基于三階段會談模型的中醫產后康復決策輔助、方案在初產婦中的應用

蔡慧琪，夏姚妮

（常熟市中醫院，江蘇 常熟 215500）

中醫認為，產婦產后氣血虧損，致體質虛弱。因此，產后需通過康復調理，益氣養血，以促進身體機能恢復，恢復到孕前最佳狀態。傳統中醫藥技術，如推拿按摩、穴位針灸、中藥足浴、食療藥膳、耳穴埋籽、五行音樂療法等[1-3]，因其安全簡便、價格低廉等優點，在產后康復和調整中發揮著越來越重要的作用。研究顯示[4]，初產婦對于產后康復的知曉度低，可能出現乳腺炎、子宮復舊不良、惡露持續時間長、產后情緒障礙、焦慮抑郁等健康問題，嚴重影響產后生活質量。然而，初產婦在進行產后康復的決策時往往面臨困境，比如缺乏各種產后康復技術的相關知識，不知如何參與治療決策，產婦自身知識水平、價值觀取向和決策偏好不同，缺乏專業化的指導和決策支持等[5]。決策輔助是指針對患者的健康問題，提供基于循證醫學的解決方案，幫助患者做出符合患者偏好和個性化治療選擇的過程[6]。既往研究[7-9]顯示，決策輔助在臨床治療、康復、護理、用藥等情境下都有較好的效果，但關于初產婦中醫產后康復決策輔助的相關研究鮮見報道。本研究將構建基于三階段會談模型的中醫產后康復決策輔助方案并應用于初產婦中，以更充分地滿足初產婦產后早期身心康復的需要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，于2022 年9 月到2023 年3 月選取常熟市某“三甲”醫院產科的初產婦作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）初次妊娠，且為單胎妊娠；（3）孕周≥37 周；（4）能夠正常溝通交流；（5）知情同意，自愿參與研究。排除標準：（1）妊娠合并其他嚴重疾病，需要進行后續治療；（2）因故無法全程參與研究。選取初產婦共112 例，為避免相互影響，以病室為單位進行分組，初產婦根據入院順序隨機入住相應病室。以單號病室為對照組，雙號病室為試驗組，最終對照組和試驗組各納入56 例。對照組初產婦年齡為22～36 歲，平均年齡（28.15±2.39）歲；文化程度高中及以下21 例，專科19 例，本科及以上16 例；孕周為37～41 周，平均（38.01±1.13）周。試驗組初產婦年齡為23～35 歲，平均年齡（28.32±2.58）歲；文化程度高中及以下18 例，專科21 例，本科及以上17 例；孕周為37～40 周，平均（38.25±1.04）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

對照組采用常規的產后健康指導，由責任護士告知產婦及其家屬產后常見健康問題及其護理要點與注意事項（包括產后飲食、衛生清潔、母乳喂養、活動鍛煉、心理護理等），針對產婦提出的產后康復問題進行相應解答，并告知產后可按需進行專業的產后康復治療。試驗組在對照組的基礎上使用基于三階段會談模型的中醫產后康復決策輔助方案進行干預。

1.2.1 成立干預團隊 干預團隊由產科主任、產科護士長、產科醫生、產科專科護士、產后康復專科護士各1 人，產科護士3人，共8 人組成。團隊成員共同參與決策輔助方案的制定。產科主任、產科護士長任組長和副組長，負責統籌協調。產科醫生、產科專科護士、產后康復專科護士負責決策輔助和中醫產后康復相關文獻檢索和資料整理。產科護士負責對接初產婦，進行中醫產后康復決策現狀調查。

1.2.2 制定決策輔助方案 在患者決策輔助工具國際治療標準（international patient decision aids standard，IPDAS）[10-11]的基礎上，由干預團隊參考國內外決策輔助研究設計方案[9]，通過文獻綜述、需求評估、證據整合和用戶測試4 個步驟，設計形成初產婦決策輔助工具，該工具涉及決策知識、價值觀、治療偏好和決策支持4 個方面。選取4 名初產婦進行預實驗，首先告知其中醫產后康復決策輔助方案的詳細內容，然后詢問初產婦對于方案內容是否理解，是否方便可行。根據共同決策模型中的三階段會談模型（three-step model）[12]，設定每次會談的目標和方案。

1.2.3 實施方案（1）團體會談。該次會談為首次會談，安排于產后首日，由產科醫生、產科專科護士與初產婦共同參與，可在產婦床旁進行。醫生對產婦產后身體狀況、先天體質、年齡等情況進行綜合評估，告知產婦其當前身體狀況及其后續產后康復的過程。詢問產婦對于產后康復知識的了解程度、是否有傾向的康復選擇、影響產后康復決策的因素等。由產科專科護士簡要介紹現有的不同產后康復治療方案及其作用，使其了解現有的選擇方案。同時，產科專科護士向產婦解釋其決策角色，強調產婦本人是決策的主導者，使其初步建立決策心理準備，為下一步的決策輔助奠定基礎。（2）選擇會談。由產科護士聯系初產婦進行選擇會談，一般安排于產后第二日。針對上一次談話，了解產婦的想法，詢問其對中醫產后康復的意愿和價值偏好。結合初產婦決策輔助工具（提供紙質版和在線數字版），具體介紹中醫產后康復的相關知識。產科護士結合初產婦個性化特點（如年齡、身體狀況、家庭經濟水平、居住地、醫療付費方式等），推薦與之相匹配的康復方案。產婦可以自主使用決策輔助工具，獲取相關知識。引導產婦結合中醫產后康復的風險與獲益、自身特點進行利弊分析，鼓勵產婦主動表達自身的想法和顧慮，使其充分結合實際情況，明確自身的偏好和傾向。（3）決策會談。由產后康復專科護士、產科醫生、初產婦共同參與，再次進行討論，協調沖突，提供決策支持，一般安排于出院前一日。醫生進一步分析產婦身體狀況，與產婦深入討論產后康復目標。產后康復專科護士結合產婦及其家屬現存疑問再次解釋，澄清產婦對于中醫產后康復的知識誤區，并由產婦充分表達自身的決策意愿和價值傾向，積極協調決策過程中的矛盾與沖突，最終形成中醫產后康復的決策結果，簽署知情同意書。

1.3 評價方法

1.3.1 中醫產后康復相關知識測評問卷 自行設計問卷，用于評估初產婦的中醫產后康復知識水平，問卷共20 個題目，回答正確計5 分，回答錯誤計0 分，總分0～100 分，得分越高說明初產婦對于中醫產后康復的知識掌握越好。經測試，問卷的Cronbach′s α 系數為0.793。

1.3.2 決策沖突量表 該量表由O′Connor 等[13]于1995 年研制，用于評估個體對治療選擇的不確定性。量表共3 個維度，分別是不確定性、導致不確定性的因素以及有效決策，共16 個條目。量表采用Likert 5 級評分法，“非常不同意”到“非常同意”分別賦分0～4 分，各條目得分相加為總分，總分0～64 分，得分越高說明決策沖突水平越高。程曉姣等[14]對量表進行漢化，中文版決策沖突量表的Cronbach′s α 系數為0.918。

1.3.3 決策參與滿意度量表 該量表由徐小琳等[15]于2010 年研制，用于評估患者對參與醫療決策的滿意程度。量表共4 個維度，分別是信息、交流協商、決策、滿意度，共16 個條目。量表采用Likert 5 級評分法，“非常不贊同”到“非常贊同”分別賦分1～5 分，各條目得分相加為總分，總分16～80 分，得分越高說明決策參與的滿意度越高。經測試，問卷的Cronbach′s α 系數為0.899。

1.4 資料收集方法

兩組研究對象入院當天，由研究者從入院信息中獲取一般資料。干預前和干預后使用以上問卷或量表對研究對象進行評估，以在線問卷形式，由研究對象通過掃碼獲取問卷，并自行獨立填寫問卷。

1.5 統計學方法

采用SPSS23.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數、構成比進行描述，采用卡方檢驗進行分析。計量資料采用均數、標準差進行描述，正態分布的資料采用獨立樣本t 檢驗進行分析，非正態分布的資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 干預前后兩組研究對象中醫產后康復知識和決策沖突得分比較（見表1）

表1 干預前后兩組研究對象中醫產后康復知識和決策沖突得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM postpartum rehabilitation knowledge and decision-making conflict scores between the two groups of research objects before and after intervention（±s，score）

表1 干預前后兩組研究對象中醫產后康復知識和決策沖突得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM postpartum rehabilitation knowledge and decision-making conflict scores between the two groups of research objects before and after intervention（±s，score）

組別n 干預前中醫產后康復知識干預后t P 干預前決策沖突干預后t P試驗組對照組t P 56 56 45.34±7.83 44.67±8.15 0.444 0.658 70.57±8.33 52.68±7.95 11.626＜0.001 16.515 5.265＜0.001＜0.001 24.16±12.34 24.23±12.15 0.035 0.976 15.43±7.58 23.67±11.47-4.485＜0.001 4.547 0.251＜0.001 0.802

干預后，試驗組的中醫產后康復知識得分高于對照組，決策沖突得分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。

2.2 干預后兩組研究對象決策參與滿意度得分比較（見表2）

表2 干預后兩組研究對象決策參與滿意度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of decision-making participation satisfaction scores between the two groups of research objects after intervention（±s，score）

表2 干預后兩組研究對象決策參與滿意度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of decision-making participation satisfaction scores between the two groups of research objects after intervention（±s，score）

組別 滿意度n 信息決策試驗組對照組56 5 6 t P 15.86±2.44 12.73±2.24 7.071＜0.001交流協商15.27±1.75 13.57±1.94 4.855＜0.001 11.37±2.08 9.76±2.17 4.008＜0.001 18.11±2.57 17.08±2.43 2.179 0.031總分60.79±4.17 52.76±4.22 10.129＜0.001

干預后，試驗組的決策參與滿意度各維度得分及總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 應用中醫產后康復決策輔助方案能提高初產婦相關知識水平

中醫產后康復是基于中醫理論，運用中醫適宜技術手段，對產婦進行一系列調理，有助于糾正女性產后氣血虧虛所引起的相關健康問題。中國傳統中醫藥文化影響深遠，人們對中醫藥的認識越來越深入，因而產婦大多對中醫有所了解，但對于中醫產后康復的理論和措施并不了解，進而影響了其產后康復的相關決策。本研究結果顯示，干預前兩組初產婦中醫產后康復知識得分比較，差異無統計學意義（P=0.658），干預后試驗組中醫產后康復知識得分高于對照組（P＜0.001），說明中醫產后康復決策輔助方案為初產婦提供了科學的信息來源，內容通俗易懂，易于理解掌握，這與既往相關研究結果[7，16]類似。不同于以往單一說教式的產后康復健康指導，中醫產后康復決策輔助內容信息量更大，在辨證施護的基礎上，還精準分析了初產婦不了解產后康復的認知特點，知識內容涵蓋了多種基于中醫適宜技術而開展的產后康復項目[2-3]，如耳穴埋籽、穴位熱敷、火龍罐、經絡熏蒸等。同時決策輔助工具形式多樣，除紙質版的圖文形式外，還有基于手機端的在線數字版，方便產婦隨時自主閱讀查看，從而有助于知識獲取和傳遞，為醫患雙方后續進行決策討論建立了重要的知識基礎。

3.2 應用中醫產后康復決策輔助方案能減少初產婦決策沖突

決策沖突反映了患者對于某項治療護理措施的潛在收益和風險的不確定感。本研究結果顯示，干預前兩組初產婦對于中醫產后康復決策沖突的得分比較，差異無統計學意義（P=0.976），干預后試驗組決策沖突得分低于對照組（P＜0.001），說明中醫產后康復決策輔助方案能降低初產婦決策沖突水平，這與多項研究[17]結果一致。影響決策沖突的因素較多，如知識水平、情感準備、決策過程的體驗等[11，18]。本研究采用基于三階段會談模型的決策輔助方案，醫護人員有針對性地提高初產婦關于中醫產后康復的知識水平，同時利用3 次談話的機會，注重加強對初產婦的情感支持，鼓勵其表達自身想法和顧慮，并對其耐心解釋，消除認知誤區，從而降低初產婦的決策沖突水平[19]。在決策輔助工具中，注重不同類型中醫產后康復方案相關數據信息整理歸納和對比，并通過圖表形式呈現[20]，能夠更加直觀、清晰地反映不同中醫產后康復方案的效果，更有助于幫助初產婦掌握信息，分析治療利弊，最終做出審慎的決策。

3.3 應用中醫產后康復決策輔助方案能提高初產婦決策參與滿意度

隨著現代醫學模式的轉變，越來越多的醫護人員意識到患者參與決策的重要性，并積極鼓勵患者參與到決策過程中。而患者參與決策的前提建立在良好的信息溝通、充分的情感交流、積極的互動基礎之上。本研究結果顯示，干預后試驗組決策參與滿意度高于對照組（P＜0.001），說明中醫產后康復決策輔助方案能提高初產婦決策參與滿意度水平，這一結果與既往國內外的相關研究結果一致[6-7，20]。影響患者決策參與程度的因素很多，如患者年齡、文化程度、身體狀況等。本研究的決策主體是初產婦，相對來說較年輕，且身體健康狀況良好，接受信息的能力較強，因而更加愿意參與到自身產后康復的決策中。因此在決策方案制定中，研究者充分考慮了這些因素，設計了決策輔助方案。首先，決策輔助工具為初產婦提供了做出決策所必需的基本知識，幫助初產婦厘清了自身的取向和偏好。其次，通過多次會談，醫護人員與初產婦共同討論，使初產婦與醫護人員建立了良好的信任關系。同時良好的決策溝通使初產婦有機會充分思考，并鼓勵初產婦表達自己的意見，充分滿足其決策自主權[21-22]，從而使初產婦建立了決策信心。此外，三階段的會談循序漸進，符合決策過程的客觀規律，使初產婦能夠深入思考，反復權衡利弊，從而得到良好的決策體驗。

4 結語

本研究結果顯示，基于三階段會談模型的中醫產后康復決策輔助方案有助于初產婦學習相關知識，降低決策沖突水平，提高決策參與滿意度。鑒于研究時間限制，本研究僅評價了干預后的即時效果，缺少對干預遠期效果的評價，在今后的研究中將進一步開展長期隨訪，以探索決策輔助干預對于初產婦產后康復最終健康結局的影響。