家庭醫生簽約服務背景下簽約居民基層首診效果評價研究

姜曉利，彭海波，許凌烽，徐娜，尹呈良，孟文奇，柳松藝，尹文強，陳鐘鳴，馬東平，于倩倩

261053 山東省濰坊市，濰坊醫學院管理學院

“首診性”是指當出現新的健康或醫療需求時，首先向基層醫療衛生機構尋求服務，若因病情需要轉診時，基層醫療衛生機構應及時為患者轉診至上級醫院。“以基層為重點”是山東省健康強省建設的重要任務，家庭醫生簽約服務是“強基層”的重要手段，2016年國務院醫改辦等印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，標志著我國正式推行家庭醫生簽約服務，指出通過開展家庭醫生簽約服務，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強居民獲得感［1］。2022年國務院印發《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，提出多方位強化基層醫療衛生機構的基本醫療服務功能和家庭醫生臨床診療服務能力，引導簽約居民逐步形成到基層醫療衛生機構首診的就醫習慣［2］。目前國內相關研究多聚焦于家庭醫生簽約服務背景下簽約居民的首診意愿選擇，且多為研究者自行研制調查問卷并應用于本地區簽約服務效果的評價，不易與其他國家或地區的研究結果進行對比。因此，本研究基于漢化版基本醫療質量評估量表（Primary Care Assessment Tools，PCAT）需方擴展版，了解簽約居民的首診性評價現狀，探討其影響因素，并提出改善策略，為推動簽約居民進行基層首診提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照多階段分層隨機抽樣原則，根據經濟發展水平將山東省16個地市分為好、中、差3層，每層分別抽取1個地市，共抽取3個樣本市，每個樣本市按照同樣原則抽取3個縣（市、區），每個樣本縣（市、區）抽取推行家庭醫生簽約服務的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院各3所，根據簽約登記簿抽取每所社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院簽約居民約60名。根據樣本量為調查問卷條目的5～10倍原則，本研究預計共調查54所社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院，簽約居民共4 000名。共發放問卷4 000份，收回有效問卷3 859份，有效問卷回收率為96.48%。本研究已獲得濰坊醫學院倫理委員會審批（倫理編號：2022YX060），且研究對象在參與前均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具：PCAT由約翰霍普金斯大學開發，從WHO提出的基本醫療服務特征出發，居民基于就診體驗評價基層醫務人員提供衛生服務的質量，包括首診、連續性、協調性、綜合性四個核心維度，以家庭為中心、以社區為導向和文化勝任力3個衍生維度［3］。PCAT的測量要素與我國家庭醫生簽約服務的目標相契合，本研究基于課題組經過嚴格的翻譯修訂程序以及實地預調查階段，最終確定的漢化修訂版PCAT的首診維度調查問卷進行調查，調查內容包含簽約居民人口學特征（性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、個人月收入、身體健康狀況、有無慢性病）、簽約居民首診性評價。其中，“首診性”包括“服務利用”“服務可及性”2個子維度，共13個條目。其中，“服務利用”包含“當您需要體檢時，會首先來找您的家庭醫生嗎？”“當您覺得身體不舒服時，找專科醫生之前，會首先來找您的家庭醫生嗎？”“ 當您必須看專科醫生時，您的家庭醫生會同意或給您轉診嗎？”3個條目；“服務可及性”包含“您的簽約機構周六、周日開門嗎？”“您的簽約機構會開門到晚 6點嗎？”“在工作時間，如果您生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”“在工作時間，您可以打電話、微信、郵件，或者短信等方式咨詢您的家庭醫生嗎？”“在非工作時間，您可以打電話、微信、郵件，或者短信等方式咨詢您的家庭醫生嗎？”“在非工作時間，如果您生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”“在非工作時間，如果您在晚上生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”“您預約簽約機構做一些常規檢查，容易嗎？”“您到簽約機構看病時，會等待超過30分鐘嗎？”“您到簽約機構看病會感覺麻煩嗎？”10個條目，此量表信效度較好［4］。

1.2.2 漢化修訂版PCAT賦分標準：選項“一定會”“可能會”“可能不會”“一定不會”依次計4分、3分、2分、1分，選項“不確定/不知道”計2分。“您到簽約機構看病時，會等待超過30分鐘嗎?”“您到簽約機構看病會感覺麻煩嗎?”為反向條目，選項“一定會”“可能會”“可能不會”“一定不會”依次計1 分、2 分、3 分、4分，維度得分為該維度所有條目得分的均值，得分越高，說明簽約居民的首診性評價越好。

1.3 統計學方法

對問卷進行統一編碼，采用SPSS 22.0軟件對數據進行整理和分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；運用多元線性回歸分析探究簽約居民首診性評價的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約居民的人口學特征情況

本次調研的3 859名簽約居民中，簽約機構為社區衛生服務中心的居民為1 773名（45.9%），簽約機構為鄉鎮衛生院的居民為2 086名（54.1%）；男1 802名（46.7%），女2 057名（53.3%）；≥60歲的居民為1 244名（32.2%）；文化程度在小學及以下的居民為1 204名（31.2%）、初中為1 276名（33.1%）；個人月收入在2 000元以下的居民為1 765名（45.7%）；有慢性疾病的居民為1 370名（35.5%），見表1。

表1 不同人口學特征簽約居民首診性評價得分（±s，分）Table 1 Evaluation scores for first contact of contracted residents by demographic characteristics

表1 不同人口學特征簽約居民首診性評價得分（±s，分）Table 1 Evaluation scores for first contact of contracted residents by demographic characteristics

注：a表示F值。

特征例數得分t（F）值P值簽約機構21.99＜0.001鄉鎮衛生院2 0863.68±0.27社區衛生服務中心1 7733.38±0.56性別2.650.008男1 8023.56±0.45女2 0573.52±0.46年齡42.58a＜0.001 18歲以下393.31±0.64 18～29歲3593.24±0.68 30～39歲5073.62±0.40 40～49歲9003.58±0.42 50～59歲8103.60±0.38 60歲及以上1 2443.54±0.43文化程度45.47a＜0.001小學及以下1 2043.52±0.43初中1 2763.61±0.39高中（中專）6573.62±0.43大專3583.55±0.49本科及以上3643.27±0.63婚姻狀況95.71a＜0.001未婚3463.17±0.65已婚3 2573.59±0.41離異363.38±0.63喪偶2203.49±0.42職業50.65a＜0.001管理人員983.41±0.56專業技術人員4943.61±0.39辦事人員993.39±0.52商業/服務業人員2663.60±0.51農林牧漁水利業人員1 7403.63±0.36生產運輸設備操作人員983.62±0.43在校學生2143.06±0.65離退休人員2523.52±0.48其他6003.44±0.47個人月收入10.13a＜0.001 2 000元以下1 7653.51±0.47 2 000～2 999元5933.62±0.41 3 000～3 999元6183.60±0.40 4 000～4 999元3383.55±0.42 5 000元及以上5453.50±0.51身體健康狀況14.17a＜0.001非常好1 0283.62±0.43比較好1 6313.53±0.45一般9573.50±0.47比較差2283.47±0.47非常差153.23±0.46慢性病1.670.095有慢性病1 3703.56±0.42無慢性病2 4893.53±0.48

2.2 簽約居民首診性評價得分情況

簽約居民首診性維度總得分為3.49分，W市、J市、H市首診性維度得分分別為3.61、3.57、3.32分。具體條目中，“在非營業期間，如果您生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”“在非營業期間，如果您在晚上生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”“您到簽約機構看病時，會等待超過30分鐘嗎？”“您到簽約機構看病會感覺麻煩嗎？”4個條目得分相對較低，見表2。

表2 簽約居民首診性評價得分情況（分）Table 2 First contact evaluation scores of contracted residents

2.3 簽約居民首診性評價得分比較

不同簽約機構、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、個人月收入、身體健康狀況的簽約居民首診性評價得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4 簽約居民首診性評價影響因素分析

以首診性維度總得分為因變量，以簽約機構、年齡、性別、個人月收入、文化程度、婚姻狀況、職業、身體健康狀況、是否確診慢性疾病為自變量（賦值見表3），其中將文化程度、婚姻狀況、職業、身體健康狀況設置啞變量，年齡、個人月收入以原值進入，進行多元線性回歸分析，結果顯示，簽約機構、個人月收入、文化程度、婚姻狀況、職業、身體健康狀況、是否確診慢性疾病等為簽約居民首診性評價的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 簽約居民首診性評價自變量賦值情況Table 3 The assignment of independent variables in the first contact evaluation of contracted residents

表4 簽約居民首診性評價影響因素分析Table 4 Analysis of factors influencing the first contact evaluation of contracted residents

3 討論

為引導簽約居民基層首診，有序就醫，山東省以健康管理效果和簽約居民評價為導向，提升簽約服務供給能力，豐富簽約服務內涵，堅持做好老年人、孕產婦、兒童等重點人群簽約服務，優化簽約服務方式，加強基層信息化平臺建設，進一步落實簽約服務保障政策，提升簽約居民獲得感，促進基層首診和分級診療制度的建立。本研究采用測量要素與我國家庭醫生簽約服務的目標相契合的漢化版PCAT的首診性維度問卷進行調查研究，識別家庭醫生簽約服務薄弱環節，為進一步提升簽約居民首診意愿提供依據。

3.1 簽約居民首診性評價較好

“當您必須看專科醫生時，您的家庭醫生會同意或給您轉診嗎？”“您的簽約機構周六、周日開門嗎？”“在非營業期間，您可以打電話、微信、郵件，或者短信等方式咨詢您的家庭醫生嗎？”等條目得分較高，且維度總得分為3.49分，說明簽約居民首診性評價較好，家庭醫生簽約服務工作取得一定的進展，與相關研究結果一致［5-6］。通過家庭醫生團隊與簽約居民契約關系的建立，引導簽約居民基層首診，強化家庭醫生“健康守門人”的角色，促進家庭醫生了解簽約居民，尤其是慢性病等重點人群的身體健康狀況，為后期為簽約居民提供連續、綜合的衛生健康服務奠定基礎。

3.2 非工作日出診流程繁瑣降低簽約居民首診意愿

“在非營業期間，如果您生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”“在非營業期間，如果您在晚上生病了，您的簽約機構會有醫生或護士出診嗎？”條目得分較低。通過調查發現，在非工作日只有居民出現危急重癥的情況時，簽約機構才會進行出診，且出診流程較為繁瑣。同時，在部分地區，簽約機構在晚上很少安排醫務人員值班。因此，若在非工作日，簽約居民出現突發狀況，一般會直接選擇去上級醫院就診。

3.3 候診時間影響簽約居民首診性評價

“您到簽約機構看病時，會等待超過30分鐘嗎？”條目得分較低，候診時間長體現出基層簽約機構家庭醫生人力不足的問題。家庭醫生人才隊伍的匱乏，導致基層醫療衛生機構無法滿足居民的基本醫療服務需求，進而導致居民首診性評價較低，這與張田等［7］的研究結果一致。國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合發布的《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》提出，原則上每名家庭醫生簽約人數不超過2 000人［8］，但在實際調查中發現，部分地區基層簽約機構的家庭醫生服務團隊數量較少，但服務范圍一般為整個社區或者多個街道，易造成居民候診時間過長，進而導致居民首診意愿降低。另外，“您到簽約機構看病會感覺麻煩嗎？”的評價得分較低，說明機構系統之間信息無法共享，簽約居民因新醫療需求在基層簽約機構或者轉入三級醫院就診時，需重復就診流程，會造成候診時間較長，降低簽約居民首診性評價。

3.4 人口學因素對簽約居民首診性評價存在影響

簽約機構為鄉鎮衛生院的簽約居民首診性評價得分高于社區衛生服務中心，原因可能為相較于三級醫院，簽約居民會更愿意選擇到距離近、就診費用低的鄉鎮衛生院進行首診。而城鎮居民距離三級醫院較近，加之大部分居民仍存在去三級醫院就診更放心的“趨高性”就醫觀念，且雙向轉診制度不完善、轉診流程不明確等原因導致簽約居民基層首診意愿較低，這與苗春霞等［9］的研究結果一致。

收入越高的簽約居民的首診性評價越低，表明收入越高的簽約居民更愿意首先去醫療資源更豐富的三級醫院就診，而家庭醫生簽約服務是合理控制醫療費用，保障和維護群眾健康的重要途徑，因此對于收入較低的簽約居民來說，在簽約機構就診，更能節約時間成本和經濟成本，與張玲玲等［5］的研究一致。

不同文化程度對簽約居民的首診性評價有影響，文化程度較高的簽約居民首診性評價越高，可能是因為文化程度越高，對于家庭醫生簽約服務與基層首診的優勢有更好地了解，首診意愿較高；不同職業影響簽約居民的首診性評價，在校學生的評價較低，可能是在校學生在外求學，與簽約機構相距較遠，患有疾病時一般直接就地就診；婚姻狀況也對簽約居民的首診性評價存在影響，已婚的居民首診性評價較高，原因可能為居民易受到家庭成員就診行為的影響，所以以家庭為單位與家庭醫生團隊進行簽約，可提高居民基層首診意愿。

身體健康狀況非常差的簽約居民首診性評價較低，原因可能是因為部分地區簽約機構家庭醫生的診療技術、醫療衛生資源無法達到較好的診療效果，導致簽約居民對家庭醫生信任感降低，影響首診性評分。這與謝宇等［10］、賈鴻雁等［11］的調查結果一致。且患慢性病的簽約居民首診性評分高于未患慢性病的簽約居民，由于需要定期取藥或復診，因此多數慢性病患者會選擇距離近、費用低的簽約機構進行首診，便于后期連續的健康管理與隨訪，這與張錦丹等［12］的研究結果一致。

4 建議

4.1 明確非工作日出診流程，滿足簽約居民服務需求

建議居民需要醫生出診前在手機端進行預約登記，同時為老年群體保留電話預約等傳統方式，簡化出診流程。同時，根據患者的實際情況，若患者為常見病、多發病，有家屬陪護的，且在基層醫療衛生機構有過治療和用藥史的，機構可以出診；若患者突發病情、沒有家屬陪護，且是首次在基層機構診療的，為了避免出診中可能發生的意外，機構可建議其前往醫院就診。另外，應完善在非工作時間出診的補償機制，保障出診醫生的利益，提高醫生在非工作時間出診的積極性。

4.2 提升基層醫療衛生機構服務供給能力

一是加強基層醫療衛生機構家庭醫生人才隊伍培訓，且各地要在培訓形式、培訓標準、培訓內容等方面根據實際情況調整，避免培訓流于形式；基層醫療衛生機構應與三級醫院建立人才互派交流機制，提高基層醫療衛生機構的診療能力［13］；建立醫教研協同培養人才機制，實施定向式培養家庭醫生專業醫學人才，畢業后統籌派遣到基層醫療衛生機構工作［14］；編制動態調整機制，提高基層醫療衛生機構的編制配備標準，吸引優秀人才下沉基層；二是適當放寬基層醫療衛生機構的用藥目錄，給予其開具長處方的權利，為符合條件的簽約慢性病患者優先提供長期處方服務，并實現與上級醫院的有效對接，完善“延伸處方”的第三方物流配送［15-16］；三是政府部門應綜合選擇質優價廉的設備配備到基層醫療衛生機構，合理管控設備的維護、更新和添置，可根據患者就醫需求適當增加可穿戴、遠程監測等醫療設備，以滿足醫生開展診療工作和患者就醫的基本需求［17］，提高簽約居民基層首診率。

4.3 加強醫療機構共享平臺建設，簡化就診流程

加強公共衛生系統和醫療系統銜接，就診信息直接在導出的系統信息中錄入，避免重復問診和來回切換系統，減少候診時間；完善基層醫療衛生機構與其他醫院之間的信息、資源的共享平臺，開通遠程會診、預約就診、開具檢查單據等信息系統建設和雙向轉診系統建設，明確轉診流程、轉診標準，實現精準轉診、快速轉診［18］，若基層家庭醫生團隊無法解決疾病問題，患者可直接持遠程會診單據與檢查單到上級醫院就診，避免重復就診和減少候診時間［19］，提高居民基層首診意愿。

4.4 加強媒體宣傳，轉變簽約居民就診觀念

通過電視、廣播、社區義診、張貼宣傳海報等傳統媒體與微信群、朋友圈、小視頻等新媒體相結合的宣傳方式加強基層首診相關制度宣傳，讓居民了解基層首診的優勢、家庭醫生簽約服務內容與意義，引導其逐步形成常見病、多發病基層首診的就醫觀念，充分發揮家庭醫生“健康守門人”的作用。

4.5 發揮醫療保障制度杠桿作用

逐步拉開不同層級醫療衛生機構的醫保報銷比例，在起付線、報銷范圍、報銷限額等方面向基層傾斜；完善基本醫保待遇調整機制，根據疾病病種、罕見程度、急慢性程度，及時調整基層首診向上轉診的報銷比例，同時對常見病、無緊急情況等越級就診的患者采取適當降低報銷力度［20］，引導簽約居民基層首診。

綜上所述，本研究基于漢化版PCAT需方擴展版，從簽約居民的角度對家庭醫生簽約服務效果進行實證研究，了解簽約居民首診性評價現狀，為家庭醫生簽約服務政策的研究拓展了新的研究視角。后續可運用此量表對其他地區家庭醫生簽約服務效果進行比較研究。

作者貢獻：姜曉利、于倩倩負責文章構思與整體框架設計；姜曉利、彭海波、徐娜負責研究數據的整理和錄入；姜曉利、許凌烽負責結果的分析與解釋；姜曉利、孟文奇、柳松藝負責英文、討論建議部分修訂；尹呈良、尹文強、陳鐘鳴、馬東平、于倩倩負責整體論文修訂；于倩倩負責整體文章質量的控制與審校。

本文無利益沖突。