北京市失能老人上門醫療服務質量評價指標體系的構建研究

朱宸立，張天程，李卉，馮鄭文，陳小壘，邵爽，杜娟*

1.100069 北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院

2.100075 北京市豐臺區大紅門社區衛生服務中心

第七次全國人口普查數據結果顯示，截至2020年底我國60歲及以上的老年人口占總人口比例近19%［1］，預計到2035年，我國將進入重度老齡化階段，失能老人也將越來越多。據測算，2020年中國失能老人數量為2 628萬，其中中、重度失能老人為680萬［2］。復雜的疾病狀況和有限的支付能力使得失能老人就醫困難現象普遍存在，家庭照顧者的照護水平和照護能力不足，導致失能老人對上門醫療服務需求迫切。國務院《“健康中國2030”規劃綱要》［3］、《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》［4］等政策文件均提出要為失能老人提供上門巡診、家庭病床等居家醫療服務，并對上門醫療服務的高質量發展提出了要求。

上門醫療服務是指由社區衛生機構的醫護人員到患者家中提供醫療衛生服務，服務內容包括家庭病床、家庭護理、家庭訪視和家庭健康咨詢等［5］，本研究關注的上門醫療服務內容以家庭護理為主。目前我國已有多地開展了上門醫療服務的實踐與研究，但“操作流程不規范”［6］、“規章制度不完善”［7］、“物資配置不充足”［8］、“質控內容不具體”［9］等問題凸顯，嚴重影響上門醫療服務質量。如何構建上門醫療服務質量評價體系是當前發展所面臨的重要問題。國外構建了相對成熟的上門醫療服務質量指標體系，如基于居家照護的居民評估工具（RAI-HC）［10］和interRAI居家照護質量指標體系［11］等，國內多位研究者開發了基于不同理論模型、面向不同評價對象的質量指標體系，如基于服務質量（SERVQUAL）模型構建了從患者感知和體驗的角度來評價居家護理服務質量的指標體系［12-14］和基于結構-過程-結果（SPO）三維質量評價框架構建了從服務提供者和管理者視角來評價家庭護理質量指標體系［7，15-16］。但上述指標體系的評價方式常需要基于大量數據，難以對單次、未形成規模的上門醫療服務實施效果進行評價。目前北京市的上門醫療服務是作為一種特色服務在開展，不同社區衛生服務中心的業務量懸殊，且大多數服務缺乏規范性和流程化。因此，從實施角度構建系統的評價指標體系對評價和規范北京市失能老人上門醫療服務質量和流程具有很強的指導和現實意義。

1 對象與方法

1.1 指標初步構建

指標體系構建過程：于2021年3-5月組建課題協調小組，構建北京市失能老人上門醫療服務質量評價初始指標池，通過德爾菲法構建北京市失能老人上門醫療服務質量評價的指標體系。課題組構成及分工如下：課題組由全科醫學專業的1名博士生導師、1名研究生導師及4名在讀研究生組成，導師負責研究整體設計、遴選并聯系函詢專家，研究生負責文獻查閱、訪談、制定并發放調查問卷及整理分析數據等內容。課題組通過文獻研究和定性研究構建初始指標池，其中定性研究過程在課題組前期已發表論文中詳細陳述［17］。

以下對文獻研究法的過程進行陳述：（1）在中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺等中文全文數據庫使用“失能老人”“獨居老人”“居家護理”“居家照顧”“長期護理”“上門服務”“質量”“效果”“結果”“評價”“指標”“量表”“工具”等作為關鍵詞，在PubMed英文數據庫中采用“home care”“home nursing”“primary care”“primary nursing”“community care”“community nursing”“quality” “evaluation”“assessment”“standards” “assurance”等作為英文檢索詞，最終納入10篇文獻作為指標構建的研究對象。（2）對納入文獻的各級指標進行提取，基于SPO三維質量評價框架，在結構質量方面提取了醫護人員配置、設備藥物、規章制度3個二級指標，在過程質量方面提取了患者狀態評價、醫療操作規范性、醫療指導全面性、居家患者康復治療4個二級指標，在結果質量方面提取了患者結局、患者照顧者結局2個二級指標，三級指標共57個。定性研究的開展是為了了解北京市上門醫療服務實施過程中存在的問題，并根據研究結果在結構質量指標下新增了患者家庭照顧能力的二級指標，在規章制度指標下新增首診評價規范，在患者照顧者結局指標下新增照顧者照顧能力提升。

結合SPO評價框架，經課題組內多次討論及組織專家開展主題討論會后，制定初步評價指標池和設計專家函詢表，初步形成了包括服務條件、服務過程和服務結果共3個一級指標，8個二級指標及27個三級指標的上門醫療服務質量評價指標體系初稿。專家函詢表包括研究背景及目的、專家基本情況、權威程度量化表和指標評價表。通過專家對各級指標的熟悉程度，以及理論分析、實踐經驗、同行了解和直覺4個因素對專家權威程度進行量化；指標評價表包含了一級、二級和三級指標的名稱、內涵，以及對這些指標的重要性和可行性的評價，采用Likert 5級評分進行賦值，1分為“很不重要/很差”，5分為“很重要/很好”。

1.2 專家遴選

為滿足實施德爾菲專家咨詢法的需求，專家納入標準包括：（1）工作地點為北京市；（2）從事社區全科醫療服務或社區護理管理工作或醫療質量相關科研工作；（3）從事相關工作10年及以上；（4）對上門醫療服務和老年綜合評估了解較深。專家排除標準：無法保證在課題研究時間內連續參加本研究的多輪函詢。

1.3 專家函詢

課題組于2021年6-10月以郵件形式對專家進行函詢。課題組通過郵件向專家提供第1輪專家函詢表和相關參考資料，邀請專家依據自身判斷及所提供的參考資料填寫專家函詢表，對指標的重要性和可行性進行評分，提出對指標名稱和評價計分方式的意見。課題組整理第1輪專家函詢結果，并在此基礎上充分討論后，咨詢提出意見的專家并對指標進行修改。課題組隨后設計了第2輪專家函詢表并發送至專家，將所收到的第2輪專家評分和函詢表匯總整理后，對部分指標的名稱和內涵進行調整。在第2輪專家函詢的結果的基礎上，課題組設計了第3輪專家函詢表，邀請專家對修改后的全部指標的重要性和可行性進行評分，并再次提出對指標內涵和評價計分方式的意見。課題組將第3輪函詢表回收后再次進行數據整理，結果顯示專家意見趨于一致，最后構建出北京市上門醫療服務質量評價指標體系終版。

1.4 統計學方法

分別使用Excel 2016及SPSS 19.0進行數據整理和統計分析，計算專家積極程度、專家權威程度、專家意見協調系數，以及對指標重要性和可行性的評價。分別使用函詢表的回收率、權威系數體現專家積極程度和專家權威程度。其中，權威系數越大表明研究結果越可靠，一般認為權威系數的可接受范圍為＞0.70，權威系數由判斷依據和熟悉程度決定。權威系數=（判斷依據賦分+熟悉程度賦分）/2。本研究專家的判斷依據主要包括理論分析、實踐經驗、同行了解和直覺，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值，見表1。

表1 判斷依據賦值表Table 1 Assignments for the basis of expert judgment

專家對本研究熟悉程度分很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉5個等級，分別賦值 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。Kendall協調系數和變異系數反映專家意見協調程度，變異系數取值越小，說明專家意見一致性越高，本研究以變異系數＞25%作為指標篩選標準；協調系數取值范圍為 0～1，得分越高表明協調程度越好，即專家對指標內容的一致性越高。指標的重要性和可行性的評價通過各專家的打分算術平均值表示，本研究采用重要性和可行性的平均分＞3.5分（滿分5分）作為指標篩選標準，結合專家意見及課題組內討論后結果，在綜合考慮指標科學性和全面性的基礎上，對指標進行增減或修改。

2 結果

2.1 專家情況

21名專家的平均工作年限為（17.1±4.9）年，2名為中級職稱、8名為副高級職稱、11名為正高級職稱；2名為本科學歷、19名為研究生學歷（其中14名具有碩士研究生學位、5名具有博士研究生學位）；7名工作領域為社區護理、8名為全科醫學、3名為老年醫學、3名為相關科研領域；18名臨床領域（全科醫療、社區護理及老年醫學）的專家中有12名的工作內容偏臨床實踐，其余6名及來自高校科研領域的3名專家的工作內容偏理論研究。專家基本信息見表2。

表2 專家基本信息（n=21）Table 2 Basic information of experts in the Delphi consultation

2.2 專家積極程度與權威程度

本研究3輪專家函詢均發出21份函詢表，收回21份，且均為有效函詢表，有效回收率均為100.00%。3個一級指標的專家權威系數均＞0.70，見表3。

2.3 專家意見的協調程度

第2輪的指標重要性的協調系數（0.147，P＜0.001）較第1輪（0.170，P＜0.001）下降，第3輪的指標重要性的協調系數（0.231，P＜0.001）較前增加；3輪函詢的指標可行性的協調系數均較前增加（0.140、0.175、0.208，P＜0.001），見表4。

2.4 專家函詢結果及指標調整

2.4.1 第1輪專家函詢結果及指標調整 對第1輪專家函詢進行統計分析，各指標重要性評分平均分為3.955分，變異系數為0～29%；各指標可行性評分平均分為3.68～4.86分，變異系數為7%～32%。根據專家對指標名稱、內涵及評價計分方式的修改意見，結合課題組內討論，指標修改結果如下：

（1）在一級指標“1服務條件”下增加二級指標“1.4應急配置”及其下級指標“1.4.1搶救藥品、急救用物”和“1.4.2緊急支援團隊”，一級指標“3服務結果”下增加二級指標“3.3上門醫療服務人員滿意度”及其下級指標“3.3.1 上門醫療服務人員對患方的滿意度”和“3.3.2上門醫療服務人員的職業滿意度”，另外新增8項三級指標；

（2）對5項指標名稱進行了修改；

（3）根據前文提到的指標篩選標準，二級指標“3.2患者照顧者結局”、三級指標“1.2.1出診交通工具”“1.3.2患者家庭關系”“1.3.3患者照顧者能力”和“2.1.6患者衛生情況評價”應被刪除，但經課題組討論認為上述指標與整體的上門醫療服務質量有較大關聯，故予保留。

2.4.2 第2輪專家函詢結果及指標調整 第2輪專家函詢各指標重要性評分平均分為4.23～5.00分，變異系數為0～25%；可行性評分平均分為4.19～4.95分，變異系數為4～26%。結合專家意見及課題組內討論，第2輪函詢后對3項指標進行了名稱修改。此外本輪有多名專家對部分指標提出建議刪除的意見，遂根據前文提到的指標篩選標準及“3名以上專家建議刪除”的標準綜合考慮后，刪除了“1.1.3上門醫療服務人員的應變能力”“2.1.5患者心理狀態評價”“3.3上門醫療服務人員滿意度”及其下級指標等共5個指標。本輪無新增指標。

2.4.3 第3輪專家函詢結果及指標調整 第3輪專家函詢各指標重要性評分平均分為4.14～5.00分，變異系數為0～18%；可行性評分平均分為4.14～5.00分，變異系數為0～15%，專家意見趨于一致。本輪沒有專家提出新的修改意見，因此全部指標予以保留。最終形成了由3項一級指標、9項二級指標和34項三級指標組成的北京市上門醫療服務質量評價指標體系，詳見表5。

表5 第3輪專家函詢指標重要性和可行性評價Table 5 Importance and feasibility of all indicators of the third round of Delphi consultation

3 討論

3.1 指標體系的可靠性與科學性

上門醫療服務是改善失能老人醫療衛生服務可及性的重要手段與方式，目前上門醫療服務主要由社區衛生服務機構的醫務人員提供，切合實際的、易理解的服務流程指標是構建質量評價體系的重要前提。本研究在文獻研究和非參與式觀察的基礎上，充分了解國內外已有的上門醫療服務質量的成熟評價工具，以及上門醫療服務提供人員的真實行為并記錄來源于真實情景的第一手資料，通過德爾菲專家函詢法構建了失能老人上門醫療服務質量評價指標體系，旨在為北京市社區衛生服務機構在失能老人上門醫療服務的實施過程的質量評價提供參考與依據。其中，專家的代表性、積極性和權威性會直接影響函詢結果的科學性和可靠性［18］，本研究應用的德爾菲法經過改良［19］，避免了經典德爾菲法帶來的冗雜流程導致的專家積極性下降。本研究納入的21位專家涵蓋了社區護理、全科醫學、老年醫學等領域，符合人數要求［20］。部分專家兼顧管理領域的研究，在老年綜合評價和上門醫療服務方面的臨床和管理經驗豐富，指標體系函詢專家的可靠性得到保證。最后，研究專家函詢表的3輪有效回收率均達到100.00%，且部分專家給出了文字意見，參與本研究的函詢專家在相關領域的工作經驗豐富，權威程度的平均分達到了0.9以上，表明專家重視本研究且有足夠的權威［20］，指標預測的精度得到保證。第2輪的指標重要性的協調系數較第1輪下降，根據肯德爾協調系數的計算公式［21］推測，可能是因為評價條目的增多（由第1輪的38條增加至第2輪的51條）與專家對個別條目的意見差異較大，在進行了第3輪專家函詢后，所有指標重要性和可行性的協調系數分別從第1輪時的0.170和0.140，提高至第3輪的0.231和0.208（P＜0.001），說明3輪專家函詢后，專家意見趨于一致，函詢結果的可靠性得到保證。

本研究從實施角度構建了上門醫療服務質量評價指標體系，與國內其他研究者構建的指標體系相比，其對上門醫療服務的先決條件，操作過程和患者及其照顧者結局進行了評價。構建的上門醫療服務質量評價指標體系在服務條件部分強調對患者家庭的評價，尤其是對患者的家庭經濟情況、所在社區的志愿服務可利用情況、長期護理保險覆蓋情況等潛在資源進行評價。在失能老人家庭中，這些潛在資源常成為影響患者家庭環境、家庭關系和照顧者能力的重要因素，如長期護理保險可以顯著緩解重度失能老人家庭照護壓力［22］，從而改善家庭關系，為上門醫療服務的實施提供良好的條件。在服務過程部分強調全面首診評價有助于掌握患者的現病史、既往史等病史資料以制定個性化的服務方案和了解可能出現的風險情況以便作出預案，并強調醫療文書書寫情況有助于促進上門醫療服務實施人員的操作規范性和流程化［23］，從而確保上門醫療服務的實施質量。在結果質量部分強調了患者照顧者照顧能力提升情況，失能老人的醫療照顧不能完全依賴醫務人員，如管路的護理等，也需要患者照顧者的參與，高質量的上門醫療服務對于患者照顧者有示范作用［24］，故患者照顧者的照顧能力提升可以反映上門醫療服務的實施質量。

鑒于上門醫療服務本身的特殊性，患者接受服務后的遠期轉歸結局受到患者家庭環境、患者自身病情、照顧者能力的影響較大，并不能直接反映上門醫療服務的實施質量，故本研究構建的指標體系的結果質量部分刪除了如跌倒發生、新的骨折發生、再入院等遠期轉歸指標。另外，本指標體系根據上門醫療服務在北京市的實施現狀，其評價對象為單次上門醫療服務的實施質量，故沒有采用需要基于往期數據進行計算的“率”作為結局質量的評價指標。

3.2 上門醫療服務質量評價指標體系的意義

上門醫療服務是為失能老人居家狀態下獲得醫療服務的主要方式。目前我國的上門醫療服務尚處于初級發展階段，缺少規范的質量監管體系，難以對單次的上門醫療服務的實施質量進行評價并提出改進方案。本研究使用SPO框架模型，系統、全面地梳理、反映上門醫療服務質量的因素，并結合北京市現狀，從實施角度構建了上門醫療服務質量評價指標體系。規范的上門醫療服務質量指標可用于考核不同機構、不同團隊所提供的上門醫療服務質量的優劣，可為上門醫療服務績效考核政策的完善提供參考依據。此外，本研究構建的北京市失能老人上門醫療服務質量的指標體系較國內其他學者構建的專業性家庭護理服務質量評價指標體系更具便捷性，評價指標以具體操作內容為主，可評價單次上門醫療服務的質量，更適合于目前上門醫療服務的開展現狀。

3.3 本研究局限性

本研究構建的指標體系旨在為北京市社區衛生服務機構評價上門醫療服務實施質量，但也存在局限性，如指標內容以醫療實踐為主，與管理、政策相關內容關聯較弱；未采集政府相關部門專家的意見；由于尚未形成具有評分體系的測量工具，可操作性有限等。課題組未來會通過更多研究進一步完善該質量評價體系。

作者貢獻：朱宸立、張天程提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；李卉、馮鄭文、陳小壘進行數據的收集與整理，統計學處理；邵爽進行論文的修訂與審查；杜娟負責文章的質量控制，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。