基于DRG 醫保精細化監管模式的研究

岳璐 聊城市人民醫院

引言

醫?；鹗墙陙砦覈块T為了切實解決好廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題所采取的一種必要舉措，是我國醫保制度得以順利落實與效用發揮的重要物質基礎。當下黨中央、國務院均高度重視醫院醫保基金管理問題[1]。2020 年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，其中明確指出各大醫院應該在實際運營與發展過程中結合實際情況建立健全醫保基金保障機制，并將醫保基金保護工作始終放在核心工作之中；2021 年國務院發布了《醫療保障基金使用監督管理條例》，進一步明確了做好醫保精細化監管的必要性及重要性。故此，公立醫院作為我國公共醫療衛生體系的重要組成部分，應該采取多種措施進一步加大DRG 醫保精細化監管力度。

一、DRG醫保精細化監管模式的實施條件

（一）找準問題，對癥下藥

公立醫院要想進一步推進DRG 醫保精細化監管工作，順應好DRG 醫保支付改革發展趨勢，真正實現穩定運行與可持續發展，就必須全面分析和掌握好當前DRG 醫保管理工作中存在的問題，做到對癥下藥。其中參與了第一批國家大范圍內DRG 醫保支付改革的公立醫院，應該深刻剖析原有醫保管理理念及工作模式，深度挖掘其中存在的問題[2]。公立醫院原有的醫保三級監管模式主要是在醫院領導者及管理層指導下，由醫保經辦機構牽頭深入到醫院各臨床科室進行醫保管理。這一醫保管理模式較為粗放化，并且所實行的醫保管理手段刻板單一，在實際實施過程中存在較多問題及不足之處。例如最新的醫保管理政策落實不到位、醫保監管手段實施難度大等問題。新形勢下公立醫院的DRG 醫保精細化監管工作則需要醫院各科室積極配合，不斷優化醫保管理方式，形成醫保監管合力。故此，公立醫院需要結合實際情況反復討論醫保監管工作新思路，并做好細化。

（二）統一思想，多方配合

新形勢下的公立醫院DRG 醫保管理工作，需要及時革新傳統的醫保管理方式。而這一過程勢必會涉及多方工作人員的經濟利益，對此公立醫院需要統一好全員工作思想，促使其形成正確的醫保監管意識[3]。公立醫院多次在會議上強調DRG 付費試點工作不僅是醫保管理部門的工作內容，同時也關乎著公立醫院信息管理部門、財務管理部門、藥劑管理部門、護理部門等。上述部門應該在實際運營與管理工作中從院級層面出發，及時做好DRG 相關配合工作，逐步營造良好的醫保精細化監管氛圍，切實推進公立醫院DRG 付費工作順利開展。

（三）下發文件，規范實施

任何工作的順利開展及高質量完成都需要依托于科學完善的管理制度及政策文件作為基礎保障，公立醫院DRG 醫保精細化監管工作也是如此。因此，公立醫院應該結合實際情況制定并推行《關于成立醫療保險監督管理委員會的通知》醫保誠信管理相關要求及考核評價方法等。進一步提高DRG 醫保精細化管理程度，助力公立醫院長遠發展[4]。

二、DRG醫保精細化監管模式運行策略

（一）組建專門的醫院醫療保險監督管理委員會

基于新醫改背景，各大公立醫院應該充分調動起各科室的職能效用與力量組建醫保管理委員會，并將其細分為日常管理小組、醫療質量管理小組、醫療服務收費管理小組、信息管理小組、醫療行為管理小組。與此同時，公立醫院應該結合自身實際運行情況、階段性戰略發展目標、新醫改背景產生的發展新需求等，建立健全醫保委員會管理制度；定期分析當前醫院存在的醫保運行管理問題，并設置針對性的工作計劃、工作實施方案等；深化貫徹落實好醫保管理考核方法、誠信管理要求等，在管理層中共同商討管理方案，進而確保DRG 醫保支付方式在醫院實際運營管理中得以有效實行[5]。

（二）推進全過程精細化管理

醫保經辦機構需要在公立醫院醫療保險委員會的管理與指導下，加大自身與DRG 醫保專項工作小組的溝通與合作力度。牽頭帶領信息管理部門、醫務綜合管理部門、采購管理部門、醫療設備管理部門、藥劑管理部門、財務管理部門共同開展DRG 醫保精細化監管工作。在這一過程中，不斷細化各科室的醫保監管職責與內容，從事前專業化培訓、事中監管、事后考核三個方面提升公立醫院DRG 醫保精細化監管成效[6]。

1.做好事前培訓

針對我國政府部門最新制定并發布的DRG 付費政策，公立醫院的醫保精細化監管工作小組應該以本院實際情況為基礎，深刻解讀不同政策在不同部門的落實關鍵節點。其中，公立醫院可以邀請行業專家、醫院總會計師、醫保管理部門等參與到相關專題講座、研討會議、培訓課程之中。重點加大對公立醫院中層管理干部、醫保改革相關職能部門、臨床醫生、各科室DRG 聯絡員的專業化培訓力度，從而提高醫院各層級員工對于DRG 醫保精細化監管的認識度，確保各類政策有效落實。

2.加強事中監管

第一，在公立醫院實際運營與發展過程中，加大對醫保經辦聯合醫務處、信息科室等職能部門的工作稽核審計力度。借助定期抽查、組織自我檢查、不定期抽查等方式，對公立醫院內部醫保結算清單、病案首頁上傳內容等進行全面化、精細化質量監管。將其中存在的各類問題以書面報告的形式上傳于上級領導，并在全院內進行通報批評[7]。除此之外，公立醫院各科室在自我檢查環節中，可以借助加大指導與考核力度、運用信息化監管平臺、定期進行工作反思等形式逐一解決好DRG 醫保支付中存在的各類問題。

第二，充分利用好各類現代化信息技術搭建DRG 醫保智能化管理平臺。及時做好線上醫保支付、信息編碼、醫保結算清單審核等醫保管理系統建設工作。深度挖掘各類醫保信息化管理系統的潛在功能與應用價值，進而最大限度上保障DRG 醫保數據信息的真實性、完整性、精準性。公立醫院需要借助信息化管理平臺，全面掌握好各臨床科室DRG 醫?；疬\行情況，及時發現問題、及時解決問題，切實做到科學合理的醫保費用管控工作。通過2020 年我國各大公立醫院試行了一年DRG 醫保精細化監管模式來看，醫院的相關費用損耗程度極大降低，尤其是藥品損耗指數與耗材損耗指數相比同期大幅降低。

第三，公立醫院應該結合DRG 醫保精細化監管要求，定期組織開展好醫療付費情況分析會議，并將分析結果及時反饋給醫院臨床科室的主管人員，合理把控好課時費用管理情況；形成公立醫院DRG 醫保專項工作臺賬，定期做好數據審核與分析工作；加大醫保監管部門與上級管理部門的溝通與合作力度，深化落實好公立醫院各級管理人員的DRG 醫保精細化監管職責，進而促使DRG 醫付費政策有效落實[8]。

3.推進事后考核

針對DRG 醫保政策落實過程，公立醫院應該深度把握好病案管理核心問題，建立病案層層審核機制。其中各科室的醫保精細化監管聯絡員需要進行統一填寫與審核，把握好醫保精細化管理的基礎關口；病案編碼人員將病案首頁上傳至醫院DRG 醫保管理平臺之前需要做好審核工作，及時發現問題并與臨床科室及時進行溝通糾正，這樣就可以精準解決好公立醫院DRG 醫保監管工作中存在的各類問題[9]。

公立醫院要將上級部門反饋的DRG 醫保運行指標作為工作導向，持續加大績效考核與評估力度。結合醫院各科室、不同工作崗位的DRG 醫保精細化監管政策執行效果，深度推行好“違規扣分”管理機制。具體而言，公立醫院需要遵照醫?；鹗褂帽O管條例的相關規定建立適用于本院實際運行情況的醫保科室考核細則?？己丝偡衷O定為100 分，考核分數低于60 分的視作考核不及格。針對造假醫療文書、辦理空掛床位、虛假住院、個人騙保行等違法違規行為，公立醫院可以實行一票否決權利。在這一過程中如果個人被扣分數累積到一定分值之后，公立醫院需要為其提供醫保政策教育，待到其通過考試之后，方可視情況恢復其部分或者全部分數。

（三）人員管理精細化

基于我國公共醫療衛生體制深化改革的背景，為了最大限度上確保DRG 醫保精細化監管政策及舉措落到實處，公立醫院應該對內各臨床科室所設置的DRG 聯絡員的工作職責進行細分。確保其在實際工作中專門對接DRG 相關工作，及時做好責任科室的政策推廣宣傳、監督管理、意見反饋等工作[10]。

1.做好政策宣傳

各科室DRG 聯絡員應該協助好最新DRG 醫保政策推廣宣傳工作，針對現階段公立醫院則責任科室在落實DRG 政策中存在的問題，及時進行政策宣傳與深入解讀工作。

2.加強政策落實

公立醫院應該結合DGR 工作專項小組的工作部署情況，逐步推進監督管理工作。定期檢查好責任科室的DRG 醫保精細化監管情況。

3.把握反饋建議

公立醫院各科室的DGR 聯絡人員作為DRG 政策的落實者，應該加大對最新DRG 政策了解和精細化解讀力度，加大與各工作小組的溝通合作力度。及時反饋DRG 醫保精細化管理中存在的問題，并提出針對性整改意見，從而為公立醫院DRG 醫保精細化監管工作的順利開展奠定良好基礎。

三、DRG醫保精細化監管模式的應用成效

（一）醫生對于DRG 醫保政策的掌握度增強

自從各大公立醫院在實際運營與發展進程中深度推行和應用DRG 醫保精細化監管模式以來，公立醫院內部臨床醫生對于各類DRG 醫保政策的掌握程度持續深化，在一定程度上提高了公立醫院診療水平及規范性。公立醫院的各項運行指標得到了顯著提升，其中DRG 病案上傳效率、入組效率、病案檢查質量、醫保結算效率與質量得到了明顯提升。部分公立醫院的年度DRG入組率甚至達到了100%，醫院的CMI 值提升了近0.12，患者平均住院時長極大縮短?；贒RG 醫保精細化監管模式，公立醫院的運營成本損耗、時間成本損耗、藥品損耗等指數不斷下降。

（二）事后監管逐步轉變為全過程監管

基于DRG 精細化監管模式下，各大公立醫院的醫療保險基金監管模式逐步從事后監管逐步轉變為全過程監督管理。其中具體表現形式為利用現代化信息技術進行線上實時監管、線下各科室自我檢查與糾正等監管方式。這樣就可以從源頭上監管好公立醫院各項醫保使用違法違規行為，并將科學的監管理念全面滲透到整個醫療過程之中，極大程度上提高了公立醫院的DRG 醫保精細化監管水平。

（三）內部管理水平及成效明顯提高

DRG 醫保精細化監管模式下，公立醫院所組建的醫保監督管理工作小組在人員配置上更為精致，能夠在一定程度上降低公立醫院各科室之間的溝通成本，加大內部溝通與合作力度。這一模式下，公立醫院可以貫徹落實好“具體問題具體分析、針對性解決”的基本原則。與此同時，合理劃分好各科室的醫保監管職責，在公立醫院內部形成醫保監管合力，營造良好的醫保精細化監管氛圍。DRG 醫保精細化監管聯絡員在醫院各科室中的合理設置，不僅可以在一定程度上推動科室相關工作的有效執行，同時還能夠幫助醫院領導者及管理層及時發現現階段DRG 醫保精細化監管中存在的問題，進而不斷提升DRG 醫保精細化監管質量，為公立醫院穩定運行提供基礎保障。

結語

綜上所述，隨著我國公共醫療衛生體制的深化改革與創新發展，醫療保險保障管理機制也隨之發生變化。各大公立醫院要想在日新月異的醫療市場環境及激烈的市場競爭中謀求一條持續、穩定、健康的發展路徑，就必須跟緊時代發展步伐，積極革新自身的醫保管理理念。以國家、省級、市級制定并推行的醫保政策、本院的實際運營情況及發展需求為導向，合理調整公立醫院內部DRG 醫保支付管理模式，提高各類經濟業務活動、醫療服務活動規范性。這樣便可以在一定程度上提高公立醫院DRG 醫保精細化監管水平，確保各項醫保管理政策及管理制度有效落實，真正實現醫院、患者、醫保機構共贏局面。