基于PRECEDE模式的居民減鹽行為影響因素的混合方法研究

張幸，董靜，郭怡，徐建偉，白雅敏，劉敏，張曉暢，郭曉雷，馬吉祥，孫昕霙*

1.200336 上海市疾病預(yù)防控制中心 傳染病防治所

2.250014 山東省濟南市，山東省疾病預(yù)防控制中心

3.100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

4.100050 北京市，中國疾病預(yù)防控制中心

中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）顯示，全國18歲及以上成人高血壓患病率為27.5%，比全球水平高了5個百分點，但高血壓控制率僅為13.8%［1］。提高高血壓控制率成為國內(nèi)亟待解決的衛(wèi)生問題。流行病學(xué)研究表明，減少膳食鹽的攝入有助于降低血壓水平、提高抗高血壓藥物的療效和非藥物治療高血壓的療效［2］，從而降低心血管病發(fā)生率［3］。WHO推薦成人食鹽攝入量不應(yīng)超過5 g/d［4］。調(diào)查顯示，中國成人居民鹽攝入量為9.3 g/d［5］，明顯超過WHO的推薦攝入量。因此探索居民減鹽行為的影響因素對于居民自身的健康管理及減輕社會負擔(dān)意義重大。

格林模式（PRECEDE-PROCEED模式）是社區(qū)健康促進和公共衛(wèi)生干預(yù)的有效模式之一，也是健康領(lǐng)域使用最廣泛、評估最全面的模式之一［6］。居民減鹽行為影響因素復(fù)雜多樣，格林模式這樣一種多視角、多維度的理論框架能解決這種較為復(fù)雜的研究問題。PRECEDE模式是格林模式的前半部分，適用于探索行為影響因素。PRECEDE是Predisposing，Reinforcing，and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation（教育/環(huán)境診斷和評價中傾向、強化、促成因素）的英文縮寫，是由美國GREEN等［7］在基于社區(qū)的健康行為變化群體干預(yù)實踐的基礎(chǔ)上，借鑒以往健康行為改變的理論模型和觀點，綜合各種心理認知和外部的社會環(huán)境因素，提出的知識獲得和行為變化發(fā)展的健康教育模式。PRECEDE模式將影響人類健康行為因素分為3類：傾向因素、促進因素及強化因素。傾向因素是產(chǎn)生某種行為的動機、愿望或是誘發(fā)某行為的因素；促成因素是指促使某種行為動機或愿望得以實現(xiàn)的因素，即實現(xiàn)某行為所必需的技術(shù)和資源；強化因素是激勵行為維持、發(fā)展或減弱的因素。本研究旨在應(yīng)用PRECEDE模式探索山東省減鹽防控高血壓項目（SMASH）中影響居民減鹽行為的傾向因素、強化因素和促成因素，為后續(xù)減鹽工作提供科學(xué)建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 定性研究：本研究采用定性研究中的目的抽樣方法，即按照選擇具有某種特征、能夠提供最大信息量或特征、或最有價值信息的個體或小樣本人群作為研究對象，從理論上獲得研究人群的代表性［8］。研究樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，且分析不再有新的主題呈現(xiàn)（信息飽和）為標(biāo)準(zhǔn)［9］。煙臺市福山區(qū)（魯東）與濰坊市高密市（魯中南）是山東省減鹽工作干預(yù)試點，這兩個地區(qū)的居民作為關(guān)鍵知情人對減鹽工作了解更多，故定性部分研究對象選定在煙臺市福山區(qū)和濰坊市高密市。2016年9月采用目的抽樣法選取31名居民進行訪談，經(jīng)初步分析后，發(fā)現(xiàn)在部分研究因素中的訪談還可以更深入，信息未足夠飽和，于2018年6-7月補充83名，至未出現(xiàn)新的主題內(nèi)容后停止訪談，共計114名居民。

1.1.2 定量研究：本研究所選研究對象為年齡18～69歲、在所調(diào)查縣（市、區(qū)）居住半年以上的居民，研究數(shù)據(jù)來自2016年山東省減鹽防控高血壓項目終末調(diào)查數(shù)據(jù)庫［10］。山東省減鹽防控高血壓項目是原衛(wèi)生部與山東省人民政府聯(lián)合開展的大規(guī)模減鹽行動，2016年啟動了終末調(diào)查，調(diào)查樣本覆蓋全省，調(diào)查按地域（魯東，魯中南、魯西北分層）和經(jīng)濟發(fā)展水平（城市和農(nóng)村）分層后進行PPS抽樣，本研究選取數(shù)據(jù)庫中魯東、魯中南地區(qū)研究樣本，共計納入樣本8 033份。本次調(diào)查獲得了山東省疾病預(yù)防控制中心倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2016-7），調(diào)查對象均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用混合方法設(shè)計，即在一項研究中同時使用定量和定性方法［11-12］，可以在最大限度上發(fā)揮各自優(yōu)勢［13］，兼顧分析的廣度和深度。由于定量和定性基本同時展開，故是并行互證設(shè)計。結(jié)合PRECEDE模式，綜合文獻閱讀［14-15］，研究者認為居民減鹽行為分為個人一般情況、傾向因素、強化因素和促成因素，其中個人一般情況包含年齡、城鄉(xiāng)、性別、職業(yè)、口味、是否患有高血壓等；傾向因素包含減鹽知識和對減鹽的態(tài)度；強化因素包括家人的督促和醫(yī)生的干預(yù)；促成因素包括限鹽勺、低鈉鹽、低鹽食品，減鹽政策支持以及大眾媒體宣傳等。其中難以量化的因素（如減鹽相關(guān)政策）主要采用定性方法獲得；而如減鹽知識之類的數(shù)據(jù)，若采用定性方法效率很低，故只采用定量方法；另有部分因素兩種方法兼用。本研究的分析框架見圖1。

圖1 應(yīng)用混合方法研究分析減鹽行為的影響因素框架圖Figure 1 Framework diagram about determinants of salt-reduction behavior analyzed by mixed methods research

1.2.1 定性研究：定性研究部分由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進行居民一對一訪談。調(diào)查過程中在征得研究對象同意后對訪談過程進行錄音，并記錄下研究對象的非語言行為，訪談結(jié)束后對訪談過程中提及的關(guān)鍵信息進行走訪。

1.2.1.1 訪談提綱：由研究者自行設(shè)計并聯(lián)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)多次商討修改后定稿。（1）患有高血壓嗎？患病多長時間了？平時都怎么控制血壓？（2）談?wù)劶依镒鲲埖姆披}情況。（3）平常在那些地方看到過減鹽方面的宣傳或者得到過哪些人的幫助？哪些宣傳最有效？哪些人的幫助最大？對減鹽宣傳有哪些建議？（4）談?wù)剬p鹽的看法。

1.2.1.2 資料整理與分析：調(diào)查結(jié)束后將錄音文件逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文稿，并由相應(yīng)的訪談員進行逐字核對。定性部分借助QSR公司NVivo 11.0軟件對資料進行整理分析。正式分析前對研究對象進行編碼，去除個人隱私信息之后分別以Y/G后綴序號，其序號按進入研究的時間為準(zhǔn)對研究對象進行排序，如高密市第8名訪談對象編號即為G08。所有小組訪談轉(zhuǎn)錄文稿按訪談對象逐一拆分成個人訪談文稿，與個人訪談文稿統(tǒng)一編號后一同導(dǎo)入NVivo 11.0軟件中，對資料進行編碼，提取主題后進而分析。

1.2.2 定量研究：定量研究通過問卷調(diào)查方式進行，問卷來自2016年山東省省部聯(lián)合減鹽防控高血壓項目終末調(diào)查問卷。在剔除缺失社會人口學(xué)特征等其他關(guān)鍵信息的樣本后，最終共納入居民6 697名，用于分析居民社會人口學(xué)特征、對減鹽的態(tài)度、口味、高血壓患病情況等對減鹽行為的影響。

1.2.2.1 調(diào)查問卷：問卷分為5個部分，分別為社會人口學(xué)特征、高血壓患病情況、減鹽知識、口味以及對低鹽飲食的態(tài)度。在社會人口學(xué)特征中包含年齡、性別、文化程度、民族、婚姻狀況、職業(yè)、城鄉(xiāng)；高血壓患病情況為調(diào)查研究對象是否患有高血壓；在減鹽知識調(diào)查中，共7題，例如高血壓可能導(dǎo)致的疾病，高血壓的危險因素等，答對1題得1分，錯項、漏項均不得分，滿分為7分；口味分為偏淡、適中、偏咸；對低鹽飲食的態(tài)度分為反對、贊成、無所謂。

1.2.2.2 質(zhì)量控制：調(diào)查人員均經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，每個調(diào)查點均有監(jiān)察員督導(dǎo)，并每日抽查問卷。所有表單數(shù)據(jù)錄入至PAD。錄入的數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)管理團隊核查數(shù)據(jù)質(zhì)量，對于存疑的數(shù)據(jù)，調(diào)查員負責(zé)數(shù)據(jù)的核實和清理，如有必要，需重新聯(lián)系調(diào)查對象核實數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。定量部分雙錄入建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2.3 資料分析：在定性研究中發(fā)現(xiàn)，居民日常減鹽行為主要包含以下幾種方式：做飯少放鹽、使用限鹽勺、食用低鈉鹽、少吃咸菜以及少吃醬油。故在定量研究分析中引入變量“減鹽依從性”，用以量化居民減鹽行為，具體為：對以上5種日常減鹽方式進行賦分，居民每具備1項賦1分，最高為5分，最低0分，并將居民減鹽行為分成差、一般、好3個等級，最終該變量的賦值分為依從性差（0～1分）、依從性一般（2～3分）、依從性好（4～5分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。對于符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

定量研究部分共有6 697份研究樣本，定性研究部分共有114名訪談對象。

2.1.1 定量部分研究對象基本情況：本研究定量部分共納入研究對象6 697名，平均年齡為（47.2±10.1）歲；53.7%（3 596/6 697）為女性，46.3%（3 101/6 697）為男性；99.6%（6 670/6 697）為漢族，0.4%（27/6 697）為其他民族；45.3%（3 035/6 697）文化程度為初中，19.6%（1 309/6 697）為小學(xué)，16.1%（1 078/6 697）為高中，9.9%（665/6 697）為文盲半文盲，6.1%（408/6 697）為大專，3.0%（202/6 697）為本科及以上；97.3%（6 516/6 697）為已婚，1.2%（82/6 697）為喪偶，1.0%（68/6 697）為未婚，0.5%（31/6 697）為離婚或分居；44.9%（3 005/6 697）為農(nóng)、林、牧、漁勞動者，23.2%（1 555/6 697）為未就業(yè)人員，12.4%（832/6 697）為生產(chǎn)工人、運輸工人和有關(guān)人員，9.5%（637/6 697）為商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，6.1%（406/6 697）為專業(yè)技術(shù)人員，2.9%（193/6 697）為辦事人員和有關(guān)人員，1.0%（69/6 697）為國家機關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負責(zé)人；61.7%（4 130/6 697）為農(nóng)村居民，38.3%（2 567/6 697）為城市居民；40.1%（2 686/6 697）口味為適中，35.7%（2 388/6 697）為偏淡，24.2%（1 623/6 697）為偏咸；84.1%（5 633/6 697）居民無高血壓，15.9%（1 064/6 697）為高血壓患者；知識平均得分為（2.4±1.1）分。

2.1.2 定性部分研究對象基本情況：本研究定性部分共納入研究對象114名，64.9%居民年齡≥60歲，75.4%（86/114）為女性，24.6%（28/114）為男性；55.3%（63/114）來自高密市，44.7%（51/114）來自煙臺市；34.2%（39/114）文化程度為小學(xué)，23.7%（27/114）為初中，22.8%（26/114）數(shù)據(jù)缺失，16.7%（19/114）為高中或中專，1.8%（2/114）為文盲半文盲，0.9%（1/114）為大專及本科以上；57.9%（66/114）為城鎮(zhèn)居民，42.1%（48/114）為農(nóng)村居民；61.4%（70/114）為高血壓患者，38.6%（44/114）無高血壓；78.1%（89/114）的居民做飯，21.9%（25/114）的居民不做飯；77.2%（88/114）的居民減鹽，22.8%（26/114）的居民不減鹽。

2.2 傾向因素分析

2.2.1 減鹽行為相關(guān)特征的單因素分析結(jié)果：不同減鹽行為依從性居民婚姻狀況、民族分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同減鹽行為依從性居民年齡、性別、文化程度、城鄉(xiāng)、口味、職業(yè)、知識水平、對低鹽飲食的態(tài)度及是否患有高血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究對象減鹽行為相關(guān)特征單因素分析Table 1 Univariate analysis of salt-reduction behavior related characteristics of the study objects

2.2.2 減鹽行為相關(guān)特征的Logistic回歸分析：在進行Logistic回歸分析前，共線性診斷結(jié)果表明各變量間不存在共線性。由于研究樣本不滿足平行線假設(shè)，且因變量不是嚴格的等級變量，故進行無序多分類Logistic回歸分析。根據(jù)單因素分析結(jié)果，以減鹽行為依從性為因變量，以年齡分組、性別、文化程度、城鄉(xiāng)、口味、職業(yè)、知識水平、對低鹽飲食的態(tài)度以及是否患有高血壓為自變量，進行無序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：女性減鹽行為依從性好于男性（P＜0.05），與個人口味偏重的居民相比，個人口味偏淡及適中的居民傾向有較好的依從性（P＜0.05），減鹽知識水平高的居民傾向有較好的依從性（P＜0.05），與未就業(yè)的居民相比，職業(yè)為國家機關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負責(zé)人的居民傾向有較好的依從性（P＜0.05），與贊成低鹽飲食的居民相比，反對低鹽飲食以及對低鹽飲食無所謂的居民傾向有較差的依從性（P＜0.05），與60～69歲的居民相比，30～39歲的居民傾向有較差的依從性（P＜0.05），文化程度低的居民傾向有較差的依從性（P＜0.05）。詳見表2。

表2 居民減鹽行為依從性的無序多分類Logistic回歸分析Table 2 Disordered multinomial Logistic regression analysis among different compliance of salt-reduction behavior

2.2.3 個人一般情況對減鹽行為的影響：在個人一般情況中，年齡分組、性別、文化程度、城鄉(xiāng)、職業(yè)對居民減鹽行為依從性的影響已在前面單因素分析和多因素Logistic分析中呈現(xiàn)，在此不再贅述。在定性研究中，發(fā)現(xiàn)高血壓患病情況、個人口味及年齡變量與定量研究結(jié)果存在相互呼應(yīng)或矛盾的情況，故在此對以上3個變量的研究結(jié)果進行說明。

2.2.3.1 高血壓患病情況：訪談中發(fā)現(xiàn)，是否患有高血壓會影響減鹽行為動機或意識，高血壓患者或家中有高血壓患者的居民減鹽意識比無高血壓的居民高，減鹽動機更強。

非高血壓患者認為：“為了俺家老頭減（鹽量）的，俺家老頭高血壓?！?-Y24，女性，68歲，非高血壓患者。

有高血壓患者提到：“查出來高血壓就開始減（鹽）了?！?-G30，男性，59歲，高血壓10年患者。

“高血壓開始我都少放鹽。”--Y28，女性，76歲，高血壓10年患者。

此外，研究發(fā)現(xiàn)許多居民在減少食鹽攝入量之后，高血壓癥狀得以緩解，這增加了居民對減鹽行為的依從性。

“我以前血壓高，我對鹽控制幾個月以后，血壓沒事了（平穩(wěn)了）。后來我一直控制鹽（攝入量）了，血壓沒有事?！?-Y12，女性，60歲，前高血壓患者。多因素分析結(jié)果顯示是否患有高血壓與減鹽行為依從性的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義，此外，僅有21.3%的高血壓患者會采取減鹽措施來控制高血壓。

2.2.3.2 年齡：多因素Logistic回歸分析結(jié)果（表2）顯示，與60～70歲的居民相比，30～39歲的居民傾向有較差的減鹽依從性（OR=0.801，95%CI=0.646～0.993），這一點在定性訪談中也得到印證。訪談中有年老的居民提到：“以前也說（提倡減鹽），但是自己沒重視，覺得自己年輕，這都不是病。但是歲數(shù)越來越大，發(fā)現(xiàn)身上沒有勁了，就把鹽減下來”--G40，女性，66歲，高血壓30年患者。

年輕的居民對控鹽則不那么重視，日常不關(guān)注減鹽信息、不參加減鹽健康教育活動、不使用限鹽勺，甚至不知道控鹽益處：“當(dāng)時（醫(yī)生講課）記得都挺好的，完了一段時間就忘了?！?-Y31，女性，37歲，非高血壓患者。

2.2.3.3 個人口味：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，個人口味對居民減鹽行為有影響（P＜0.05，表2），個人口味淡的居民傾向有較好的減鹽行為依從性。訪談得知，“少放鹽后口味不好”是居民減鹽依從性不好的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)許多居民能減少食鹽用量，但其他含鹽調(diào)料的用量并未控制，為了增加口味而增加醬油用量，最終阻礙減少食鹽攝入量。有居民提到：“有時候放鹽放的特別少，咸菜什么的也基本上不吃了，但用醬油的比較多。”--G21，34歲，男性，非高血壓患者。

2.2.4 傾向因素對減鹽行為的影響

2.2.4.1 態(tài)度：本研究定量研究中，有91.9%的居民在知曉高鹽飲食危害后有少吃鹽的打算，有96.4%的居民贊成低鹽飲食，0.7%的居民反對低鹽飲食，2.9%的居民對低鹽飲食無所謂。對低鹽飲食的態(tài)度的Logistic回歸分析結(jié)果（表2）顯示，與贊成低鹽飲食的居民相比，反對低鹽飲食以及對低鹽飲食無所謂的居民傾向有較差的減鹽依從性（P＜0.05）。訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)居民減鹽行為依從性較好，盡管低鹽飲食口味不好，但由于低鹽飲食有益健康，所以能夠堅持低鹽飲食：“這都有毛?。ǜ哐獕海┝耍蠓蛞彩歉嬖V少吃（鹽），都是為了健康，所以盡量少吃（鹽）?！?-Y29，女性，72歲，高血壓患者。

2.2.4.2 知識：減鹽知識對居民減鹽行為依從性的影響已在前面Logistic回歸分析中呈現(xiàn)，在此不再贅述。

2.3 強化因素分析

2.3.1 醫(yī)生的勸誡與提醒：定量與定性調(diào)查均表明，醫(yī)生的勸導(dǎo)是高血壓患者及其家人開始減鹽的主要原因。定量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員（43.0%）在減鹽方面對居民的影響僅次于大眾媒體（43.1%）。定性訪談發(fā)現(xiàn)：當(dāng)居民被診斷患有高血壓后，醫(yī)生除了開藥還會對患者及其家屬進行生活方式的干預(yù)，其中就包括減少食鹽攝入量。

“自從血壓高了，衛(wèi)生所的人（醫(yī)生）就告訴少吃鹽，鹽要控制，這樣血壓能降低一點?！?-Y27，女性，41歲，高血壓患者。

這一行動有力地帶動高血壓患者及其家人開始減鹽行動。訪談中曾讓研究對象對其感知到的減鹽干預(yù)方式按有效程度進行排序，認為醫(yī)生的勸導(dǎo)是最有效的控鹽干預(yù)的人數(shù)較多（39.0%，16/41）。

醫(yī)生除了是觸發(fā)居民開始減鹽行為的關(guān)鍵人物，其還在維持和強化居民日常減鹽意識及行為中起了十分重要的作用。訪談中對影響居民持續(xù)減鹽行為的因素進行研究，許多高血壓患者提到醫(yī)生的提醒是其堅持減鹽的主要原因：“我的高血壓很厲害，他（醫(yī)生）總給我耐心講解，引起我的重視，（告訴我）該吃什么不該吃什么，（血壓）就好多了?！?-G40，66歲，女，高血壓30年患者。

2.3.2 家人的勸導(dǎo)與幫助：定量調(diào)查中有12.0%的居民減鹽信息來源是家人。訪談中，當(dāng)被問道“什么時候開始減少食鹽攝入量”時，部分居民回答是在家人的督促下轉(zhuǎn)變的。訪談還發(fā)現(xiàn)，絕大部分居民主要是在家用餐，出外用餐多是喜宴。研究發(fā)現(xiàn)家人的幫助主要有兩種途徑，一是口頭勸告，對居民影響較大的家人主要是子女和配偶；二是通過食用家人烹制的減鹽膳食開始減鹽，這部分居民家庭中的備餐者影響重大。對于不做飯的居民來說，家人的幫助是促使其減鹽的重要途徑。

2.4 促成因素分析

2.4.1 減鹽相關(guān)政策：在SMASH項目中，山東省政府和原衛(wèi)計委聯(lián)合教育局、宣傳部、食品藥品監(jiān)督管理局等16個部門共同開展，項目影響十分廣泛。山東省將減鹽工作納入“健康山東行動”考核評價體系，將減鹽食品專柜、創(chuàng)建健康示范餐廳、指導(dǎo)食品企業(yè)減鹽列入示范區(qū)考核指標(biāo)，創(chuàng)建減鹽綜合干預(yù)示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)；省質(zhì)監(jiān)局在新頒布的31道“魯菜”標(biāo)準(zhǔn)中明確了食鹽、食用油使用量標(biāo)準(zhǔn)；食品業(yè)減鹽政策，引導(dǎo)食品加工企業(yè)在含鹽食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案時增加食鹽含量標(biāo)準(zhǔn)；倡導(dǎo)并推廣涉鹽食品包裝標(biāo)簽標(biāo)注鹽含量、低鹽膳食健康提示；下發(fā)《山東省減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項目基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)規(guī)范》，將減鹽綜合干預(yù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

2.4.2 低鹽產(chǎn)品：低鹽產(chǎn)品是幫助居民達到減鹽目的的重要工具，能有效從食物源頭幫助控制食鹽攝入量。目前影響居民減鹽行為的產(chǎn)品主要包含限鹽勺、低鈉鹽和低鹽食品。

2.4.2.1 限鹽勺：研究結(jié)果表明，限鹽勺對于促進“家庭掌勺者”形成減鹽行為具有十分重要的作用，居民表示，在了解到要少吃鹽之后，無法確定自己是否真正減少了食鹽攝入量：“不用這個勺，誰知道吃了多少克鹽”--G11，76歲，男性，高血壓10年患者。而限鹽勺則為居民提供了食鹽攝入量的尺度，擺脫“用手捏，大勺掂”的用鹽方式，克服了無法量化食鹽攝入量的障礙，在科學(xué)減鹽的過程中提供了很大的幫助。

但是，從定量研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，僅有37.2%的居民使用過限鹽勺，考慮到限鹽勺對促進居民控鹽的重要作用，在生活方式干預(yù)中，需要提高限鹽勺的使用率。

研究中有許多居民（65.9%，27/41）都肯定了限鹽勺對控制食鹽攝入的幫助作用，在讓居民按有效性進行的干預(yù)方式排序中，限鹽勺對居民控鹽的有效性僅次于醫(yī)生的勸導(dǎo)（31.7%，13/41），表明限鹽勺在強化居民減鹽行為過程中起著重要的作用。

研究發(fā)現(xiàn)有兩個因素阻礙限鹽勺的作用。一是限鹽勺實用性較低，降低限鹽勺使用率，有居民提到：“勺子把（勺柄）有點短，吃鹽吃到快沒了的時候就夠不著了?！?-G54，54歲，女性，非高血壓患者；二是居民缺乏限鹽勺使用技巧。居民一共收到了兩種規(guī)格的限鹽勺，分別為2 g和6 g。在訪談中發(fā)現(xiàn)，許多居民認為其使用限鹽勺就能控制食鹽攝入量，但仔細追問下發(fā)現(xiàn)部分居民連限鹽勺的規(guī)格都不清楚，更有個別居民認為一勺鹽有25 g，這些對限鹽勺的錯誤認知將削弱居民減鹽效果。正確使用限鹽勺是發(fā)揮限鹽勺控鹽功能的重要前提。從定量數(shù)據(jù)來看，僅29.1%的居民自報知曉限鹽勺的正確使用方法，僅24.7%的居民認為自己能正確使用限鹽勺，這提示在減鹽工作過程中，教會居民正確使用限鹽勺十分重要。

2.4.2.2 低鈉鹽：研究發(fā)現(xiàn)，低鈉鹽使用情況在城鄉(xiāng)居民中的分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=222.623，P＜0.001，詳見表3），農(nóng)村居民中未食用過低鈉鹽的居民較多，不食用低鈉鹽的主要原因是“吃不吃低鈉鹽無所謂”（占比42.5%）以及“難以買到低鈉鹽”（占比26.3%），這一結(jié)果與定性調(diào)查結(jié)果一致，訪談中不少居民反映未見過低鈉鹽：“沒看見這個低鈉鹽，村里（小賣鋪賣的）的應(yīng)該不是低鈉鹽，只有去超市才能買到（低鈉鹽）。”--Y12，女性，60歲，非高血壓患者。

表3 低鈉鹽食用情況在城鄉(xiāng)居民中的分布［名（%）］Table 3 Distribution of low-radium salt consumption between rural and urban residents

2.4.2.3 低鹽食品：市面上的低鹽食品包含低鹽包裝食品（如低鹽餅干）、低鹽調(diào)味品（如低鹽醬油），還有餐飲單位的低鹽菜品、低鹽加工食品（如醬鹵肉制品）。但是從訪談結(jié)果來看，低鹽食品對居民的減鹽行為影響不大，許多居民反映沒見過低鹽食品與低鹽菜品，此外，定量調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有23.1%的居民會主動選擇含鹽少的加工食品。

2.4.3 大眾傳播：大眾媒體宣傳是居民獲得減鹽信息的主要途徑，定量結(jié)果顯示有43.1%的居民通過大眾媒體獲得了減鹽教育和宣傳，其中對居民影響最大的大眾媒體是電視（34.1%）。訪談發(fā)現(xiàn)居民看得最多的健康欄目是養(yǎng)生堂、健康之路，居民對于央視頻道的信任度較高。電視欄目對減鹽行為的影響體現(xiàn)在以下幾個方面：首先電視健康欄目在日常生活中強化了居民減鹽意識，促使居民采取減鹽行為；其次，電視健康欄目還能強化居民的減鹽行為。

“我高血壓以后，還沒有做減鹽項目（SMASH）的時候就有點這個意識（減鹽意識）了，看報紙、新聞、電視上的健康欄目”--G07，男性，68歲，高血壓18年患者。

本次定性研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)對居民的減鹽行為影響不明顯，訪談中有一位居民提到在網(wǎng)上看到過控鹽的宣傳片，還有4位居民提到在微信看到過減鹽相關(guān)的信息：“我最喜歡醫(yī)生給的意見，還有手機微信的推送?！?-G09，女性，55歲，高血壓10年患者。

山東省減鹽防控高血壓項目開展了大規(guī)模的減鹽宣傳教育，在許多公共場所（如醫(yī)院、廣場）上張貼減鹽宣傳海報以及發(fā)放減鹽宣傳手冊，研究中有部分居民對此項目留下的部分宣傳材料印象十分深刻，這些材料對提升居民對控鹽的認識有很大幫助，定量調(diào)查結(jié)果顯示，有20.1%的居民通過控鹽宣傳手冊知曉減鹽信息，有12.5%的居民通過公共場所宣傳欄獲取減鹽知識，分別為居民獲取減鹽知識途徑的第三、四位，訪談中許多居民該項目的宣傳給人印象最為深刻：“插在河濱廣場上的（減鹽標(biāo)牌），愿意運動的這些人都可以看到，就（對標(biāo)牌上的減鹽信息）一目了然，這個是最有效的?！?-Y04，男性，73歲，高血壓20余年。

3 討論

3.1 個人一般情況分析

在多因素分析中控制其他變量的影響之后，年齡、性別、文化程度、職業(yè)因素對居民減鹽行為依從性有影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡較大的人容易有較好的減鹽行為依從性［14］，本研究結(jié)果與之一致。女性減鹽行為依從性好于男性［16］，這可能是因為女性的減鹽意愿率高于男性［17］，且女性一般為家庭膳食的“掌舵人”，故女性群體應(yīng)作為健康教育的重點對象。文化程度低的居民傾向有較差的減鹽行為依從性，這可能是因為文化程度低的居民的減鹽知識較少，對高鹽危害及控鹽益處了解不夠，因此減鹽行為依從性差。與未就業(yè)的居民相比，職業(yè)為國家機關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負責(zé)人的居民傾向有較好的減鹽依從性，這可能是因為職業(yè)為國家機關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負責(zé)人的居民與未就業(yè)的居民相比，文化程度較高，減鹽意識較強，故減鹽行為依從性較好。

定性訪談發(fā)現(xiàn)居民認為自己患有高血壓或者家有高血壓患者會增強控鹽意識，但定量調(diào)查數(shù)據(jù)顯示高血壓不影響減鹽行為依從性，所以是否患有高血壓這一因素并不影響居民控鹽行為依從性，可能其對控鹽意識的增強作用并不足以使其外化為減鹽行為，后續(xù)可對此進一步研究。

3.2 傾向因素分析

在多因素分析中控制其他變量的影響之后，個人口味、知識水平、對低鹽飲食態(tài)度因素對居民減鹽行為依從性影響有統(tǒng)計學(xué)差異。與個人口味偏重的居民相比，個人口味偏淡及適中的居民傾向有較好的減鹽行為依從性，這可能是因為個人口味偏淡及適中的居民本身更能適應(yīng)低鹽菜品的口味，故其減鹽依從性較好。減鹽知識水平高的居民傾向有較好的減鹽行為依從性，這可能是因為知識水平高的居民感知到的高鹽危害與控鹽益處較多，從而促進其有更高的減鹽行為依從性。與ZHANG等［16］的研究結(jié)果一致，減鹽態(tài)度較差的居民容易有較差的減鹽行為依從性，減鹽態(tài)度較差體現(xiàn)了對控鹽不夠重視的態(tài)度，故而減鹽行為依從性差。

3.3 強化因素分析

醫(yī)務(wù)人員是居民獲得減鹽教育的主要途徑［18］，且因其權(quán)威性而影響甚廣。通過醫(yī)務(wù)人員的健康教育，不僅高血壓患者的減鹽意識提升，也能加強家人的督促，提升家人的減鹽意識，進而達到影響居民減鹽行為的目的。因醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特殊性使其影響的主要是高血壓患者家庭，本研究結(jié)果高估了醫(yī)務(wù)人員的影響，因為SMASH項目中許多工作最后由醫(yī)務(wù)人員落實，這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員也影響到許多非高血壓患者家庭。

中國居民大多在家用餐［19］，調(diào)查顯示，尤其是在農(nóng)村和中小城市，人群攝入鹽的80%以上來自烹飪時加入的食鹽［20］。家庭備餐者的用鹽習(xí)慣將直接影響家庭食鹽攝入量，因而家人的幫助是居民減鹽的重要影響因素，在減鹽工作中家庭備餐者應(yīng)作為重點健康教育對象［21］?？紤]到中國大多數(shù)家庭的備餐者是家庭主婦，在后續(xù)工作中應(yīng)該加強家庭主婦的健康教育，以改變其用鹽習(xí)慣，促進減鹽［20］。

3.4 促成因素分析

政府宏觀調(diào)控和政策干預(yù)是公共衛(wèi)生干預(yù)的關(guān)鍵［22］。各國減鹽工作成功經(jīng)驗表明，減鹽行動的首要工作是制定減鹽策略［23］，政府在減鹽工作中應(yīng)發(fā)揮十分積極的作用［24］。

限鹽勺能有效幫助居民減少食鹽攝入量，但限鹽勺的設(shè)計缺陷降低了使用率［25］，進而削弱了其對居民減鹽行為的影響。學(xué)者發(fā)現(xiàn)改良后的限鹽勺能降低用鹽量、減少用鹽量［26-27］，在后續(xù)工作中可推廣改良后的鹽勺，增強限鹽勺對居民減鹽行為影響。研究結(jié)果表明居民對限鹽勺的正確使用率低，與之前的類似研究結(jié)果一致［28］，只有正確使用限鹽勺才能達到減鹽目的［29］，這提示在減鹽工作中需要加強限鹽勺使用方法等減鹽技巧的教育。

有數(shù)據(jù)表明來源于加工食品的平均每人膳食鈉攝入量僅占總攝入量的10.1%［30］，但隨著城市化進程加快，加工食品的消費量將逐年增加，故加工食品中的鈉含量也不容忽視［31］，食品加工企業(yè)的控鹽行動是減鹽行動的重要一環(huán)［32］。本研究中低鹽食品的影響不明顯，可能是因為低鹽食品市場尚在萌芽階段，還未普及。

研究發(fā)現(xiàn)，減鹽健康教育與贊成低鹽飲食態(tài)度呈正相關(guān)，減鹽態(tài)度較好、減鹽知識水平較高的人群高血壓患病率較低［33］，因此，開展減鹽相關(guān)的健康教育十分必要。大眾傳播是指職業(yè)的信息傳播機構(gòu)和人員通過廣播、電視、電影、報紙、期刊、書籍等大眾媒介和特定傳播技術(shù)手段，向范圍廣泛、為數(shù)眾多的社會人群傳遞信息的過程，具有覆蓋區(qū)域廣泛、傳播速度快的特點［34］。大眾媒體宣傳能傳播控鹽知識，加強居民的減鹽意識，改善居民減鹽態(tài)度。本研究中對居民影響最大的大眾媒體是電視，這可能與電視媒體對受眾教育水平要求不高，內(nèi)容容易接受有關(guān)［35］。時代發(fā)展帶來信息高速流通的同時，也使生活中的信息真假難辨，因此在后續(xù)的減鹽工作中可利用央視等主流媒體的影響力，多開辦可信度較高的健康類電視欄目。并利用宣傳冊及宣傳海報等減鹽大眾宣傳教育行式，起到減鹽健康教育、增強減鹽意識的作用，進而促進居民減少食鹽攝入。

4 結(jié)論

根據(jù)PRECEDE模式，居民減鹽行為影響因素中，部分社會人口學(xué)特征會影響減鹽行為；對減鹽的態(tài)度及具有的減鹽知識會影響減鹽行為依從性，這些屬于居民減鹽行為傾向因素；醫(yī)生的勸誡和提醒能有效提升居民減鹽意識，家人可通過勸告提升居民減鹽意識，也能通過烹飪低鹽飲食達到控鹽目的，這些屬于強化因素；減鹽政策為對營造濃厚的控鹽大環(huán)境有非常重要的作用，如限鹽勺、低鹽食品之類的低鹽產(chǎn)品是居民控鹽的重要工具，大眾傳播是獲取減鹽信息的重要途徑，以上屬于居民減鹽行為的促成因素。根據(jù)居民減鹽行為傾向、強化和促成因素，可制定有針對性的減鹽舉措，結(jié)果提示在“三減三健”工作中政策支持和健康教育是重點。

本研究的不足之處在于本研究定量部分研究對象平均年齡為（47.2±10.1）歲，大多來自農(nóng)村，因此研究結(jié)果在推論到一般特征均衡的居民人群時需要謹慎。此外，受現(xiàn)場調(diào)查中不可控的因素限制，定性部分的補充調(diào)查開展時間較晚，與定量數(shù)據(jù)以及初次定性訪談的時間相距較遠，其中的時間差可能會帶來補充部分定性研究中的回憶偏倚，影響到補充調(diào)查部分數(shù)據(jù)與定量數(shù)據(jù)及初次定性訪談數(shù)據(jù)的可比性。

作者貢獻：張幸、孫昕霙進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；董靜、徐建偉、白雅敏、劉敏、張曉暢、郭曉雷、馬吉祥協(xié)調(diào)開展現(xiàn)場調(diào)查，負責(zé)收集研究數(shù)據(jù)；郭怡協(xié)助整理研究數(shù)據(jù)，修訂論文；孫昕霙對文章進行審校與質(zhì)量控制，對文章進行監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。