結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎1 例

何澤慧 時昌培 黃雙英

患者男，64歲。因“轉移性右下腹痛1 d”于2022年11月8日至浙江中醫藥大學附屬第一醫院外科就診入院。10 月20 日患者因“反復下腹隱痛1 個月”至本院消化內科就診，當時無腹瀉、便血，無惡心、嘔吐，無發熱，大便色黃、成形，站立時腹部無包塊突出；否認既往闌尾炎病史；當時查體：腹平軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝、脾未觸及，墨菲征陰性，麥氏征陰性，腸鳴音正常。10 月21 日闌尾超聲檢查示：右下腹闌尾可及，大小約4.3 cm×0.5 cm，周圍未見明顯異常團塊及液性暗區。11月7日結腸鏡檢查示：腸道準備差，結腸息肉，見圖1。結腸鏡檢查后5 h 患者出現臍周疼痛，后轉移至右下腹部，伴乏力、納差。入院時CT 檢查示：闌尾明顯增粗，周圍脂肪間隙少許模糊影及多發淋巴結，提示闌尾炎癥性改變，見圖2。血常規檢查：WBC 20.2×109/L，中性粒細胞百分比86%，淋巴細胞百分比10%；體溫37.7 ℃，無惡心、嘔吐、腹瀉等。查體：腹平軟，麥氏征陽性，肝脾未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音正常。診斷為急性闌尾炎伴腹膜炎。入院當晚在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術，術中見闌尾盲腸下位，增粗充血、水腫明顯，表面有膿苔，長約4 cm，直徑約1.5 cm，壁厚。順利切除闌尾，術中診斷：急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎。術后予心電監護、吸氧、抗感染、止血、化痰等對癥處理，配合穴位貼敷、耳穴壓丸輔助治療。于術后第3 天出院。切除闌尾病理檢查示：急性化膿性闌尾炎，部分壞疽性伴闌尾周圍炎，腔內有糞石形成，見圖3。術后1個月復診，一般情況良好。本病例報告經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2023-KLS-318-01）。

圖1 結腸鏡檢查所見（A：回盲部腸腔內糞水，回盲瓣呈唇樣，開閉可，未見黏膜充血、水腫；B、C、D：升結腸、橫結腸、降結腸腸腔內大量糞水，腸黏膜無明顯異常；E、F：乙狀結腸見一息肉，大小約0.8 cm，表面充血；G、H：直腸腸腔內大量糞水，腸黏膜無明顯異常）

圖2 全腹CT 檢查所見

圖3 切除闌尾病理檢查所見

討論結直腸癌作為我國第三大高發惡性腫瘤[1]，腺瘤型息肉是其主要癌前病變[2]，而早期結腸鏡檢查有助于盡早發現結直腸癌，或切除腺瘤以降低結腸癌發病率[3]。目前結腸鏡檢查技術已經成熟，但仍存在出血、穿孔、電凝綜合征、腸系膜缺血、小腸穿孔、小腸扭轉等風險[4-6]。結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎首次報道于1988 年[7]。Hamid 等[8]總 結 了1989 至2018 年發現的57 例結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎患者，占結腸鏡檢查總數的0.38‰～0.49‰。本例患者行結腸鏡檢查前曾行闌尾超聲檢查以排除闌尾炎，結腸鏡檢查過程順利，且未行內鏡下治療，但在檢查后出現急腹癥，結合病史、術中所見和手術病理檢查結果最終確診為結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎。筆者在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等數據庫檢索近5 年（2018 至2022 年）國內報道的相關病例，發現僅1 例相似病例[9]，而在PubMed 數據庫檢索到相似病例5 例[10-14]。這6 例患者中，僅1 例既往有闌尾炎病史，內鏡下表現為闌尾開口區略有紅腫[9]。在發病人群特點方面，發病年齡為33～64 歲，男性多于女性。本例患者因下腹痛就診；而筆者檢索到的6例患者中，1 例因既往潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）復查[12]，1 例因缺鐵性貧血行結腸鏡檢查以排除結直腸腫瘤[13]，其余均為健康檢查。此外，1 例因發現結腸息肉行息肉切除術[12]，其余均未行內鏡下治療。在腸道準備方面，本例患者腸道準備欠佳；檢索到的6 例患者中有2 例腸道準備良好，其余均未描述。關于進鏡情況，5 例患者進鏡順利，其余均未描述。關于臨床癥狀出現的時間，5 例發病時間均在結腸鏡檢查后12 h內，僅1 例發生于檢查15 d 后[12]。本例患者總體情況與既往報道的結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎特征基本相符。

筆者總結了結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎的發病原因，主要歸納為以下幾點。（1）若既往有闌尾炎病史，腸鏡檢查刺激可導致急性發作[9]；（2）腸鏡檢查時充氣、充水，可能導致糞石進入闌尾孔，進而堵塞闌尾管腔并發生炎癥[13]；（3）在進鏡時，結腸鏡的插入可能損傷闌尾口及周圍黏膜，或發現闌尾開口周圍息肉并予內鏡下切除，從而導致闌尾口水腫，進而堵塞闌尾管腔并發生炎癥[15]；（4）UC患者因結腸本身存在的炎癥，腸鏡檢查后更易并發闌尾炎[12]；（5）過度充氣可能導致闌尾黏膜的氣壓創傷[14，16]；（6）用于清洗腸鏡的戊二醛溶液亦可能引起闌尾炎[17]。本例患者因下腹痛行結腸鏡檢查，既往無闌尾炎、UC 病史，術前闌尾超聲檢查亦提示闌尾無異常；進鏡順利，但腸腔見大量糞水，回盲部、闌尾口無充血水腫，且未行內鏡下治療，故綜合考慮其發病原因為充氣時糞便嵌入闌尾腔而致其堵塞進而發生炎癥，而手術病理檢查結果亦可佐證。在診斷與鑒別診斷方面，本例患者的首發癥狀為轉移性右下腹痛，結合體征、影像學和血常規檢查結果，診斷較為明確。臨床上結腸鏡檢查后腹痛較多見于充氣后腸腔氣體殘留、腸痙攣等，經排氣、休息后可緩解；亦可見于術后腸穿孔、腸扭轉等，需及時診斷并采取措施干預。在治療方面，結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎的治療手段包括腹腔鏡下闌尾切除術[9-11，14]、開腹闌尾切除術[12-13]、抗生素靜脈滴注抗感染[15]等。本例患者除常規治療外，還采取穴位貼敷、耳穴壓丸等中醫療法進行輔助治療。

綜上所述，結腸鏡檢查后并發急性闌尾炎較為少見，本例患者可能是結腸鏡檢查充氣時糞便嵌入闌尾腔而致其堵塞進而發生炎癥。筆者認為在腸道準備欠佳的情況下，應重視回盲部及闌尾口的黏膜水腫和糞水情況，通過抽吸將該部位糞水盡量處理干凈；同時注意控制注氣的量，減少糞石落入闌尾口的風險。臨床醫生應重視腸鏡檢查后并發腹痛的情況，通過患者的癥狀、體征以及實驗室檢查等進行診斷與鑒別診斷，盡早采取措施進行干預。