住院精神病患者合并糖尿病的用藥調查

梁素霞,李淑香,郭汲源（北京民康醫院,北京 102206）

目前有較多證據顯示精神分裂癥會增加代謝紊亂的易感性。抗精神病藥物在改善患者精神癥狀的同時，也會導致患者發生代謝障礙。代謝異常最初以體重增加為顯著特點，導致肥胖并伴有血脂異常和糖耐量受損，進一步發展成2型糖尿病[1]。本文通過采集住院精神科病歷的相關診斷和用藥數據，對其進行統計分析，以探討精神病患者糖尿病的藥物治療情況。

1 資料與方法

1.1 調查對象 本院住院的精神病患者293例，男182例，女111例；平均年齡（62.40±15.59）歲。合并糖尿病共82例，男49例，女33例，平均年齡（67.3±11.4）歲；診斷精神分裂癥66例，精神發育遲滯9例（共病1例：精神發育遲滯合并精神分裂癥），阿爾茨海默病6例（共病1例：阿爾茨海默病合并精神分裂癥），其他精神疾病3例。本文將住院精神疾病合并糖尿病的82例患者作為調查對象。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 診斷名稱：①精神疾病診斷：精神分裂癥、精神發育遲滯、阿爾茨海默病。②糖尿病診斷：按照ICD-10編碼檢索住院病歷中糖尿病診斷，包括糖尿病總類別（E10-E14所有診斷名稱）、1型糖尿病（E10）、2型糖尿病（E11）、營養不良相關性糖尿病（E12）、其他特指的糖尿病（E13）、未特指的糖尿病（E14）。檢索范圍不包括妊娠期糖尿病（O24）。③合并癥診斷類別：動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性腎病（CKD）、心力衰竭。

藥物名稱：在醫院藥品目錄中的糖尿病治療藥物總類別、二甲雙胍、阿卡波糖、格列喹酮、胰島素總類別、精蛋白人胰島素混合注射液、人胰島素注射液、胰島素注射液。檢索范圍不包括藥品目錄中沒有的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

1.2.2 統計學分析 將檢索采集的數據建立Excel數據庫，包括一般人口學資料、精神疾病診斷、糖尿病及分型診斷、相關合并癥診斷、糖尿病治療藥物、相關抗精神病藥物。符合正態分布的年齡數據使用均值±標準差進行描述，樣本率與總體率的差異采用u檢驗進行比較。

2 結果

2.1 住院精神病患者糖尿病患病率及用藥情況

2.1.1 糖尿病患病率 本院住院精神疾病患者293例，合并各類型糖尿病共82例，患病率為28.0%（82/293）。其中2型糖尿病（T2DM）63例，占比76.8%（63/82）；1型糖尿病的診斷未檢出；未特指的糖尿病（E14）檢出19例，診斷名稱均為“糖尿病”。本院住院病歷糖尿病診斷的檢索結果見表1。

2.1.2 糖尿病降糖藥物的使用情況 在82例糖尿病患者中，有78例使用降糖藥物，使用率為95.1%（78/82）；藥物使用頻次排序（含聯合用藥）：二甲雙胍65例、格列喹酮21例、阿卡波糖16例、胰島素16例（精蛋白人胰島素混合注射液15例、人胰島素注射液1例）。本院藥品目錄中糖尿病降糖藥物的檢索結果見表2。

表2 糖尿病降糖藥物檢索結果(n=82)

2.2 T2DM降糖藥物的合理用藥情況

2.2.1 T2DM合并癥患病情況 參照2型糖尿病指南用藥推薦所涉及的ASCVD、慢性腎病、心力衰竭三類合并癥，在63例T2DM患者中，不伴有上述三類合并癥18例，占28.6%；伴有上述合并癥45例，占71.4%。糖尿病伴發合并癥的分布情況見表3。調查結果顯示伴2個合并癥5例：ASCVD+慢性腎病3例，ASCVD+心力衰竭2例。

表3 T2DM伴發合并癥的分布情況(n=63)

2.2.2 T2DM降糖藥物使用情況 在63例T2DM患者中，有4例未使用糖尿病治療藥物，占6.3%；59例使用各類糖尿病治療藥物，使用率為93.7%（59/63）；藥物使用頻次排序（含聯合用藥）：二甲雙胍49例、格列喹酮17例、阿卡波糖14例、胰島素13例（精蛋白人胰島素混合注射液12例、人胰島素注射液1例）。

2.2.3 T2DM降糖藥物的合理性 63例T2DM患者指南推薦用藥的使用情況見表4。數據統計結果顯示：T2DM二甲雙胍的使用率為77.8%（49/63）。在18例無合并癥T2DM患者中，使用二甲雙胍17例，使用率為94.4%（17/18），4例聯用阿卡波糖，1例單用阿卡波糖。在45例伴有合并癥的T2DM患者中，有11例合并使用胰島素。

表4 2型糖尿病患者指南推薦用藥的使用情況(n=63)

3 討論

精神病患者的糖尿病風險問題越來越被精神科臨床醫生所關注。本文側重探索精神科臨床合理用藥質控的新方式，通過臨床數據的統計分析，參照糖尿病相關指南規范的推薦用藥，找出共性問題，以利于系統地提升臨床用藥合理性。

本院為精神專科醫院，住院患者多患有慢性精神疾病，平均年齡（62.40±15.59）歲。據文獻[2]報道，我國60歲以上老年人群糖尿病患病率接近或超過20%。本次調查293例住院精神疾病患者合并各類型糖尿病的患病率為28.0%（82/293），與文獻報道的患病率相近。本次調查存在著部分病歷診斷名稱使用“糖尿病”，未給予分型，這也使得2型糖尿病的占比明顯低于指南的90%[2]（P＜0.01）。反映出臨床醫生還需努力提升全科能力。

在糖尿病的治療方面，國內指南推薦“生活方式干預和二甲雙胍仍然是T2DM患者高血糖的一線治療”，如無禁忌證，“二甲雙胍應一直保留在糖尿病治療方案中”[2]。調查結果提示，T2DM的治療藥物二甲雙胍使用率位列第一，但未達到指南的推薦程度。據文獻[3]報道，二甲雙胍幾乎不與人體內血漿蛋白結合，僅少部分藥物進入紅細胞內，經腎臟排泄，在血漿中基本無蓄積，因而該藥物的治療效果顯著，患者不良反應相對少見，常見不良反應僅為惡心嘔吐、腹瀉腹脹、頭暈頭痛，無其他嚴重不良反應。

心血管事件的發生是2型糖尿病的主要并發癥。文獻報道，餐后由腸道分泌的腸道激素胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）通過作用于胰腺，可促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌。但是天然GLP-1血漿半衰期不足2min，因此業內研發出了GLP-1類似物和受體激動劑，除可以降低餐后血糖外，還能降低血壓、改善心功能[4]。GLP-1RA還減少了糖尿病患者新發大量蛋白尿的風險[2]。此外，SGLT2i可以顯著改善T2DM的心力衰竭住院風險，尤其是合并ASCVD的患者。SGLT2i還具有腎臟保護作用[2]。因此，指南推薦合并ASCVD或心血管風險高危、合并慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i或GLP-1RA[2]。GLP-1RA和SGLT2i在糖尿病指南和臨床實踐中的地位不斷提高[5]。本次調查結果有45例2型糖尿病伴有ASCVD、CKD、心衰，占71.4%。有的病例合用胰島素，但未合用SGLT2i或GLP-1RA。

據文獻[6]報道，美國糖尿病協會（ADA）發布2022版糖尿病醫學診療標準指南更加強調基于合并癥、個性化的原則選擇一線治療，新增GLP-1RA、SGLT2i用于T2DM伴ASCVD、心力衰竭、CKD，及伴此類疾病高風險的個體的起始治療，是否聯用二甲雙胍取決于降糖需求。反映出GLP-1RA、SGLT2i在治療中的地位。

另據文獻報道，一些對心血管獲益提供有力證據的心血管結局試驗（CVOT）的研究為T2DM的治療超越血糖控制、更好地應對嚴重心血管并發癥提供了解決方案，特別是在合并心血管病或高危因素的患者中將發揮越來越重要的作用，T2DM的藥物治療格局必將發生重大變革。研究顯示GLP-1RA與SGLT2i在心血管保護機制方面存在差異，GLP-1RA可改善多個心血管危險因素，SGLT2i的心血管保護作用主要以改善容量超負荷、糾正血流動力學紊亂、減少心力衰竭風險為主。不同種類的GLP-1RA對心血管終點事件發生率也存在著差異[7]。

因此，作為精神專科醫院的臨床醫生，今后在內科治療方面不僅要滿足常見病、多發病的初級診治，還需看到自身臨床用藥的差距，加強相關臨床指南推薦新藥的臨床應用。