我國醫療機構藥學門診開展現狀調查

楊麗娟 ，萬明媛 ，張 威 ，張宇晴 ，陸 進 ，甄健存 ， ，沈群紅 ， （.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院藥學部，北京 00035；.清華大學公共管理學院衛生與發展研究中心，北京 0008；3.北京大學藥學院，北京 009；.中國醫院協會藥事專業委員會，北京 00035）

藥學門診是指醫療機構藥師在門診為患者提供用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調整建議等一系列專業化藥學服務[1]。國外藥學門診開展較早且較成熟，近年來我國藥學門診也開始發展，實踐證實藥學門診在提高患者用藥安全、有效、經濟等方面發揮了有效作用[2―3]。藥學門診的開設得到了國家政策的大力支持，國家衛生健康委近年來發布的多份文件均提及鼓勵醫療機構開設藥師咨詢門診、合理用藥咨詢或藥物治療管理門診及藥學門診，如《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》（國衛辦醫發〔2017〕26號）、《關于加快藥學服務高質量發展的意見》（國衛醫發〔2018〕45 號）、《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》（國衛醫發〔2020〕2 號）等。為規范藥學門診建設，提升藥學服務水平，國家衛生健康委又于2021年10月發布了《醫療機構藥學門診服務規范》[1]（以下簡稱《規范》）。在上述政策的支持下，各地藥學門診蓬勃發展。目前，關于我國藥學門診開展情況調查的研究較少，且已發表的研究樣本量小[4]、僅限某地區[5]或某級別醫院[6]，尚無全國范圍內不同級別醫療機構的大樣本調查研究，無法反映我國藥學門診的開展現狀和存在問題。基于此，在中國醫院協會藥事專業委員會的組織指導下，本課題組于2023 年3 月開始對國內31 個省（自治區、直轄市）各級公立醫療機構進行了藥學門診相關問題的抽樣調研，調查范圍廣，內容豐富，可為相關政策制定者、醫療機構管理者、醫務人員、患者等了解藥學門診，促進藥學門診高質量同質化發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查問卷的編制與檢驗

本課題組結合《規范》中的內容，并征詢多位一線藥學人員，設計調研問卷初稿；又經咨詢中國醫院協會藥事專業委員會的專家意見后修改問卷；抽取部分醫療機構相關人員進行預調研，形成最終的調查問卷。對問卷進行Cronbach信度分析，信度系數值為0.996（＞0.9），說明研究數據信度質量高。各條目與總條目之間的相關性（corrected item-total correlation，CITC）值均大于0.4，表明問卷各題項之間具有良好的相關性。最終形成的問卷內容包括：醫療機構的基本情況、藥學人員的技術力量、藥學門診開展情況（是否開展、專業力量、開設類別、開設頻率、服務量）、藥學門診出診藥師的價值體現、藥學門診開展的主要經驗和困難等。

1.2 調查對象與方法

本問卷為電子問卷，由中國醫院協會藥事專業委員會組織發放，調研時間為2023年3月22日－4月6日，調研對象為全國31個省（自治區、直轄市）各級公立醫療機構藥學部/藥劑科主任或負責人，并由藥學部/藥劑科主任或負責人自行填寫，每家醫療機構填寫1份問卷，最后由中國醫院協會藥事專業委員會組織的課題組進行問卷回收和數據清理。課題組成員絕大部分來自中國醫院協會藥事專業委員會成員單位，成員中多數為醫院藥學人員，少數為公共管理領域的研究人員，所有成員均熟悉藥學門診的概念，并大致了解我國藥學門診的實施情況。

1.3 質量控制與數據處理

由課題組成員對回收的問卷進行核查、整理和數據復核，將漏答題目數量超過總數 2/3 以及前后邏輯混亂的問卷予以剔除。采用Excel 2016軟件對各項指標數據進行描述性分析；將2022年藥學門診服務量設置為觀測值（因變量），將醫療機構級別、臨床藥師人數、藥學門診出診藥師人數、補償情況作為自變量，采用 Stata 17.0軟件進行相關性分析。

2 結果

本次調研共發放電子問卷1 368 份，收回有效問卷1 304份，問卷有效回收率為95.32%。有效問卷中，三級醫療機構714 份（54.75%），二級醫療機構454 份（34.82%），一級及其他醫療機構136份（10.43%）。

2.1 藥學門診開展概況

1 304家醫療機構中，有463家（35.51%）醫療機構開展了藥學門診，藥學門診開展概況見表1。三級醫療機構藥學門診開展率和年平均服務患者量均高于其他醫療機構。藥學門診開設頻率為平均每周3.17 d，平均每家醫療機構出診藥師5.99名，出診藥師中臨床藥師占絕大多數（88.68%，2 459/2 773），絕大多數（86.39%，400/463）醫療機構的出診藥師經過醫療管理部門備案。

表1 受訪醫療機構藥學門診開展概況（n＝1 304）

問卷統計顯示，我國藥學門診的開展主要集中在三級甲等醫院，開展藥學門診的三級甲等醫院占已開展藥學門診醫療機構總數的69.33%（321/463），占受訪三級甲等醫院總數的59.44%（321/540）。分析不同地區三級甲等醫院開展藥學門診的情況可以發現，我國東部地區（包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南）三級甲等醫院藥學門診開展率高于中部地區（包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南）和西部地區（內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆），但差異不大，詳見表2。

表2 不同地區三級甲等醫院藥學門診開展情況

2.2 藥學門診類別

本次調研發現，開展藥學門診的醫療機構共開設了1 702 個藥學門診單元，平均每家醫療機構開設的藥學門診單元為3.68個（表3）。藥學門診類型包括聯合門診和藥師獨立門診兩種。聯合門診包括專科/專病醫師藥師聯合門診和多學科聯合門診，其中專科/專病醫師藥師聯合門診的專業方向主要有抗凝、妊娠/哺乳期用藥、慢病用藥、呼吸系統用藥、內分泌系統用藥、神經系統用藥、心血管系統用藥等，以及互聯網醫師藥師聯合門診。藥師獨立門診包括藥學專科/專病門診和藥學綜合門診，以藥學專科/專病門診為主，占藥學門診單元總數的89.72%。在1 527個藥學專科/專病門診中，開設門診數量排名靠前的專業方向主要有心血管系統用藥（251個，16.44%）、呼吸系統用藥（244個，15.98%）、內分泌系統用藥（140 個，9.17%），婦產用藥（123，8.06%）、腫瘤用藥（119 個，7.79%）、慢病用藥（99 個，6.48%）等，詳見圖1。其中，心血管系統用藥方向開展較多的是抗凝/抗栓門診（102 個，6.68%），呼吸系統用藥方向開展較多的是咳喘藥學門診（128 個，8.38%）、婦產用藥方向開展較多的是妊娠/哺乳期藥學門診（83 個，5.44%）。此外，藥師獨立門診類型還包括互聯網藥學門診、上級醫療機構與社區聯合藥學門診等。除了常規的藥學門診外，還有醫療機構開設了特色藥學服務門診，如新疆維吾爾自治區人民醫院開設了醫保審核門診、昆明醫科大學第一附屬醫院開設了藥品分劑量門診等。

圖1 藥學專科/專病門診的專業方向分布

表3 受訪醫療機構開設的藥學門診類別

2.3 藥學門診出診藥師的價值體現

本次調研中，藥學門診出診藥師的價值體現包括額外補償和體現工作量兩方面。額外補償是指針對藥學門診進行收費，或者未進行收費但醫院或藥學部門層面給予出診藥師額外的獎勵；體現工作量是指藥學門診工作量會納入藥師日常工作考核體系，作為績效考核內容之一。463 家開展了藥學門診的醫療機構中，有90 家（19.44%）醫療機構的出診藥師有額外補償（表4）。其中，有50家（10.80%）醫療機構的藥學門診為收費門診，集中在四川、浙江、廣東、福建等省份，但收費形式多樣：有6家醫療機構是當地政府有文件規定藥學門診可以單獨收費，如福建、湖北地區；有39家醫療機構按照醫師門診同等水平收費；其他醫療機構則按照醫師普通門診標準收費，或僅高級職稱藥師門診收費，或僅醫師藥師聯合門診收費。有17家醫療機構雖然未對藥學門診收費，但醫療機構在計算藥學部門績效時會考慮藥學門診的開設績效或單獨設立藥學門診獎勵（如坐診費等）。另有23 家醫療機構僅在藥學部門層面給予出診藥師額外獎勵。

表4 藥學門診出診藥師工作價值體現情況[家（%）]

2.4 開展藥學門診的主要經驗

在開展藥學門診的主要經驗方面（多選題），排名靠前的經驗類別主要是重視學科建設，重視人才培養，與提高患者滿意度、改進服務等工作緊密聯系，詳見表5。

表5 開展藥學門診的主要經驗[家（%）]

2.5 開展藥學門診的主要困難

對于開展藥學門診的主要困難（多選題），排名靠前的困難類型主要是補償水平低，符合要求的人才嚴重不足和醫療機構支持力度不足，詳見表6。

表6 開展藥學門診的主要困難[家（%）]

2.6 藥學門診服務量的影響因素分析

本研究從463家開展了藥學門診的醫療機構中剔除12 份在“2022 年藥學門診服務量”中未填寫有效數據的樣本，對其余451份樣本進行統計分析。以2022年藥學門診服務量為因變量，以醫療機構級別、臨床藥師人數、藥學門診出診藥師人數、補償情況為自變量，計算得出方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）值為4.29（＜5），說明自變量之間不存在嚴重共線性[7]。

以2022年藥學門診服務量為因變量，以醫療機構級別、臨床藥師人數、藥學門診出診藥師人數、補償情況為自變量，并以醫療機構中的“一級及其他醫療機構”和補償情況中的“無額外補償，不體現工作量”作為對照進行相關性分析，根據回歸分析結果，F＝9.32，P＜0.001，表明模型具有顯著性；R2＝0.111 9，表明自變量對因變量約有11%的解釋能力。回歸分析結果顯示，醫療機構級別與藥學門診服務量無相關性（P＞0.05）；臨床藥師人數與藥學門診服務量呈顯著正相關（回歸系數為41.763，P＜0.01），即在其他條件一定的情況下，每增加1位臨床藥師，藥學門診服務量約增加42人次；藥學門診出診藥師人數與藥學門診服務量呈顯著正相關（回歸系數為77.067，P＜0.001），即在其他條件一定的情況下，每增加1 位出診藥師，藥學門診服務量約增加77 人次；從補償情況來看，與“無額外補償，不體現工作量”的醫療機構相比，有額外補償的醫療機構其藥學門診服務量更大（P＜0.01），詳見表7。

表7 藥學門診服務量的影響因素分析

3 討論及建議

3.1 我國藥學門診取得較大發展

鄭婷婷等[4]在2019 年2 月對我國143 家醫療機構進行的調研顯示，藥學門診開展率為26.57%（38/143）。張昕怡等[6]在2020年對1 326家三級甲等醫院進行的調研顯示，有官方出診信息的藥學門診開展率為12.97%（172/1 326）。2021 年10 月《規范》發布后，中國醫院協會藥事專業委員會在2021 年12 月進行了一項基線調研，共調研了2 874家各級公立醫療機構，發現藥學門診的開展率為19.55%（562/2 874）。《規范》實施1 年多后，本項目組開展了本次調研，結果發現，藥學門診開展率為35.51%，較之前有明顯提升，其中三級甲等醫院藥學門診開展率為59.44%。三級甲等醫院藥學門診開展率高，與其自身醫療資源配備相對完善、藥學學科發展較好、符合出診要求的人才較為充足等有關。張昕怡等[6]在2020年的研究顯示，我國東部、中部、西部地區三級甲等醫院藥學門診開展率分別是18.94%、6.75%、8.81%，東部地區的藥學門診開展率明顯高于中部和西部地區。本次調研顯示，東部、中部、西部地區三級甲等醫院藥學門診開展率分別為67.39%、49.04%、55.83%。可見，《規范》實施后，不同地區三級甲等醫院藥學門診開展率均有顯著提升，且地區間的差距大幅縮小。

本次調研發現，醫療機構開設的藥學門診類別多樣，開設數量較多的專業方向符合《規范》中提及的常見藥學服務對象，有助于解決不同患者的用藥問題；且部分醫療機構順應互聯網醫療發展趨勢，開設了互聯網藥學門診，方便患者線上就診；還有醫療機構開展了上級醫療機構與社區聯合藥學門診，方便社區患者轉診。本次調研還發現，開設的藥學門診以專科/專病藥學門診為主，并與出診臨床藥師的專業方向有關，從而方便患者精準就醫，以獲得更專業的藥學服務。此外還有部分醫療機構根據患者需求開設了特色藥學服務門診，如醫保審核門診等。楊雪容等[8]研究證實，在醫保審核、控費和健康管理于一體的藥學門診服務模式中，藥師能在優化患者治療方案、保障醫保基金安全以及減輕醫保人員負擔等方面發揮專業優勢。各醫療機構可充分挖掘本機構患者的需求點，開設豐富而有特色的藥學門診，提高患者就診率。

3.2 重視學科建設是藥學門診發展的關鍵要素

本次調研發現，重視學科建設是受訪醫療機構開展藥學門診最主要的經驗。近年來，國家衛生健康委就轉變藥學服務模式、加快藥學服務高質量發展等發布了一系列的政策文件，充分體現了國家層面對醫院藥學學科建設的重視。《規范》的發布和不同協（學）會發布的開展藥學門診的服務規范和標準[9―12]對開展高質量藥學門診起到了積極的推動作用。《規范》要求，出診藥師須在本機構醫療管理部門備案，但本次調研中，出診藥師在醫療管理部門備案的醫療機構占比為86.39%，說明部分醫療機構對藥學門診建設和管理重視程度不夠。此外，醫療機構支持力度不足是開展藥學門診排名第3位的主要困難，提示今后應進一步提高醫療機構對藥學學科建設的重視度，促進藥學門診的進一步發展。

3.3 重視人才培養是藥學門診發展的重要保障

本次調研發現，重視人才培養是受訪醫療機構開展藥學門診的第二主要經驗。近年來，我國在加大藥學專業招生培養力度、開展臨床藥師人才培養、開展藥學專業人才繼續教育等方面做了很多工作，尤其是國家將臨床藥師人才培養納入國家緊缺人才項目后，臨床藥學人才數量較之前有了明顯的提升。本次調研中，藥學門診開展的主要困難中“臨床科室不支持”僅占6.93%，說明絕大多數臨床藥師已成為治療團隊中的重要一員，獲得了醫師的認可與信任。臨床藥學人才數量和質量的提升對于藥學門診的開展起到了人才保障的重要作用。本研究的影響因素分析也顯示，臨床藥師人數、藥學門診出診藥師人數與藥學門診服務量呈正相關。但調研發現，目前醫療機構仍面臨人才不足的情況。本次調研中，藥學人員占全院衛生技術人員的占比平均為4.37%，遠低于醫療機構藥事管理規定中的8%；平均每百張病床臨床藥師數量為0.85，低于三級醫院評審中每百張病床臨床藥師數量大于1的要求；出診藥師中臨床藥師占比為88.68%，未達100%。人才不足也是本次調研中醫療機構認為藥學門診開展過程中列第2 位的困難。因此，未來須繼續加強藥學人才尤其是臨床藥學人才的培養，并在嚴控藥學門診出診資質的基礎上，建立健全培訓與考核體制，保證出診藥師的服務能力。出診藥師也應繼續加強自身學習，不斷提升藥學門診的勝任力，并在醫患中加強宣傳，逐步提高門診的就診率和滿意度。

3.4 重視價值體現是藥學門診發展的持續動力

合理的價值體現是藥學門診良性可持續發展的必然要求。本研究的影響因素分析顯示，有額外補償與藥學門診服務量呈正相關，說明額外補償對于醫療機構和出診藥師開展藥學門診的積極性有顯著影響。但是本次調研中進行藥學門診收費的醫療機構占比僅10.80%，集中在三級甲等醫院，“無額外補償，不體現工作量”的醫療機構占比達34.34%。補償水平低不僅是開展藥學門診最主要困難的原因之一，也是醫療機構支持力度不足的原因之一。為鼓勵藥學門診的開展，各醫療機構涌現出了多種收費方式[13]。2023 年9 月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、國家疾病預防控制局聯合發布的《全國醫療服務項目技術規范（2023 年版）》首次于國家層面納入藥師門診診察、處方/醫囑藥品調劑、住院患者個性化用藥監護3個藥學服務收費項目。隨著這一文件的發布，一些地區根據當地情況制定了收費標準，如福建、湖南、江西、河北等地。但是目前尚沒有全國統一的藥學門診收費標準，且已制定收費標準的地區較少，收費標準不一，大多數為自費項目。因此，今后還應積極收集藥學門診效果評價的數據，充分體現藥師的工作價值。此外，雖然國內已有不少關于藥學門診效果評價的研究[3]，但是多數研究質量不高，因此未來還須開展高質量的隨機對照試驗和衛生技術評估工作，對藥學門診干預效果進行驗證，為相關決策部門制定收費標準和醫保報銷政策提供參考，也為醫療機構制定績效考核方案提供支持。

4 結語

藥學門診是一種新型的藥學服務模式，在提高患者藥物治療效果、減少用藥風險、節約醫療資源等方面發揮著重要作用。本次調研發現，近年來藥學門診得到了較大的發展，藥學門診開展率較前有顯著提升，門診類別多樣，能滿足不同患者的就診需求。重視學科建設、人才培養和出診藥師價值體現是促進藥學門診發展的主要影響因素，今后政府管理部門、醫療機構須進一步加強臨床藥學學科建設和人才培養，重視出診藥師的價值體現，促進藥學門診可持續健康發展。需要說明的是，本問卷由中國醫院協會藥事專業委員會的各省級委員組織發送并管理問卷的填寫進度，以保證盡量覆蓋全國各地，但在實際發放中，也存在個別省份的樣本數相對不足等問題，因此本研究所得結論可能不夠全面。后續本課題組將持續關注我國藥學門診開設情況，開展更大樣本的研究，為我國藥學門診建設提供參考。