主動健康視角下上海市55歲以上人群輕度認知障礙疾病認知及就診意愿研究

張敏，陸媛，3*，高松，馬佳，劉亞林，翟佳燚，于德華，3

1.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科

2.200090 上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

3.200090 上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心

4.200090 上海市楊浦區定海社區衛生服務中心

5.201899 上海市嘉定區嘉定鎮街道社區衛生服務中心

《“健康中國2030”規劃綱要》提出推進健康中國建設，提高人民健康水平［1］。健康中國戰略的提出，要求人們轉變健康理念，發揮個人對健康的主動管理能力［2］。主動健康是指人群主動獲取健康知識并在一定的外部環境下保持和促進健康的能力［3］。主動健康是實施健康中國戰略的重要措施［4］。人口老齡化背景下，腦健康更是實現健康中國的重要部分。輕度認知障礙（MCI）指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力的一種狀態［5］。有研究顯示，中國55歲以上社區人群MCI患病率為12.2%［6］，上海市MCI患病率高達41.63%［7］。MCI介于正常老化和癡呆之間［5］，而癡呆疾病負擔重且目前缺乏有效治療手段［8］，MCI高患病率和轉化為癡呆的明顯可能性，提示MCI是認知障礙疾病早期發現和干預的切入點，是實現腦健康的關鍵環節［9］。

疾病認知是人們基于個人知識經驗及外部社會環境信息對疾病持有的一種疾病信念，其在個體疾病管理行為導向中具有關鍵作用［10］。社區人群的就診意愿也可在一定程度上反映其疾病防治意識和自我管理能力。MCI的管理受到來自醫療衛生機構、醫生、患者、社區人群等多方面的因素影響，有研究提示來自社區人群的主動健康因素在整個系統因素中作用最大［11］。而我國55歲以上社區人群的MCI患病率較高［6-7］，這導致55歲以上人群對MCI的疾病知識與診療需求高于其他年齡段人群。而目前關于MCI疾病認知的相關研究較少，且影響社區人群MCI就診意愿的因素以及是否存在城鄉差異，尚不清晰。因此，本研究以上海市城郊區55歲以上社區人群為研究對象，了解其MCI疾病認知及就診意愿并分析其影響因素，以更好地提高社區人群對MCI的主動防治意識與能力，為早期針對性診治策略制定提供探索，進而提高社區人群腦健康的主動健康能力。

1 對象與方法

1.1 調查對象

樣本量計算公式：n=（υα/δ）2p（1-p）。υα為正態分布中累積概率等于α/2時的υ值，p為預估的社區人群對MCI認知不足（問卷得分低于60分）的發生率，p=0.74，α=0.05，υα=1.96，δ=0.04，計算n為462名。考慮到研究過程中樣本流失情況，適當調整樣本量，樣本量取480名。考慮到城區與郊區的差異性，本調查隨機抽取上海市城區、郊區各一區（城區為楊浦區、郊區為嘉定區），每區隨機抽取1～2家社區衛生服務中心（楊浦區為大橋社區衛生服務中心、定海社區衛生服務中心，嘉定區為嘉定鎮街道社區衛生服務中心），按納入標準對社區衛生服務中心門診候診居民進行現場面對面問卷調查。納入標準：（1）上海市55歲以上社區人群（在社區生活時間在半年及以上）；（2）可與研究人員進行有效溝通，能理解問卷題目；（3）知情并自愿參與該調查。排除有聽力、視力障礙等影響問卷調查者。本研究符合醫學倫理學標準，并經過楊浦區中心醫院（同濟大學附屬楊浦醫院）倫理委員會批準（LL-2020-LW-006）。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷設計：（1）在前期文獻研究基礎上，參考《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》［12］及相關問卷調查，提煉出問卷設計的理論模型-MaccaT-T理論，該理論模型提供了一種半結構化的訪談程序，本研究參考MaccaT-T理論模型的思路與框架，把調查對象的思考過程融入問卷調查中，編制結構式MCI疾病認知問卷試用稿；（2）2020年12月，以上海市楊浦區161名社區人群為研究對象進行預調查。根據社區人群問卷回答情況進行文字描述方面的修訂，獲得MCI疾病認知度調查問卷修訂稿；（3）2021年4-5月，采用電子郵件方式邀請全科臨床、社區管理等領域專家進行德爾菲專家咨詢，對問卷題目進行修訂。本研究共邀請13名專家，第一輪回收咨詢表13份，回收率為100.0%；第二輪回收咨詢表11份，回收率為84.6%。專家判斷依據系數（Ca）=0.969、熟悉程度系數（Cs）=0.754、平均權威系數（Cr）=（Ca+Cs）/2=0.862，說明該調查結果較為可靠。兩輪咨詢專家對各條目“重要性”評分的變異系數在0.056～0.246之間，均＜0.25，說明專家對各條目“重要性”評分意見的協調程度較高。第二輪咨詢肯德爾協調系數（W=0.252，P＜0.001）高于第一輪（W=0.197，P＜0.001），說明第二輪咨詢后專家意見更趨于協調。結合專家意見，經課題組小組討論后對問卷進行修改，形成MCI疾病認知度調查問卷終稿。

MCI疾病認知度調查問卷內容包括：（1）一般人口學特征：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、慢性疾病史、吸煙狀況（吸煙定義：每天吸煙≥1支，持續≥1年）、飲酒狀況［飲酒定義：每周至少飲酒5 d（＞30 g/d）且持續6個月以上，酒精量（g）=飲酒量×酒精濃度×80%］、認知障礙家族史、居住地區。（2）社區人群MCI疾病認知水平：包括社區人群對MCI概念、危險因素、臨床表現等相關知識的知曉情況，對疾病的理解情況以及相關個人經歷情況；共14道題目，包括9道是非題（答對1題得1分，答錯得0分；得分越高表示社區人群對MCI的相關知識知曉越多，疾病認知水平越高），2道量表題（量表題按程度分為0、1、2、3分，得分越高表示社區人群對MCI相關知識的理解越客觀準確，疾病認知越高），3道多選題（多選題選擇1項得1分，得分越高說明社區人群對MCI知識了解越充分，疾病認知水平越高）。問卷總分為0～28分，百分制得分=問卷得分/28×100，百分制得分≥60分為及格，＜60分為不及格。問卷得分越高說明社區人群對MCI疾病認知水平越高。（3）社區人群疾病就診意愿，根據有無MCI就診意愿分別賦值（有就診意愿=1，無就診意愿=0）。

1.2.2 問卷發放與回收：2021年10-12月，由2名調查員進行現場問卷資料收集。包括預調查，本研究共發放問卷970份，回收問卷970份，問卷回收率100.0%，缺失值＞10.0%的問卷為無效問卷［13］。調查過程中有19名受試者因個人原因中途退出調查，問卷缺失值＞10.0%，視為無效問卷。因此，最終問卷有效回收率98.0%。

1.3 質量控制

調查員為2名經過培訓的課題組在讀研究生，均具有良好的溝通能力及認真的工作態度。在征得研究對象同意后由調查員采用面對面的形式，說明研究目的、解釋填寫方法及研究對象提出的問題，隨后進行問卷填寫。每份問卷的填寫時間為5～10 min，問卷填寫完成后，由調查員及時收回并妥善保管，現場及時核對問卷中有無缺損、漏填等相關問題，并在遵循自愿原則的基礎上現場請研究對象進行完善，以盡可能保證問卷的準確性與完整性。

1.4 統計學方法

由課題組兩名成員采用Excel進行數據雙錄入，以保證數據準確性，采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。對于缺失值，本研究用可能值插補缺失值的方法來處理，即以最可能的值來插補缺失值。本研究問卷中的缺失值是非定距型的，因此根據統計學中的眾數原理，用出現頻率最高的值來補齊缺失的值。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態性分布的計量資料用（±s）表示，非正態分布計量資料用M（P25，P75）表示；經單因素分析有意義的各項變量進一步進行二元Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區人群基本情況

本研究共回收有效問卷951份。951名社區人群中，女608名（63.9%）；65～75歲469名（49.3%）；初中文化程度430名（45.2%）；已婚806名（84.8%）；非獨居851名（89.5%）；患有1種慢性病者436名（45.8%）（慢性病史包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、其他）；無吸煙史者741名（77.9%）；無飲酒史者748名（78.7%）；無認知障礙疾病家族史者837名（88.0%）；嘉定區489名（51.4%），見表1。

表1 社區人群的基本情況（n=951）Table 1 Sociodemographic characteristics of community population

2.2 社區人群問卷得分情況

951名社區人群問卷得分均分為（14.55±5.24）分，百分制均分（51.98±18.71）分。

2.3 社區人群對MCI的認知情況及就診意愿

51.3%（488/951）的社區人群聽說過“輕度認知障礙”，聽說途徑以媒體途徑為主（61.7%，301/488）；59.9%（570/951）的人群認為“年紀大了都會出現輕度認知障礙”；14.1%（134/951）的人群參加過相關篩查活動；6.2%（59/951）的社區人群曾因記憶障礙或懷疑有認知障礙而就診。69.7%（663/951）的社區人群表示如果有記憶障礙或認知障礙愿意就診（表2）。

表2 社區人群對MCI的認知情況及就診意愿［例（%），n=951］Table 2 The perceptions toward MCI and medical willingness among community populations

2.4 不同特征社區人群MCI就診意愿比較

不同性別、認知障礙家族史情況及問卷得分及格情況的社區人群MCI就診意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、慢性病史種類、吸煙情況、飲酒情況的社區人群MCI就診意愿比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.5 社區人群MCI就診意愿的影響因素分析

以社區人群MCI就診意愿為因變量（賦值：無就診意愿=0，有就診意愿=1），以單因素分析有差異的變量為自變量，對社區人群認知障礙就診意愿進行二元Logistic逐步回歸分析，結果顯示，認知障礙家族史、疾病認知問卷得分及格情況是社區人群MCI就診意愿的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 社區人群MCI就診意愿影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors influencing willingness to attend MCI in the community population

3 討論

全球疾病負擔研究指出，在非傳染性疾病盛行且相應成本逐漸增加的現代社會，人們應該主動采取更多有效措施來管理自身健康［14］，這是其健康素養的體現，也是實施全民健康戰略的重要措施。主動健康是一種多主體參與，通過居民發揮主觀能動性獲取健康相關知識并將其轉化為健康行為的整體醫學模式［15］，探索調動居民主觀能動性的有效途徑是促進主動健康的關鍵環節。社區人群的主動健康觀念與其健康知識的掌握、對健康知識的批判與理解以及健康相關實踐經歷有關［3］。因此，建議從影響人群主動健康的視角出發改善社區人群MCI整體認知及就診意愿，以促進人群主動健康行為改善，推動認知障礙疾病防治“關口前移”。

3.1 多角度宣傳，提高疾病認知度

本研究的MCI認知度調查問卷得分尚未達到及格水平；對MCI的具體認知情況調查結果提示，社區人群對MCI的相關知識知曉不佳、對MCI的理解存在偏差，并且相關實踐活動的參與率較低。張潔等［16］、劉丹等［17］研究者的調查結果顯示，人群MCI知識問卷的正確回答率均未達及格水平。可見，我國社區人群對MCI的總體認知水平普遍較低。

人群疾病相關知識知曉不佳會影響其主動健康信念，進而影響健康行為，提高人群MCI疾病認知具有重要意義。本研究結果顯示，社區人群MCI知識的獲知途徑以媒體途徑為主（61.7%），社區途徑比例較低（19.9%）。劉丹等［17］研究者的結果顯示，61.6%的人群愿意選擇網絡途徑獲取相關知識。因此，有必要在繼續發揮媒體途徑宣傳優勢的基礎上，重點加強社區途徑的宣傳，因為以社區為基礎的醫療保健體系是健康中國行動的主戰場［18］。MCI常與社區常見慢性病相關［4，19-20］，而本研究顯示社區居民對于MCI的相關危險因素，如卒中、代謝綜合征的知曉率分別為42.6%、33.9%，提示社區人群對MCI相關危險因素的知曉率較低。付彬彬等［21］研究者的調查發現，MCI 危險因素總知曉率僅有41.89%。這就需要加強家庭醫生在社區的健康宣教作用。家庭成員也是MCI相關知識的重要來源，對個人健康信息獲取發揮驅動與支持作用。家庭成員對于MCI的正確認識有利于及時發現認知狀態、改變并督促及時就醫。因此，正如“健康中國2030”規劃綱要強調，要鼓勵和引導社區-家庭-居民多方行動，整合各方資源開展健康管理［18］。

此外，本研究結果顯示，38.8%的人群認為生活自理能力下降是MCI的臨床表現，而相關研究指出，保持日常生活活動能力是區分MCI與早期癡呆的重要標準［22］，這提示社區人群對MCI存在認知偏差。提升人群對MCI的科學認知，糾正社區人群對MCI的誤解，有利于消除疾病歧視，營造社區人群對MCI早防早治的積極態度，避免人群對疾病產生誤解而錯過最佳干預時機。在當今信息化時代，“互聯網+醫療健康”已成為實現全民健康覆蓋和健康中國戰略目標的重要舉措［23］，凈化網絡衛生信息環境，提升互聯網醫療健康信息質量，有利于正確引導人群疾病認知，提高人群疾病認知科學性。

3.2 全方位支持，提高主動健康可及性

本研究結果顯示，69.7%的人群表示有認知障礙就診意愿。相關研究指出，93.3%的人群對MCI早期篩查有意愿，86.9%希望進行早期干預［21］。本研究進而對社區人群的MCI就診意愿進行了相關因素分析結果顯示，認知障礙家族史、疾病認知問卷得分及格情況是社區人群MCI就診意愿的影響因素。本研究問卷得分情況反映人群MCI疾病認知，疾病認知作為可改變因素影響著社區人群的就診意愿。疾病認知水平較差，知識知曉不佳、對疾病的理解存在偏差以及相關實踐經歷缺乏的社區人群，其疾病防治意識與自我管理能力可能更低，因而主動就診意愿缺乏，主動健康促進觀念及干預行為缺乏。可通過提高人群MCI疾病認知水平、增加相關實踐經歷，改善人群的就診意愿，進而促進人群的主動健康行為。

主動健康的可及性是實現主動健康的重要因素。以往研究提示記憶門診匱乏等外部因素限制社區人群的就診意愿，合理完善的認知障礙篩查、干預途徑可促使人群的就診意愿得以滿足，進而提升社區人群的主動健康能力［24］。因此，建議強化與完善認知障礙防治相關實踐活動，如開展認知障礙篩查活動、開設記憶門診等為社區人群提供便利的就診環境。MCI具有發病率高、不易被覺察的特點，增加外部環境支持，促進人群主動篩查是早期識別MCI及延緩其向癡呆轉化的重要突破口［25］。2022年最新版的基本公共衛生服務指南［26］中建議各地要優化65歲及以上老年人健康體檢項目，結合實際開展老年人認知功能初篩服務，對初篩結果異常的老年人，指導其到上級醫療衛生機構復查。

上海市民政局自2019年開始推進老年認知障礙友好社區建設工作，鼓勵社區開展老年認知障礙的全過程服務，為社區老年人搭建認知障礙篩查、診斷及早期干預平臺，營造關注、關懷、關愛認知障礙老年人及其家庭的良好社會氛圍。這一項目是優化認知障礙管理體系的重要舉措，也是實現健康中國建設的重要保障。建議政府在對相關項目及政策進行評估與接受反饋的基礎上，進一步建立持續優化機制，不斷完善并大力推廣老年認知障礙友好社區建設等項目。

綜上所述，本研究發現55歲以上社區人群對MCI的認知不足，疾病就診意愿不強烈，疾病相關知識水平、對疾病認知的科學性以及相關經歷體驗會影響個人的疾病就診意愿。通過多角度宣傳提高疾病認知度，多方位支持提高主動健康可及性，有利于推進認知障礙疾病管理工作的進展，提高社區人群疾病認知及健康信念，共同促進主動健康，進一步實現健康中國建設。今后可進一步針對性開展MCI疾病的知識宣傳，提高人群MCI疾病的認知度和主動健康行為。

本研究局限性：本研究調查對象的MCI知曉率等結果處于既往相關研究的中上水平，考慮可能與本研究中部分調查對象來自社區門診，故全人群的研究結果可能比目前調研結果形勢更為嚴峻。受研究條件的限制，本研究僅抽樣上海市城區、郊區各一區，對社區人群進行了問卷調查，后期需擴大樣本量，進行多中心、大樣本的相關調查。

作者貢獻：張敏、陸媛、于德華進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；張敏、陸媛進行專家咨詢問卷設計；張敏、高松、馬佳、劉亞林、翟佳燚進行專家咨詢問卷收發及數據整理、分析；張敏撰寫論文，進行論文的修訂；陸媛負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。