改良膝上剝脫大隱靜脈技術治療老年癥狀性下肢靜脈曲張的臨床效果

劉鵬 宋海霞 何兆鵬 王博宇 張磊 張峰

(1河北醫科大學第一醫院血管外科,河北 石家莊 050031;2石家莊市人民醫院)

下肢慢性靜脈疾病(CVD)是最常見的外周血管疾病,下肢靜脈曲張作為主要的表現形式,發病率在世界人口中約占1/3,多見于老年群體〔1〕,其伴隨臨床表現如腫脹、色素沉著、脂質硬化、潰瘍等嚴重影響患者的身心健康并極大加重了社會經濟負擔〔2〕。近年來諸如激光、射頻消融、氰基丙烯酸酯膠合等治療下肢靜脈曲張的腔內微創技術取得了較好臨床效果〔3,4〕,但較于剝脫手術,腔內治療目前仍未能有效克服其花費較高、應用范圍局限且遠期復發率高等缺點〔3,4〕。大隱靜脈(GSV)高位結扎剝脫長期以來被推薦為治療下肢靜脈曲張的標準術式,可以獲得滿意的長期臨床效果〔5,6〕。老年患者免疫功能、手術耐受性較低,近年來多種改良技術的出現,使得GSV剝脫手術對于老年下肢靜脈曲張患者更加微創安全〔7〕。本研究擬分析改良膝上剝脫GSV技術治療老年癥狀性下肢靜脈曲張的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年8月至2021年6月于河北醫科大學第一醫院行GSV剝脫患者241例,其中膝上組135例,全肢組106例。納入標準:(1)年齡≥60歲,單側肢體;(2)慢性靜脈疾病診斷分級體系(CEAP)臨床分級為C2～C5;(3)存在GSV反流且近端直徑>10 mm; (4) 具有與下肢靜脈曲張相關的臨床癥狀;(5)深靜脈通暢;(6)簽署知情同意書。排除標準:(1)下肢靜脈曲張術后復發;(2)靜脈血栓栓塞癥;(3)下肢深靜脈血栓形成后綜合征; (4)下肢深靜脈重度反流;(5)下肢動脈硬化閉塞癥Fontaine分期Ⅱ～Ⅳ期;(6)臟器功能不全不能耐受手術者;(7)硬化劑過敏。本研究取得醫學倫理委員會的批準通過。

1.2診斷標準 膝上剝脫定義為經剝脫導管自腹股溝至膝關節上方剝脫GSV主干,全肢組定義為經剝脫導絲自腹股溝至踝關節內側剝脫GSV主干。下肢CVD的病情判斷及療效評價應用CEAP分級〔8〕、靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)〔9〕和慢性靜脈功能不全問卷(CIVIQ)-14問卷〔10〕。CIVIQ-14評分=(最終得分-14)/56×100。近端GSV直徑定義為距離隱股靜脈交界0.5 cm處靜脈直徑。軸性反流定義為超聲引導下從腹股溝到小腿靜脈段的反流。交通靜脈功能不全定義為超聲檢查直徑>3.5 mm且外向反流持續時間>0.5 s,GSV反流定義為軸性反流時間>0.5 s〔11〕,臨床癥狀定義為與下肢靜脈曲張相關的疼痛、痙攣、沉重、腫脹、瘙癢與感覺異常。下肢深靜脈重度反流定義為軸性反流≥3.0 s〔6〕。手術時間定義為切開皮膚至彈力繃帶包扎完畢所用時間。失血量按面積法即1 cm2為1 ml。出院標準為無發熱、疼痛可耐受,正常下地活動且切口無滲血、滲液。術后復發定義為治療區域手術1個月后再次出現明顯的靜脈曲張,直徑>4 mm〔12〕。技術成功定義為完整剝脫膝上或全肢 GSV主干。臨床成功定義為術后1個月復查癥狀消失或改善,無明顯可見的曲張靜脈。隱神經損傷為術后出現小腿內側疼痛、麻木等不適感,按損傷程度劃分不影響行走為輕度,影響行走為重度。

1.3手術步驟 手術由同一組醫生完成,術前超聲引導下繪制曲張靜脈走行并標記需處理位置,平臥位局麻(麻醉腫脹液由500 ml生理鹽水,2%鹽水利多卡因25 ml,0.1%腎上腺素1 ml,5%碳酸氫鈉20 ml組成)成功后,暴露GSV并結扎屬支,在距股靜脈0.5 cm處切斷,結扎近心端,全肢組在內踝處顯露GSV起始,遠心端順行植入剝脫導絲自近心端引出,內翻剝脫GSV,膝上組在近心端置入剝脫導管外套式剝脫至膝關節處切斷,充分壓迫5 min,殘余曲張靜脈<4 mm用1%聚多卡醇注射液與空氣1∶4配比后行泡沫硬化治療,≥4 mm應用點式剝脫,合并交通靜脈功能不全,同時行超聲引導下硬化或結扎治療,彈力繃帶包扎,72 h后更換抗血栓彈力襪Ⅱ級(23～32 mmHg),持續1個月。

1.4隨訪管理 術后7 d門診隨訪觀察切口愈合、皮膚感覺障礙情況等。術后1、6、12、24個月進行門診或電話隨訪,內容包括VCSS評分、CEAP-C分級、CIVIQ-14問卷、靜脈曲張復發情況等。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗,Kaplan-Meier 法繪制下肢靜脈曲張復發率曲線。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組臨床基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比〔n(%)〕

2.2兩組手術情況比較 膝上組技術成功率為98.5%(133/135),全肢組為98.1%(104/106);膝上組臨床成功率為96.3%(130/135),全肢組為94.3%(100/106);兩組無器械相關不良事件發生。膝上組手術時間、住院時間、切口數量、切口總長度、術中失血量均低于全肢組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術情況對比

2.3兩組并發癥發生情況比較 膝上組隱神經損傷、皮下血腫發生率〔均為2例(1.5%)〕均低于全肢組〔19例(17.9%)、8例(7.5%)〕,差異有統計學意義(χ2=18.168、4.074,P=0.000、0.044);膝上組血栓性淺靜脈炎9例,全肢組靜脈血栓栓塞癥1例、血栓性淺靜脈炎8例,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4兩組靜脈曲張術后復發比較 膝上組有效隨訪率為97.0%(131/135),隨訪1～40個月,平均(28.5±10.1)個月;全肢組有效隨訪率為94.3%(100/106),隨訪1～41個月,平均(27.6±11.3)個月,兩組隨訪時間無統計學差異(t=0.622,P=0.535)。隨訪12個月膝上組術后復發率〔8.9%(12/135)〕低于全肢組〔10.4%(11/106)〕,差異無統計學意義(χ2=0.152,P=0.696)。隨訪24個月膝上組術后復發率〔16.3%(22/135)〕高于全肢組〔14.2%(15/106)〕,差異無統計學意義(χ2=0.210,P=0.647)。隨訪截止兩組靜脈曲張術后復發率比較差異不顯著(χ2=0.475,P=0.490)。見圖1。

圖1 兩組靜脈曲張術后復發率比較

2.5隨訪結果 隨訪24個月膝上組CEAP-C分級降低≥2級〔68.9%(93/135)〕,全肢組67.9%(72/106)。術前膝上組VCSS評分高于術后1個月,全肢組術前高于術后1個月,差異有統計學意義(P<0.05)。術前膝上組CIVIQ-14問卷評分低于術后1個月,全肢組低于術后1個月,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后VCSS評分、CIVIQ-14問卷評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療后VCSS評分與CIVIQ-14問卷對比分)

3 討 論

GSV傳統全肢剝脫術式雖效果確切,但創傷大,影響肢體美觀,住院時間較長,包括隱神經或淋巴管損傷等并發癥多,不適用于部分疾病程度較輕的患者,尤其對于老年患者〔13〕,目前已逐漸被微創手術所替代,而微創手術的局限性在于復發率高,效果不確切,價格高昂等限制了其臨床廣泛應用〔14〕。

文獻報道GSV近端直徑>8 mm是GSV主干腔內治療術后復發或罹患靜脈血栓栓塞癥的危險因素〔15,16〕,而>10 mm行GSV高位結扎剝脫術后復發率低于腔內消融與泡沫硬化治療術〔17〕,所以本研究將GSV近端直徑的入組標準定義為>10 mm。下肢深靜脈重度反流可引起下肢靜脈曲張、腫脹、潰瘍等,且保守與瓣膜成形結合淺靜脈病變手術治療效果差,復發率高,且目前無確切有效的解決方法〔18〕,所以作為本組排除標準。麻醉腫脹液可以起到壓迫止血,增加患者舒適度的作用,參考國外報道的麻醉腫脹技術〔3〕,本組手術局麻下完成率達100.0%,臨床效果滿意,此外對殘余靜脈曲張的處理采用點狀剝脫+泡沫硬化技術代替傳統的開放切除術同樣具有創傷小、恢復快的特點。

本研究結果顯示膝上組可以減少術中出血量、縮短手術時間。分析原因應與膝上剝脫可以有效壓迫GSV隱室減少出血量,減少重復局麻操作并節約手術時間有關。全肢組剝脫范圍大且距離長,剝脫后出血多,且局部麻醉面積大,從而增加麻醉時間并直接增加手術時間。文獻報道患者術后接受間歇性氣壓治療并不能改善生活質量且減輕疼痛癥狀,又可能面臨擴大皮下血腫體積的風險〔19〕,所以本組術后并未對患者進行氣壓治療進行深靜脈血栓的物理預防。

對于下肢靜脈曲張的臨床評估與定義目前依然存在爭議〔20〕,目前認為術后復發表現形式分為3種,基于殘余與新發靜脈曲張兩種復發形式多是技術問題或CVD發展的觀點〔21〕,本研究將真性靜脈曲張復發即治療區域手術1個月后出現的靜脈曲張作為復發標準。

隱神經損傷是下肢靜脈曲張術后常見并發癥之一,其引起的疼痛、麻木及感覺障礙是患者術后面臨的嚴重問題。傳統剝脫隱神經發生率遠高于腔內熱消融技術〔22〕,本組研究發現膝上組隱神經損傷發生率明顯低于全肢組,并低于相關文獻報道的腔內熱消融技術神經損傷發生率〔23〕。考慮與GSV膝上剝脫避開與小腿部緊貼GSV主干走行的隱神經有關。出血或血腫發生也是剝脫手術的常見并發癥〔14〕,本文全肢組術后皮下血腫發生率高于膝上組,應該與全肢剝脫創傷距離長,壓迫范圍或時間不夠充分有關。

VCSS評分和CIVIQ問卷是臨床應用于CVD治療效果與生活質量的權威方法〔24〕。本研究發現VCSS評分和CIVIQ-14問卷膝上組與全肢組術后均可得到明顯改善,術后隨訪期間兩組評分無明顯差異。

綜上,改良膝上剝脫技術治療下肢靜脈曲張效果確切,其在縮短手術時間、減少皮下血腫發生、切口美容與降低隱神經損傷發生率等方面更具優勢。