)［23］，提示還應(yīng)加強(qiáng)非肥胖人群的血壓管理。而BMI表現(xiàn)超重、中心性肥胖及腹型肥胖人群易出現(xiàn)血壓高值下降，這可能由于該類人群更易被社區(qū)工作人員所注意，從而采取有效且迅速的管理手段使前期的高壓趨向于控制良好水平發(fā)展。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員針對(duì)非肥胖高血壓人群隨訪管理時(shí)，可將WC、WHtR及BMI血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素加以監(jiān)測(cè)，整體超重或肥胖的血壓管理策略會(huì)降低血壓升高風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)于高血壓人群有規(guī)范的管理措施，大多數(shù)社區(qū)高血壓患者的血壓變化呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)，并隨著社區(qū)關(guān)注度的加深，越發(fā)趨向于血壓控制良好方向發(fā)展。本研究結(jié)果顯示不同性別、年齡、高血壓病程、藥物依從性、隨訪方式、控制滿意度及肥胖指標(biāo)（BMI、WHtR、WC）的血壓變化軌跡有所不同，提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪管理時(shí)，不同的人群應(yīng)采取不同的措施，多關(guān)注其血壓變化，最終達(dá)到針對(duì)性有效管理高血壓人群的目的。

作者貢獻(xiàn)：盧春遠(yuǎn)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、錄入、核查及分析、文章構(gòu)思、撰寫及修訂；龍蓉、毛永佳、葉德鑫負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)核查及輔助修改；汪俊華、張江萍負(fù)責(zé)文章審查、監(jiān)督管理及總體質(zhì)量把關(guān)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。