醫院病案管理中應用質量控制的效果觀察

程方（天津市兒童醫院/天津大學兒童醫院/天津市兒童出生缺陷防治重點實驗室,天津 300134）

病案質量不僅是構成醫療服務質量的重要元素，同時也是醫療質控的核心內容。高質量的病案是醫療機構的醫療服務質量、科學研究能力以及醫療系統管理效能的準確反映。病案書寫是醫生對病人病情及診療過程的總結，不僅反映了臨床思考的整合和提煉，還是醫學知識在實際臨床操作中運用和提升的過程[1]。因此，病案管理的終極目標就是提升醫院的診療水平、提升病案書寫質量和醫療服務質量、減少醫療糾紛，以確保醫療過程的安全，并推動醫院科學、可持續的發展[2]?？刂撇“笗鴮戀|量是醫療質量管理的重要組成部分，對病案的質量管理進行提升，即是對醫療服務質量管理的提高[3]，通過加大對病案質量管理的力度，可以有效提升醫院的整體管理水平[4-6]。為研究質量控制在醫療病案管理中的應用價值，本文收集了兩組不同時間段的病案數據，并分別使用質量控制手段和常規手段進行管理，目的是評估質量控制手段的實施效果與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2022年的全年內，對該醫院進行了2000例病案的質量控制管理，由質量控制專項組負責，其中包含手術科室的780例和非手術科室的1220例，將其作為實驗組。將進行質控前的2000份病案作為對照組，實行常規管理，其中手術科室的病案有791個，非手術科室的病案有1209個。兩組病案資料沒有顯著差距（P＞0.05），可以進行比較。

1.2 方法 對照組按照醫院的常規管理流程進行管理，病案工作人員回收病案后經核對信息后簽收，分類整理后進行歸檔與裝訂。實驗組則致力于質量管理方案的強化執行，其主要包含以下幾個部分。

1.2.1 病案質量控制管理方案的制定 基于過去醫院病案管理工作中存在的問題，以及病案管理更科學、更合理的需要，制定了病案質量控制的管理方案。首要任務是全面分析病案管理工作中存在的不足，有針對性地提出管理方案，進一步在各個環節執行質量控制工作。即：加強運行病歷質控→及時歸還終末病歷→準確核對病案信息→病案首頁質控→終末病案內容質控→裝訂上架全流程質控。

1.2.2 運行病歷質量控制 依照病案管理規定，以病案相關評分標準進行質量管理。由醫務部門組織院、科兩級質控醫師對運行病歷進行檢查，全面收集、整理、記錄質檢結果。分析并總結病歷書寫質量，發放運行病歷缺陷整改通知單至相關的臨床科室，各科室質控醫師需要及時對當月檢查結果進行反饋。

1.2.3 病案歸還質量控制 按照病案管理規定，終末病歷需在2個工作日內歸檔，每個工作日的上午10:00前，各病區需將出院患者病歷歸還至病案室。

1.2.4 接收核對質量控制 病案管理人員需對各科室歸還的病案進行詳細核查，核查內容包括病案封面住院號碼是否準確、病案內容是否有缺失或遺漏等問題，核查過程中要求認真做好記錄。

1.2.5 病案首頁質量控制 編碼員需檢查疾病診斷編碼及手術操作編碼的準確性，主要診斷及主要手術選擇的正確性。同時對病案首頁內容進行仔細檢查，查看其是否存在漏填或錯填。檢查無誤后，依據首頁錄入的標準，保證錄入信息的準確性。最后，實行抽樣檢查，對首頁錄入信息進行分析和管理。

1.2.6 病案內容質量控制 病案室每月組織院級質檢醫師對終末病案進行隨機抽檢，并詳細記錄質檢結果。分析并總結病案書寫質量，發放病案質檢缺陷整改通知單至相關的臨床科室。醫院將病案質量評分結果納入臨床科室的月績效考核，嚴格按照病案管理規定落實獎懲制度。

1.3 評價標準 （1）按照病案評價標準，綜合病案首頁，出、入院記錄，病程記錄，基本書寫規范，圍手術期記錄等病案評價指標因素，計算總體評價分數，總分為100分，根據分數對病案進行評估，共有三個等級，即：①甲級病案：＞90分；②乙級病案：75-90分；③丙級病案：＜75分；分數越高表示病案質量等級越高、管理效果越好。

（2）計算并對比實行質量管理后兩組病案的缺陷情況，并且對病案的缺陷率（%）進行統計。

（3）采用該醫院自制的調研問卷，調查患者對醫院病案管理工作的滿意度。將滿意程度分為四級：非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意；總滿意度＝（非常滿意數＋滿意數＋基本滿意數）/總數×100%。實驗組與對照組均發出了2000份問卷，全部有效收回，有效回收率達百分之百。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件對測量數據進行統計學處理；計數資料以百分比（%）表示，計量資料對比采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病案等級評價對比 結果顯示，在實施質量控制后，實驗組的甲級病案比例提升到98.25%，明顯高于對照組，二者之間在統計學意義上具有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案等級評價結果比較[n(%)]

2.2 病案缺陷率對比 實驗組病案缺陷總數是42份，病案缺陷率為2.10%；而對照組的病案缺陷總數是136份，病案缺陷率為6.80%，實驗組較對照組缺陷率明顯降低，兩組數據差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案缺陷率比較[n(%)]

2.3 患者滿意度對比 從兩組患者對病案管理工作總滿意度的比較來看，實驗組患者對病案管理工作的總滿意度為96.75%，明顯高于對照組的82.20%，差異具有一定的統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對病案管理工作總滿意度的比較[n(%)]

3 討論

病案管理工作在醫療工作中具有舉足輕重的作用，與患者的臨床診療關系密切[7]。通過回顧既往的病案內容，揭示了部分明顯問題，可以總結如下：首先，患者病案存在內容遺失或重復的情況；其次，病案封面的病案號、姓名錯誤；第三，英文字母大小寫書寫不準確，例如，“IgG”被錯誤寫為“Igg”，“mmHg”被錯誤書寫為“mmhg”等；第四，上級醫師在首次病程記錄時，對患者疾病的鑒別診斷描述不夠充分；第五，病案書寫格式不統一、簽名不清晰或記錄頁被損壞等情況；第六，病案首頁疾病與手術操作編碼錯誤、入院病情填寫錯誤[8-9]；第七，遺漏出院診斷；第八，患者的手術信息有誤或缺失、手術名稱與診斷不匹配、手術醫師遺漏簽名等問題。

針對以上問題，該醫院制定并實施了質量控制管理，即：加強運行病歷質控→及時歸還終末病歷→準確核對病案信息→病案首頁質控→終末病案內容質控→裝訂上架全流程的質量控制。本研究顯示，在實行質量控制管理后，實驗組的甲級病案占比為98.25%，顯著優于對照組的90.70%。與此同時，在病案缺陷率方面，實驗組的占比為2.10%，明顯低于對照組的6.80%。此外，患者對病案管理工作滿意度，實驗組的總滿意度為96.75%，顯著高于對照組的82.20%。結果表明，實行質量控制方案有助于提高病案管理工作質量。

病案質量管理不應過度依賴醫務與病案部門，提高病案質量的關鍵也不應只熱衷于排名，歸根到底，應通過宏觀調控和高度自覺的自我控制來提高醫療和質控人員的質量意識，使其及時發現病案質量問題、改正病案缺陷，對醫院質量管理和監督產生認同感，促使臨床醫師主動關心病歷質量，對病案質量管理工作產生強烈的自豪感，并與其自身利益緊密地結合在一起，對保證病案質量、確保醫療安全、促進醫療質量的可持續發展具有重要意義。同時還應加強專項培訓，強化醫生病歷書寫基本能力，強調運行病歷和終末病案的質控[7]；強化崗位職責，完善工作制度，推動科室質控隊伍建設；進行多維度病案質檢，統籌病案過程質量管理；探索多種方式，全面提高病案管理水平[10]。

綜上所述，將質量控制策略融入到臨床病案的管理中，不僅能夠提高病案質量，還能降低病案的缺陷率，以實現提升管理效率的目標?；诖耍捎貌绦匈|量控制管理在醫院管理工作中具有一定的價值。