護理本科生擔任標準化病人角色期間真實體驗與需求的質(zhì)性研究

魏金金，黃惠橋，陳 湘，高 靈，梁 榕

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

情境模擬教學是通過角色扮演或視頻互動等技術模擬真實臨床環(huán)境的一種教學策略，使護生在進入臨床實踐之前接觸臨床場景來幫助縮小差距[1]，將真實的臨床情境轉(zhuǎn)移到安全的環(huán)境[2-3]。情境模擬往往通過角色扮演或由標準化病人（Standardized Patient，SP）實施，目前國內(nèi)醫(yī)療機構多選用護生充當學生標準化病人（Student Standardized Patient，SSP）以供臨床教學應用[4-6]。SSP 在一定程度上能夠緩解臨床教學中存在的矛盾，但國內(nèi)研究多聚焦情境模擬教學本身對護生的積極作用，較少有研究關注SSP 本人的經(jīng)歷。本研究通過調(diào)查護理本科生作為SP 的經(jīng)驗，探討SP 經(jīng)驗在護生學習成果方面的價值和需求，為進一步組織高效的護理情境模擬教學提供資源和證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣和滾雪球抽樣法，選取2022 年10 月—2023年3 月在某三級甲等醫(yī)院實習的護理本科生作為研究對象。樣本量的確定以無新主題出現(xiàn)、信息達到飽和為標準。納入標準：在院內(nèi)情境模擬教學中擔任過標準化病人；自愿參與本研究。最終訪談了12 名護生，其中男性6 名，女性6 名，年齡（21.42±0.79）歲。為保護受訪者隱私，以序號S1～S12 代替訪談對象的姓名。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料Table 1 General information of interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬訂 基于文獻回顧形成初步訪談提綱，預訪談2 名研究對象后，根據(jù)訪談結果修訂并確定正式訪談提綱，同時簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，整個研究遵循倫理原則。訪談圍繞以下提綱，并根據(jù)實際情況及時修改和調(diào)整：（1）您在扮演標準化病人角色過程中有什么感想？（2）您在模擬過程中的積極體驗和消極體驗分別是什么？（3）標準化病人的經(jīng)歷對您產(chǎn)生哪些變化或影響？（4）在作為標準化病人參與情境模擬教學之前，您的期望是什么？（5）您認為如何能幫助自己融入這個角色？（6）在規(guī)范化的患者活動中，如果您有任何問題或改進措施，請告訴我們。（7）您還有什么問題或其他意見嗎？

1.2.2 資料收集方法 采用面對面、半結構化深度訪談法收集資料。訪談安排在安靜的單獨房間內(nèi)，經(jīng)受訪者同意后采用同步錄音和筆記記錄相結合的方式記錄訪談過程。在訪談前，解釋訪談的目的、持續(xù)的時間，告知訪談對象可以在任何時候退出研究，并保證個人信息被保密。研究者參照訪談提綱，層層深入訪談，訪談過程中不予中斷、引導、暗示和評價。每次訪談時間為30～45 min。訪談結束后訪談對象填寫個人基本資料。

1.2.3 資料分析方法 所有訪談資料于每次訪談結束24 h 內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄，錄音資料經(jīng)轉(zhuǎn)錄后采用Colaizzi 7 步分析法進行資料分析。以S1～S12 依次對轉(zhuǎn)錄文本進行編碼并建立獨立文檔，交由另1 名研究者核對確認，并將轉(zhuǎn)錄內(nèi)容返還給受訪者確認是否有遺漏或增加的項目。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究由2 名研究者反復閱讀訪談資料，獨立對資料的轉(zhuǎn)錄和整理進行核查、編碼、分類，并從中提煉主題。研究者間不同的意見經(jīng)研究小組共同討論分析，形成最終主題，使分析解釋更具合理性和邏輯性。

2 結果

本研究對12 名受訪者的訪談資料進行反復比較、歸納、提煉后，在實習護士對SP 角色的認識和體驗方面提煉出6 個主題，包括角色混亂、對SP 的角色感到懷疑、反思、評價、共同成長和積極參與。在SP 角色勝任需求方面提煉出2 個主題，分別為人際關系需求和培訓需求。

2.1 角色體驗

2.1.1 主題1：角色混亂 大部分護生表示自己在擔任SP 角色期間和之后經(jīng)歷了角色混亂的情況。他們想知道自己的職責，對自身的行為缺乏寬容。S4：“在模擬時我確實有情緒，我會因時間緊迫而感到難過或焦慮，但我盡量掩飾自己的負面情緒，努力不向其他同學表現(xiàn)出來。”S6：“在剛開始擔任SP 時，我不知道自己要做些什么，沒有辦法靜下心來思考我下一步需要模擬什么情境。”

2.1.2 主題2：對SP 的角色感到懷疑 實習護生需要克服對角色扮演的緊張和焦慮。對于一些實習護生來說，擔任標準化病人可能是一項新的挑戰(zhàn)，加上缺乏相關知識，他們對自己的角色沒有信心，當其他護生與他們交流時會感到負擔沉重。S7：“因為我第一次擔任SP 的角色，我有點擔心自己模擬不好，影響其他同學。”S2：“我是一名護生，沒有經(jīng)歷過病人的角色，所以模擬病人感覺有點負擔，也很焦慮。”

2.1.3 主題3：反思（1）互動方面。在模擬教學的互動中，不恰當?shù)恼Z調(diào)、眼神交流、面部表情和手勢會讓SP 感到不舒服。當護士把更多的注意力放在設備而不是病人身上時，病人會感到悲傷，他們也會因為自己的身體被暴露而感到害怕和尷尬。S12：“我認為說話的語調(diào)非常重要。當我看到膠布卷邊想要觸摸的時候，護士叫我不要摸，我感覺在指責我……當他們想進行一項操作的時候，他們只是看著自己的東西，沒有看我，我就會感覺有點疏遠。眼神交流確實很有力量，能讓人安心。”S3：“當看到護士顫抖的手時，我會擔心她對接下來的操作是否熟悉。如果我當時是病人，我可能會質(zhì)疑她的操作是否會對我造成傷害。”S9：“現(xiàn)在我知道如果護士這樣做，病人會有什么感受，所以下次我應該更清楚病人會怎么看我們。我認為對病人所做的事情表現(xiàn)出冷靜和自信是非常重要的，必須向病人解釋你在做什么。”（2）操作技能質(zhì)量。作為SP，護生有機會觀察和體驗到護士的操作，使他們時刻反思自己的操作并意識到自己是否曾經(jīng)犯了同樣的錯誤。S10：“我可以反思自己的行為，當他們這樣做的時候，我會想我要在臨床中應該怎樣做。”有機會觀察和反思同伴的護理技能表現(xiàn)，使一些SP 護生認識到需要在實踐中改進。S6：“SP 讓我們更注意自己的行為，所以這對我們來說是一種動力，讓我們能夠真正提高自己的技能。”

2.1.4 主題4：評價 受訪對象能夠通過病人的視角觀察護生的護理實踐，將臨床觀察實踐和技能帶到角色中。（1）認可。作為標準化病人，受訪對象能觀察、比較和批評其他護生實施的護理實踐，模擬教學過程向他們展示了良好和不良的護理實踐。S7：“我認為我從對護生技能的觀察中學到了很多東西，有些地方他們做得很好，我可以向他們學習，有些地方即使犯了錯誤，我也可以在將來注意到這一點。”（2）比較。在受訪對象作為標準化病人的觀察和互動中，將他們觀察到的護生表現(xiàn)與他們的標準技能水平進行了比較。S8：“當我在他的處境下，我可能會花更長的時間，但我能確保所有的東西都是無菌的。”S1：“我希望他們先幫我加熱營養(yǎng)液后再鼻飼管喂養(yǎng)，我在臨床中就是這樣做的。”S12：“他們的溝通能力比我強，但他們沒有核對我的年齡。”（3）批評。盡管SP 自己的臨床經(jīng)驗相當有限，但他們可以觀察到護理程序技能和人際行為的質(zhì)量，并做出判斷。S10：“我真的認為他們應該多練習，想想都快期末了，真是太讓人著急了。”在表達他們的批評意見時，受訪者擔心他們所觀察到的護生較差的程序技能對患者安全的影響。“當護生進來為我包扎傷口時，如果他們的無菌觀念并沒有這么強，我會感到很害怕。”

2.1.5 主題5：共同成長 大部分受訪對象覺得自己不僅扮演了一個標準化病人的角色，而且還與護生一起成長。S11：“觀看各種場景，學習如何照顧病人……感覺我已經(jīng)開始學習了。”S5：“通過提前學習場景和劇本，把我們沒有親身經(jīng)歷過的事情表演出來，我們都從對方身上獲得了一些有價值的東西。”S3：“我在模擬教學中扮演的角色越好，其他同學將來就越有信心完成他們的工作，畢業(yè)后進入醫(yī)院工作就越能適應。”

隨著時間的推移，他們設法讓自己沉浸在SP 的角色中，他們覺得這個過程需要充分的準備。因此，受訪對象希望自己也能成長并努力成為優(yōu)秀和專業(yè)的護士。S8：“這是我們共同合作的，一個人是護士，一個人是標準化病人，我們互相幫助。我認為我們都在盡自己最大的努力，成為優(yōu)秀的護士。”S6：“我想提供實際的幫助，告訴護生我作為一個病人的感受。在模擬中，病人不是機器人而是人，所以我希望能很好地反映出這種差異……因此，我希望這樣的教學能夠幫助我成為一名更好的護士。”

2.1.6 主題6：積極參與SP 試圖理解護生在學習過程中的錯誤和尷尬，并在模擬過程中表現(xiàn)出順從的身體不適。S12：“我認為護理專業(yè)的學生在模擬過程中犯錯是一種學習過程，因為他們還不是護士，而是學習護理實踐的護生。”S4：“作為一名醫(yī)學生，我必須更加努力地扮演一個病人。”S10：“當我和一個無法專注于模擬情境的護生交流時，我會表現(xiàn)出更強的反應，并努力讓他能夠?qū)Ｗ⒂谀M情境。”

2.2 勝任需求

本研究的受訪對象一致表示在護理模擬中存在人際關系和培訓需求，以保證自己能勝任標準化病人角色。如果需求沒有達到他們的預期，SP 在參與情境模擬時就會感到角色掌握困難。

2.2.1 主題1：人際關系需求 大部分受訪對象表示在情境模擬中扮演標準化病人時，希望護士能夠換位思考、感同身受，主要體現(xiàn)在尊重、給予肯定和表示感謝3 個方面。S1：“我扮演的是病人，我能深刻體會到他們與我溝通時的語氣、態(tài)度和眼神對我內(nèi)心的影響，比如語氣體現(xiàn)出的不耐煩、說話時不看著我，都會讓我感到難過。”S4：“站在病人的角度時，當我按照護士宣教的內(nèi)容去做，我不確定是否正確，此時如果他們點頭或者說一句肯定的話，我會很有動力繼續(xù)按照正確的行為去做。”

2.2.2 主題2：培訓需求 受訪對象均表示接受系統(tǒng)的標準化病人培訓可以提升勝任SP 角色的技能，減少焦慮。S2：“如果在擔任SP 角色前能接受相關培訓，我會做得更好，從一開始就不會出現(xiàn)不自信、迷茫的感覺。”S6：“我希望接受的培訓涉及我在擔任SP 時應該怎么做，每個場景會關聯(lián)到的專業(yè)知識，在與護士溝通時有哪些技巧。我想培訓后我能更加勝任這個角色，讓自己成長得更快。”

3 討論

3.1 扮演SP 角色會產(chǎn)生一定的心理負擔

本研究發(fā)現(xiàn)，SP 扮演者會出現(xiàn)對角色擔任的心理負擔，他們會關心自己作為病人的表現(xiàn)是否合格[7]。這種情況通常與他們不熟悉模擬的情景，或者在扮演前沒有接受具體和標準化培訓有關，同Park 等[8-9]的研究結果一致。因此，管理者在計劃使用SP 前應事先準備具體的標準化流程。本研究中大部分護生在擔任SP 角色時會經(jīng)歷焦慮、羞恥、觸診帶來的疼痛和不適、注意力不集中和易怒等體驗，與Shane 等[10]研究一致。國外研究表明，SP 會表現(xiàn)出情緒壓力、心率降低等心理生理反應，并且在接受身體檢查時更加明顯[11]。對于遭受過歧視或其他創(chuàng)傷的SP扮演者很可能會面臨更高的情緒和身體痛苦的風險[12]。因此，醫(yī)療機構應對SP 做好充分預教育[13-14]，并制定針對SP 的身體和心理安全措施，確保情境模擬教學中SP 心理環(huán)境安全[10]。

3.2 模擬教學中扮演患者的角色對學習產(chǎn)生了積極影響，有助于在實踐中反思

國內(nèi)外研究的結果往往聚焦在模擬教學對護生學習成果的有益影響，強調(diào)這些積極影響是在擔任護士的角色中積累起來的。本研究結果表明，以護生為SP 的模擬教學有利于提升護生溝通技巧，并在臨床實踐中增強其安全感、自信心和同理心。與Dalwood 等[15]的研究結果一致，因為護生在擔任SP 角色時可以深入了解患者的感受。

本研究大部分受訪對象表明，通過扮演SP，護生學會了站在別人的角度看問題，同Rossland 等[16]的研究結果一致。通過模擬患者，有助于他們在臨床實踐中反思和洞察患者視角的心理感受。根據(jù)Gillespie 等[17]的角色交換理論，在模擬交流中，SP除了扮演護士的角色，還可以在與“護士”的互動中體驗“另一個視角”，這可以促進護生評估自己和同學適當或不適當?shù)男袨椋M而有意識地提升自己的操作技能和溝通技巧。本研究結果說明，無論是作為SP 還是“護士”，都有助于在臨床實踐中理解對方的行為動機，這與Mackey 等[18-20]的研究結果一致。此外，本研究的部分受訪對象表示，當自己計劃扮演SP 角色時，會在練習溝通技巧和照顧另一個人的感受之間找到平衡，這要求SP在模擬過程中必須靈活應變，與Dalwood 和Svellingen[15，21]的研究結果一致。因此，在未來的臨床實踐中，可以運用“以他人為導向”的新維度站在患者視角達到共情目的。

3.3 需要對標準化患者提供安全心理環(huán)境和系統(tǒng)的教育培訓

本研究結果表明，模擬教學中SP 存在人際關系和學習需求。當SP 得到同伴的關注、與護生的同理心互動以及教師對他們擔任SP 的角色給予贊賞時，他們會感到自豪[22-23]。然而，SP的負面情緒可能會在模擬中表達[15，24]。Bearman 等[25]的研究得出結論，模擬中轉(zhuǎn)換角色雖然可以增加護生的反思，但是應該考慮到護生有強烈情緒反應的可能性，教師必須在計劃過程中考慮如何為SP 提供安全的心理環(huán)境。有研究表明，10 分鐘是理想的休息時間，并指出在3～4 個模擬場景中持續(xù)超過40 分鐘時，會對護生產(chǎn)生負面影響[26]。建議教師在設置模擬場景時應控制時間不宜過長。

研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的培訓可以提高SP 的學習滿意度、溝通技能、臨床表現(xiàn)能力和解決問題的能力，對SP 的體驗產(chǎn)生積極影響[27]。理解模擬場景并勝任模擬中的患者角色是至關重要的[28-29]。本研究中受訪者均認識到患者角色的重要性，希望自己能勝任SP 的角色。SP 在模擬教學中的培訓需求可能會影響他們在模擬中的責任感和參與的積極性。因此，醫(yī)療機構管理者培養(yǎng)專業(yè)的標準化患者并制定系統(tǒng)的教育和培訓計劃是必要的[30]。此外，標準化患者教育者協(xié)會（ASPE）和Nestel 等學者[31-32]提倡在SP 教育中實施質(zhì)量評估和質(zhì)量改進，對于SP 基礎教育的發(fā)展和積極應用是至關重要的。然而，國內(nèi)外大多數(shù)研究[33]通過教師和護生的反饋來評估SP 的表現(xiàn)，較少使用標準化表格，難以確保SP 質(zhì)量評價的客觀性和一致性。為了解決這一研究問題，建議下一步可對SP 質(zhì)量評價指標進行研究。

4 結語

本研究通過對擔任過標準化病人的護理本科生進行深度訪談，總結出護生在擔任SP 角色期間6 個主題的真實體驗，護生在表示贊同和有收獲的同時，在模擬教學中也提出培訓需求和人際關系需求。本研究為護生勝任SP 角色提供了理論視角，是開展高質(zhì)量情境模擬教學的關鍵。管理者通過促進SP 護生的積極體驗，可以提高模擬課程的質(zhì)量，為護生提供更積極有效的學習機會。本研究的局限性在于數(shù)據(jù)來源于同一所醫(yī)院實習的護生，限制了本研究結果的廣泛性。建議未來對不同人群進行進一步研究，并關注模擬教學的組織者如何有效地計劃和執(zhí)行。