探討醫院醫保基金管理內部審計中的問題及對策

社會經濟的發展加速全民醫保時代的到來，也為我國人民醫療提供更有力的保障。醫保基金全名為醫療保險基金，由個人、工作單位、政府等多方籌資建立的專項資金，用于保障參保人員的基本醫療。需要個人與用人單位按比例共同繳納，醫保基金包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分，社會統籌基金主要用于大病醫療的救助，個人賬戶主要用于支付門診以及購藥費用，以及針對慢性病病人設置的慢性病賬戶。醫保基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉與參保人員的利益，因此醫院應加強醫保基金管理內部審計。伴隨著醫保體制的不斷完善，各大醫院對于醫保基金管理也在不斷地規范流程，優化管理體系。但是，在進行醫保基金管理內部審計的過程中發現了諸多的問題，如何在保障醫保基金管理穩定向前發展的同時，降低醫保基金運行的風險，提高廣大參保人的利益，成為各大醫院當前需要解決的難題。

醫保基金管理內部審計的含義與意義

醫保基金管理內部審計的含義 醫保基金管理內部審計是預防醫院醫保基金超支風險的重要手段，相對于外部審計，內部審計主要是審查和評估醫院醫保基金財務報表、內部控制系統以及其他相關資料，對醫院醫保基金的經濟活動、管理過程和風險狀況進行監督和評估。

醫保基金管理內部審計具體任務是：貫徹執行國家相關法律法規，掌握最新政策動態，遵守會計準則，正確且合理籌集和使用醫保基金；建立健全的醫保基金管理制度，組織并落實基金的計劃、核算、分析及其考核工作，如實反映基金收支狀況；加強監督、檢查力度，切實維護基金安全，防范基金管理中存在的潛在風險，提高醫院管理水平。

醫保基金管理內部審計的意義 伴隨著醫療改革的推進，醫療相關政策越來越完善，醫院需要面臨的挑戰也越來越多。在當前局勢下，醫院應加強對醫保基金的內部審計工作，健全醫保基金管理制度，組建更加科學規范的醫保基金管理團隊，把控醫院醫保基金風險，提高基金監管力度，加強監督審核渠道，營造良好的外部審計氛圍，更好地保障參保人員基本醫療，推動我國醫療保險的建設。

為了降低醫院醫保基金管理風險，醫院需要將醫保基金管理內部審計工作常規化、規范化、流程化，加大對醫保超支風險的監管力度。通過開展內部審計工作可以對醫院的內部管理、業務運行的內部管理、財務的內部管理、信息系統的內部管理這四方面進行監管，及時發現內部管理中存在的問題并解決問題，為醫院醫保基金改革提供支撐，促進醫療保險基金管理更加規范化、流程化。

醫院醫保基金在運行過程中會涉及很多操作風險，在醫院中最常見的就是欺保、騙保現象，這些現象對醫院醫保基金正常運行構成威脅。開展內部審計工作可以很好地杜絕這些現象的發生，提高醫院醫保基金的合理使用率，維持醫院醫保基金的穩定運行，同時還為醫院優化醫保基金配置，降低了運行成本，提高醫院經濟效益。

當前醫院醫保基金管理內部審計存在的問題

醫保基金內部審計管理體系有待完善 有些醫院的醫保基金內部審計工作存在經驗主義，沒有嚴格遵循國家相關法律法規，對于醫保基金監管方面存在漏洞，也是醫院對內部審計工作得不夠重視，沒有認識到內部審計對醫保基金管理的重要性。因此，醫院需要加大對醫保基金管理的宣傳，做好相關培訓工作，幫助醫院從經驗主義向精細化管理轉型，健全醫保基金內部審計管理體系，制定科學的管理制度，規范內部審計流程與操作。

醫保基金內部審計收支不平衡 伴隨著醫藥技術的不斷發展，醫療費用支出持續增長，對于醫院醫保基金體系的穩定運營有一定負擔。根據相關數據顯示，截至2022年底，全國醫療參保人數達到13.34億人，參保覆蓋面保持在95%以上，基本醫保基金（含生育保險）總收入33355.16億元，總支出28140.33萬億元，與2022年相比，基本醫保基金總收入上漲7.9%、基本醫保基金總支出上漲14.4%，雖呈上漲趨勢，但是總支出的上漲幅度高于總收入，醫保基金收支增速出現不平衡的現象。有些醫院在年底前的一兩月里會出現醫保基金超支的情況，不能正常接收使用醫保的患者，存在患者推遲治療或者自費治療的情況，耽誤患者病情。因此，醫院應加強醫保基金管理內部審計。

醫保基金內部審計中信息管理存在的問題 在醫院開展信息管理的過程中會發現部分參保人員存在偽造、隱匿、涂改醫學證明的情況，目的是重復報銷異地醫保就醫票據以騙取醫保金額。還有一部分參保人員借用已故人員醫保卡騙取醫保金額，隱瞞真實情況。

有些醫院在醫保基金內部審計中仍采用手工審計的形式，主要原因是受資金限制，沒有完善的內部審計信息化平臺，只能依靠手動翻閱憑證。沒有智能化管理平臺對調查工作也造成一定的影響，醫院業務繁多，但是審計人員有限，在審核時只能抽樣調查，降低了審計工作的準確性與可靠性。

在醫保基金內部審計中發現醫院存在違規收費的情況，具體有以下兩個方面：一是醫療水平的發展，促使醫院內臨床技術更新，但是醫療物價管理體系沒有及時更新，造成的違規收費；二是主治醫師對醫保體系了解程度不夠，出現理解偏差造成的違規收費。

醫保基金管理內部審計人員專業素質有待提高 伴隨著社會的發展，醫保基金內部審計工作逐漸呈現復雜化多元化，很多內部審計人員的專業素養難以支撐當前的社會需求。從專業角度看，醫保基金管理內部審計人員多為財務專業，受專業知識的局限，工作內容多為財務收支審計，難以擔當醫保基金風險監控審計、經濟責任審計等重擔，缺少復合型人才。從年齡角度看，審計人員年齡普遍偏大，行業內40歲以上的審計占據60%，這類審核人員有一定的經驗與自我想法，對新興事物接受程度不如年輕職員，影響內審工作的效率。

另外，醫院對醫保基金內部審計人員的培訓力度不夠，員工缺乏一定的工作技能與職業素養，導致醫院無法組建高質量醫保基金管理團隊。

關于完善醫院醫保基金內部審計的具體措施

健全醫保基金內部審計管理體系 在DRG（疾病診斷相關分組）和DIP（病種分值）醫保支付方式改革形式下，加速醫保基金管理信息化建設，促進醫院對醫保基金管理體系進行優化改革，助力醫院健全醫保基金內部審計管理體系。

首先，構建醫保基金分析體系。DRG醫保支付方式可以幫助醫院明確分析醫保總費用、平均費用、處方、藥品種類、報銷指標等內容，提高內部審計效率。還可以對醫院醫保每月、每季度、每年生成環比分析，方便內部審計人員對比分析，構建更加精準、精細、規范的醫保組織架構。

其次，組建管理小組，明確組織內部職責。為了加強醫保基金管理，維護醫保基金的穩定運行。醫院要加大對醫保基金的監管力度，組建醫保基金管理監控組，由院長牽頭，統籌醫保、醫務、質控、財務等相關部門負責人，實現醫院多個管理部門協調管理，促進職責的多元化。對醫保基金管理內部審計從工作機制、工作職責方向出發，規范操作流程，統一管理標準，明確審計內容、方法與標準，圍繞基金征繳、待遇審核、財務報銷、信息公開四大模塊開展內部審計工作，深入調查醫院醫保基金管理中潛在的風險，并及時處理，健全風險防控體系。

最后，加強醫保基金制度管理。嚴格遵循國家法律法規制定醫保管理制度，其中包括內審監督制度、財務基金管理制度、合法性審查制度、基金運行風險評估制度、風險分析報告制度、集體公開決定制度、實施后評估制度、公開聽取意見制度、過錯責任追究制度、信息公開審核制度、信息系統管理制度，以及職工醫療保險管理規范、居民醫療保險管理規范、基金征繳管理規范、綜合業務管理規范等。

加強醫保基金內部審計信息管理 在醫保改革前，很多醫院醫保基金內部審計信息管理都是對內的，具有局限性，新形勢下醫保基金內部審計信息管理應該具有時效性、智能性、人文性，堅持以人為本的理念，從患者角度出發，通過數字化技術，將患者信息錄入系統進行全醫療平臺共享，構建醫療大數據網絡，簡化醫療流程。同時，醫保基金內部審計信息管理體系可以實時監管醫保基金的日常活動，對風險進行識別與評估。

例如：在面對“虛假就醫騙取醫保基金”的情況時，審計人員可以通過數據選出一些異常數據，具體可選擇住院次數多、住院頻率高、用藥量不合乎常規等數據，或者調取有記錄功能的醫用設備，結合電子病歷，查詢對應住院患者資料與住院期間繳費內容及醫用設備使用頻率與工作時間，經過對比分析，確定是否存在重復報銷騙取醫保的情況。

在面對“違規收取費用”的情況時，審計人員可以將醫院收取的費用與當地相關規定的收費目錄及收費標準進行對比，對異常數據進行匯總，并從醫院的HIS系統中將診療項目與服務的收費數據導出，結合電子病歷，逐一開始審計，查詢數據異常原因。信息管理系統的建立可以降低醫保人為操作及舞弊的行為，有利于內部審計工作的實施。

多措并舉，推動醫院醫保基金內部審計信息化建設，加速醫保信息數據的收集、分析、監測，完善醫保信息數據庫，幫助醫院優化審計工作流程，實現審計辦公室無紙信息化，提高審核工作效率，讓醫院信息化管理運行更加高效、流暢，讓信息傳遞更加及時、精準。

培養復合型人才，提高內部審計人員專業素養 醫院應組織內部審計人員開展培訓工作，加強學習與交流，幫助審計人員適應新形勢下內部審計工作任務的開展，促進內審工作順利展開，更好地發揮監督、控制、評價、鑒證等工作職能。同時，還要注意人才的引進，提高團隊整體綜合素質。

當前我國醫療保險已經從“兜底”“提質”向“優化”方向發展，醫院醫保基金管理內部審計可以有效防范醫保基金超支問題，通過現代信息化、智能化、數字化技術優化醫保基金管理體系，制定相應標準，規范審計流程，從而降低基金管理風險，提高醫院醫保基金管理效率，開啟“智能、高效、準確”大醫療時代，為參保人員提供更加優質的服務。

（作者單位：山東省泰安市中心醫院）