社區衛生服務中心長程家庭醫生簽約需求的影響因素研究

熊劉芳，鄒曉昭，馬涵英，趙鐵夫

100000 北京市，首都醫科大學附屬安貞醫院全科醫學科

社區慢性病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等，社區慢性病發病率逐年增高，且存在病程長、易復發和患者治療依從性差等特點，嚴重影響國民健康［1］。控制慢性病、減少并發癥是目前我國公共衛生主要努力的方向。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［2］指出，家庭醫生是我國公共衛生事業的重要環節，通過家庭醫生簽約可為社區慢性病患者提供健康支持服務。

家庭醫生簽約在國外開展較早，其在衛生經濟學效益以及降低疾病死亡率方面具有重要意義。以英國“守門人制度”為例，通過基層醫療衛生機構與居民強制簽約，由全科醫生評估患者是否需要專科治療，否則不能享受免費醫療。嚴格的“守門人制度”與雙向轉診制度保證了患者與社區醫生長期的醫患交流，有助于慢性病的長程管理。STEVENS等［3］發現，通過為期15年的社區降脂管理，可以最多避免85萬次/年急性心肌梗死、70萬次/年腦卒中和30萬次/年心血管死亡事件。針對長期指標管理方面的研究也已經指出長期健康管理能降低疾病發生率、減少公共衛生支出［4-6］，有效降低慢性病并發癥發生風險［7-8］。由此可見，家庭醫生持續干預時間越長，所帶來的社會醫療成本降低才會越顯著［9］。目前，我國家庭醫生簽約服務工作已經開展近7年，家庭醫生服務由基層醫療衛生機構提供，鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，突出全方位、全周期健康管理服務，根據居民意愿進行簽約，通過健全簽約服務激勵和保障簽約服務效力，主要簽約方式為每年重新簽約［10］。但在不同地區，家庭醫生簽約率、續簽率存在較大差異，家庭醫生服務質量、患者經濟收入、依從性等因素都有可能影響續簽［5，11-12］。目前國內針對家庭醫生長程簽約的相關研究亟待補充，也缺少針對家庭醫生服務質量的定量評價模式，因此，本研究擬開展長程家庭醫生簽約意愿調查，并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用連續入組的方法，于2020年1月-2021年1月在北京市朝陽區八里莊社區衛生服務中心、太陽宮社區衛生服務中心和將臺社區衛生服務中心納入家庭醫生簽約患者500例作為研究對象。根據患者是否愿意長程簽約服務分為同意長程簽約組（簡稱簽約組）和拒絕長程簽約組（簡稱拒簽組）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）該社區常住人口（全年在北京居住超過6個月）；（3）自愿參加本研究并如實填寫問卷；（4）無嚴重的肝、腎、肺、胃腸道疾病或多臟器功能不全；（5）意識清楚，能進行基本的語言和文字溝通。排除標準：（1）具有嚴重精神障礙或精神疾病無法完成問卷調查；（2）惡性腫瘤或其他原因所致預期壽命≤1年；（3）其他原因無法參加本研究；（4）無法配合本研究；（5）不接受相關調查及遵循相關指導。本研究經首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批（倫理號2022136X），患者均簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：2020年1月-2021年1月通過線上系統檢索患者健康檔案錄入患者性別、年齡等資料，其余一般資料包括文化程度、收入狀況、每月醫療支出、健康狀況、住址距離、依從性、是否獨居等指標通過問卷調查方式進行收集和補充。

2021年1-3月使用問卷調查法收集一般資料、服務質量評價以及長程家庭醫生簽約意愿（見附錄1～2，附錄內容請掃描文章首頁二維碼），包括微信平臺、線下問卷以及電話訪談3種形式，由調查組成員向患者介紹本次調查的內容、目的、意義以及相關注意事項以進行知情同意，其中電話訪談由調查組成員進行詢問并統計信息，在得到居民認可情況下填寫資料。微信平臺采用問卷星平臺進行收集問卷，對于無法填寫的患者由患者家屬或調查組成員進行輔助填寫，線下問卷由居民自行填寫或在調查組成員協助下進行填寫。

1.2.2 服務質量評價：服務質量評價采用服務質量量表（SERVQUAL量表）評估，其是一種基于主觀體驗感知設計的多維度評價體系，SERVQUAL量表理論首次由Christian Gronroos于1982年提出，比較顧客對服務期望與實際感知到的服務質量差值。國內已經將該量表應用于多種類型的醫療服務質量評價研究當中［13-16］。本研究在正式發放問卷前，通過文獻檢索、專家咨詢以及研究前期開放性問卷調查結果設計家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表，量表分為5個維度（有形性、可靠性、交流性、有效性和移情性）、20個條目，在問卷調查中受試者對每個維度的“期望質量”“感知質量”和“認為重要程度”進行評價，均采用Likert 5級評分法，5分表示非常同意、4分表示同意、3分表示一般、2分表示不同意、1分表示非常不同意。利用重要性評分對20個條目的權重進行分配，將患者感受程度值與期望程度值得分差距按條目進行加權分析得出每個條目的服務質量評分（SQ）和經重要性矯正后SQ。在正式調查前，選取50例患者進行量表信度及效度分析。

本研究所用家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表的期望量表的Cronbach's α系數為0.718，家庭醫生服務質量感知量表的Cronbach's α系數為0.755，均在0.7以上。對于單項分析每項條目與其他條目匯總結果的相關系數均＞0.3，認為各條目之間相關性較強，表明問卷設計合理，指標具有較高的一致性、穩定性。

效度方面，家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表的感知量表KMO統計量為0.758，期望量表KMO值為0.730；Bartlett球形檢驗中，感知與期望量表的P值均＜0.001。KMO統計量值＞0.500，變量間的相關程度無統計學意義，適宜因子分析。

在此基礎上，將篩選出的條目與其他可能影響家庭醫生長程簽約的指標相結合，尋找影響長程家庭醫生簽約意愿的影響因素。結合研究驗證結果，尋找有助于提高家庭醫生服務質量的相關條目，從基層社區衛生服務中心家庭醫生工作實際出發，提供若干項改進措施，并對50例既往受試且拒絕長程家庭醫生簽約患者進行問卷隨訪，比較患者前后2次家庭醫生服務質量評價量表的結果，探究家庭醫生服務質量評價量表對于服務質量改善的指導價值。

1.2.3 相關定義：戶籍中常住人口定義為戶口在本社區所在街道或居住在本街道超過6個月以上人群；按是否存在慢性疾病、殘疾或1年內的外科手術史定義為健康程度欠佳和良好；通過統計在1年家庭醫生服務時間內，患者是否存在自行更換藥物或者停用治療方案等行為，以及是否存在缺漏或延遲復診情況，將存在上述兩項行為任意之一的患者定義為依從性差，其余患者定義為依從性良好［17］。

1.3 質量控制

調查前對于參與問卷調查的研究者進行培訓，正式調查時，經研究者向研究對象講解問卷內容及各條目含義，在征得研究對象同意后，錄入問卷調查內容并進行盲法編號。問卷調查內容存在漏答或者勾選選項前后矛盾、或存在明顯的規律性，則定義為無效問卷并剔除。所有數據由2名研究參與人員分別獨立錄入Excel以保證數據質量。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0統計軟件包對數據進行統計分析。采用Crobach's α信度分析問卷信度，KMO統計值和Bartlett球形檢驗分析量表效度。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，計數資料以相對數表示。計量資料之間在方差齊性檢驗后，如果方差齊性采用獨立樣本t檢驗，如果方差不齊則采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料之間采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析評價影響長程家庭醫生簽約的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共發放500份問卷，共回收問卷423份，包括微信平臺（73例，17.2%）、線下問卷（190例，44.9%）以及電話訪談（160例，37.8%），問卷有效率為84.6%。男229例（54.1%），女194例（45.8%）；平均年齡為（60.8±12.6）歲；簽約組283例（66.9%），拒簽組140例（33.1%）。按照北京市統計局公布《北京市2021年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，北京市城鎮居民人均支出為43 640元，年醫療支出為3 982元，人均月消費支出為3 636元，本研究樣本中月收入超過3 600元的患者共366例（86.5%）；每月醫療支出中，支出在2 000元以下的患者188例（44.4%）；兩組性別、戶籍、醫保類型、文化程度、收入狀況、健康狀況和每月醫療支出水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；簽約組年齡大于拒簽組，依從性良好比例、獨居比例高于拒簽組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two patient groups

2.2 不同住址距離患者簽約意愿

住址距離≤3 km簽約意愿率41.2%（14/34）、＞3～5 km簽約意愿率67.1%（51/76）、﹥5～7 km簽約意愿率81.4%（96/118）、﹥7～9 km簽約意愿率67.9%（38/56）、﹤9 km簽約意愿率60.4%（84/139），不同住址距離患者長程家庭醫生簽約率比較，差異有統計學意義（χ2=23.948，P＜0.001）。

2.3 家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表分析

家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表各個條目得分如表2所示。研究對象對于家庭醫生總體服務質量的感知平均分為3.98分，期望平均分為4.52分，SQ評分為-0.54分。

表2 家庭醫生服務質量分析Table 2 Analysis of family doctor service quality

家庭醫生SQ各維度分析顯示SQ由高到低分別為有形性、交流性、可靠性、有效性、移情性（表3），目前社區各維度SQ均較低，在交流性維度中，其感受評分為4.097分。

表3 家庭醫生服務質量評價量表各維度評分Table 3 Ratings for each dimension in the family doctor service quality scale

2.4 矯正的家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表分析

兩組矯正SQ及各維度平均分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組間矯正SQ評分分析（±s，分）Table 4 Analysis of corrected SQ Scale between the two groups

表4 兩組間矯正SQ評分分析（±s，分）Table 4 Analysis of corrected SQ Scale between the two groups

組別例數有形性有效性可靠性交流性移情性總體服務質量評分簽約組283-0.189±0.387-0.542±0.434-0.338±0.330-0.340±0.418-0.554±0.272-0.392±0.197拒簽組140-0.656±0.471-0.701±0.278-0.752±0.293-0.503±0.391-0.859±0.197-0.683±0.071 t值10.8403.93413.11213.11211.84116.882 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.002＜0.001＜0.001

2.5 多因素Logisitc回歸分析

選擇簽約意愿（賦值：有簽約意愿=1，沒有長程簽約意愿=0）作為因變量，納入基線資料比較中存在統計學意義的指標年齡（賦值：實測值）、性別（男性=1，女性=0）、住址距離（賦值：實測值）、依從性（良好=1，差=0）、獨居（獨居=1，非獨居=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，住址距離（OR=1.077，95%CI=1.013～1.145，P=0.018）、依從性（OR=0.291，95%CI=0.137～0.617，P=0.001）、獨居（OR=4.132，95%CI=1.997～8.550，P＜0.001）以及矯正后SQ（OR=0.983，95%CI=0.980～0.986，P＜0.001）是患者長程簽約家庭醫生的獨立影響因素，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis

2.6 基于家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表的改進措施

2022年6-12月分別采取線上健康監測群采集病史信息健康、建立朝陽區二級三級醫院轉診服務群、門診提供詳細用藥說明等多種方式，針對SQ較低條目進行了改進。2022年12月-2023年1月通過問卷隨訪形式共隨訪了50例拒絕簽約組患者，再次進行家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表評價，共收回46份問卷，對家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表結果進行計算矯正SQ，并與既往矯正SQ比較。總計50例受試者中，有13例患者（26%）在第2次隨訪中表示愿意進行長程簽約家庭醫生。Q7、Q12、Q13條目改進后矯正SQ高于既往矯正SQ，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 措施改進后家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表評分［M（P25，P75），分］Table 6 SERVQUAL scale evaluation after measure improvement

3 討論

根據中華人民共和國基本醫療與健康促進法，基層醫療衛生機構主要提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發病的診療以及部分疾病的康復、護理，接收醫院轉診患者，向醫院轉診超出自身服務能力的患者等基本醫療衛生服務。對于慢性病患者，長程健康管理尤為重要。通過長程家庭醫生簽約，有利于建立患者與家庭醫生的長期關系，有助于基層醫療衛生機構提供穩定的長程健康管理，從而實現為居民提供全周期健康服務的根本目標。

在既往家庭醫生簽約影響因素的相關研究中已經提出，家庭醫生專業技術水平、家庭醫生服務態度、家庭醫生服務效果都影響續簽率，但該類研究中主觀指標的評價常采用二元的問卷提問項目，其結論在不同研究中難以復現［5，18-21］，因此參照其他行業對于主觀指標的量化評價方法，應用SERVQUAL量表對20個服務質量維度進行分析，能發現受試社區服務在情感溝通以及專業性上仍存在較大提升空間。

由于本研究所調查人群為朝陽區社區居民，其中大多數為本地及常住居民，71.6%的受訪者擁有醫保，超過半數受訪者每月醫療支出超過2 000元，且25.2%的受訪者其醫療支出超過4 000元，這提示受訪者人群存在較高的就醫需求。對于社區醫療而言，所提供的居民醫療服務常包括健康咨詢、用藥指導和醫療轉診等內容。SEVQUAL量表分析可發現所選社區衛生機構在“家庭醫生會耐心傾聽您的陳述和疑問，并盡可能地解答您的問題”（條目15，感知評分排序4）、“家庭醫生會根據您的需求，有針對地為您提供服務”（條目13，感知評分排序4）、“家庭醫生會積極將您轉至上級診療機構”（條目14，感知評分排序1）等條目中得到較高的服務質量感知評分（見表4）。另一方面，通過解讀SERVQUAL量表中排序靠后的條目，可以發現社區醫院目前在“家庭醫生提供的服務讓您感到放心”“家庭醫生會主動告知患者公共衛生相關的活動訊息”“家庭醫生針對您的飲食、作息、用藥、護理進行詳細指導”等條目服務質量感知評分較低，在各維度分析中有效性維度感受評分最低，這提示目前家庭醫生在提供服務時需要更加注重家庭醫生服務的特殊性，不僅是提供轉診途徑和開具醫囑，更應當滿足患者的交流需要，并提高診療工作以外的公共衛生宣傳、健康教育、生活指導等方面的服務質量。

針對SERVQUAL量表結果，可以看出，在社區服務工作中，醫患共情的移情性維度存在一定不足，此外是“家庭醫生為您提供服務時認真、仔細”“家庭醫生交流時間充足、溝通順暢”“家庭醫生關心您”等具體條目存在提升空間。因此參照以上分析內容，提出幾條建議：（1）增加多種就醫途徑，除了被動等待醫生電話隨訪和門診就診，還建議采用線上健康監測群的方式；（2）在疫情特殊時期發揮家庭醫生關心、關懷作用，發動社區工作人員協助統計患者基本生命體征、用藥情況以及不適癥狀，及時反饋；（3）預先指定不同藥物、不同疾病的健康手冊，在家庭醫生服務過程中借助健康宣教內容進行針對性指導，提高溝通效率，變相提高家庭醫生服務時長。

特別是在突發公共衛生事件的特殊時期，社區患者就醫需求高，醫院就醫相對困難，本研究所提出建議在這一特殊時期一定程度促進了家庭醫生工作效率，顯著改善了移情性和服務態度等指標的患者感知評分。在本研究隨訪了50例拒絕長程簽約的患者，在第2次調查問卷中，有26%的患者提出愿意長程簽約。這提示針對家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表統計結果的改進措施能有效提升家庭醫生服務質量短板，盡管總體SQ第2次較第1次提升的差異不顯著，也提示未來可以推廣應用該評分于家庭醫生服務工作建設中。

本研究還提出，住址距離、依從性和獨居也是影響長程家庭醫生簽約的影響因素。住址距離是患者就診時首要考慮的因素，亞組分析可以看出在5～7 km居住地區的患者，其簽約意愿最高。住址距離越遠，患者長程家庭醫生簽約意愿越低［22］。本研究結果提示，對于居住距離與醫院較近的患者而言，由于前往上級醫療機構更加方便，因此其簽約家庭醫生意愿反而越低；依從性差的患者常存在漏服、不規律監測指標以及不良生活習慣等特點，對于慢性病的遠期預后具有不良影響［23］。家庭醫生應當將此類患者作為工作服務的重點，要提供有別于三級醫院的服務模式，建立與患者的雙向關系，從而構建連續而有效的三級醫院-社區-患者一體化健康促進體系;此外，由于我國人口老齡化現象嚴重，社區孤寡、留守老人受病痛折磨，外出就醫也存在諸多困難，會導致患者就醫意愿降低、買藥困難等［24］。獨居也是長程家庭醫生簽約意愿的影響因素，這提示目前家庭醫生服務對于這一類特殊人群仍存在諸多改進的潛力。針對獨居人口，基層醫療衛生機構應當線上線下聯動，與社區工作人員聯動，提高患者日常生活中健康管理方案執行能力，應當充分考慮不同類型患者的需求，并制定個體化的衛生服務方案。

存在長程簽約意愿的患者，其家庭醫生服務質量評價SERVQUAL量表評分較高。服務質量、住址距離、依從性以及獨居是影響患者選擇長程家庭醫生簽約的影響因素。基于SERVQUAL量表針對性的改進服務內容是具有臨床意義的。

綜上所述，矯正的SERVQUAL服務質量評分、住址距離、依從性以及獨居是影響患者長程簽約意愿的獨立影響因素。SERVQUAL量表能有效指導社區家庭醫生服務改進措施。但本研究樣本量相對較小，未來將會納入更多人群進行前瞻性基于SERVQUAL量表指導的家庭醫生服務改進試驗，來探討SERVQUAL量表對于家庭醫生服務質量的評價和指導作用。在長程家庭醫生健康管理中，需要社區醫院、醫療機構住院部、患者共同協作，在不同健康周期的居民人群中發揮不同的作用，構建一體化健康管理模式，從而實現我國對于全生命周期健康管理體系構建的設想。

本研究樣本量相對較小，改進措施受限于受試者樣本量較小，未獲得顯著性差異結果，未來將會納入更多人群進行基于SERVQUAL量表指導的家庭醫生服務改進試驗，來探討SERVQUAL量表對于家庭醫生服務質量的評價和指導作用。本研究所納入人群為既往簽約家庭醫生患者，未納入未簽約患者人群，但考慮SERVQUAL量表是基于體驗服務后人群反饋的一種評價量表，暫不適合用于既往未簽約人群，未來將會探究對于既往未簽約人群影響其家庭醫生簽約意愿的因素。

作者貢獻：熊劉芳提出主要研究目標，負責研究的構思、設計、實施和撰寫論文；鄒曉昭負責指導數據的收集和整理；馬涵英負責文章修訂和質量控制；趙鐵夫負責文章審查、監督和管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。