社區家庭醫生簽約在2型糖尿病患者慢病管理中的效果分析

任薔

【摘要】目的：分析社區家庭醫生簽約在2型糖尿病患者慢病管理中的效果。方法：隨機抽取2021年9月6日—2022年8月11日在本中心治療的100例2型糖尿病患者，依據自愿簽約原則，以接受社區家庭醫生簽約的50例患者為觀察組，未簽約行常規隨訪管理的50例患者為對照組。比較兩組管理效果。結果：觀察組HbA1c和2hPG均顯著低于對照組，P<0.05；觀察組患者對體育鍛煉、合理飲食及血糖監測三項指標的依從性均高于對照組，P<0.05，差異有統計學意義。結論：社區家庭醫生簽約在2型糖尿病患者慢病管理中具有非常重要的作用。

【關鍵詞】社區家庭醫生；2型糖尿病

Analysis of the effect of community family doctor signing contract in chronic disease manag ement of type 2 diabetes patients

REN Qiang

Dadushe Community Health Service Center， Tongzhou District， Beijing， Beijing 101103， China

【Abstract】Objective：To analyze the effect of community family doctor signing contract in chronic disease management of type 2 diabetes patients.Methods：100 patients with type 2 diabetes who were treated in the center from September 6，2021 to August 11，2022were randomly selected.According to the principle of voluntary signing，50 patients who received the contract from community family doctors were the observation group，and 50 patients who did not sign the contract and received routine follow-up management were the control group.The management effects of the two groups were compared.Results：The HbA1c and 2hPG in the observation group were significantly lower than those in the control group，P<0.05；The compliance of patients in the observation group with the three indicators of physical exercise，reasonable diet and blood glucose monitoring was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Community family doctor signing plays a very important role in chronic disease management of type 2 diabetes patients.

【Key Words】Community family doctors； Type 2 diabetes

家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心，以家庭醫生團隊服務為支撐，通過簽約形式，使全科醫生和簽約家庭建立一種長期、穩定、持久的關系，為簽約的家庭成員提供基本醫療服務、公共衛生服務以及個性化的健康管理服務，進行全方位照護。社區家庭醫生簽約服務作為一種基于家庭醫生團隊的慢病管理模式，已經成為解決基層醫療衛生服務短板的有效手段之一[1]。其中，2型糖尿病患者作為慢病管理服務的重點群體之一，受到了廣泛的關注[2]。2型糖尿病患者的治療和管理需要長期、復雜、多方面的干預，而傳統的醫療模式無法滿足其需求，因此，家庭醫生簽約服務的引入可以在患者與醫生之間建立更加緊密的聯系，提升患者治療依從性及自我管理能力，從而取得更好的療效和預后[3]。因此，本文提倡在社區進行家庭醫生簽約，現將家醫簽約對2型糖尿病患者的慢病管理效果進行分析。

1.1 一般資料 隨機抽取2021年9月6日—2022年8月11日在本中心治療的100例2型糖尿病患者為研究對象，依據自愿簽約原則，以簽約家庭醫生的50例患者為觀察組進行家庭醫生式管理，未簽約家庭醫生的50例患者為對照組，進行常規隨訪管理。對照組里含男性患者25例，女性25例，年齡為40歲～80歲，平均年齡（52.0±1.8）歲；觀察組里含男性24例，女性26例，年齡為41歲～79歲，平均年齡（53.8±1.6）歲。兩組患者基本資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組進行常規隨訪管理，接受健康監測及診療，每3個月記錄一次結果。

1.2.2 觀察組在常規管理的基礎上進行家庭醫生簽約，接受家庭醫生團隊服務。由社區護士、全科醫生、公衛醫生等共同組成的社區家庭醫生服務團隊，由全科醫生進行病史采集、體格檢查、制定個性化健康管理計劃，并指導患者運動；由全科護士建立病例檔案，告知患者家醫簽約的內容，進行中醫體質鑒定、生活方式指導，對老年人進行生活能力評估；公衛醫生進行糖尿病的健康教育，教會患者監測血糖、血壓，告知疾病危害、血糖控制的正常范圍以及低血糖預防。

本文將從多個方面探討社區家庭醫生簽約對2型糖尿病患者慢病管理的影響。

第一，提高患者的疾病知曉率。2型糖尿病的患者通常需要長期的治療和管理，因此，提高患者的疾病知曉率至關重要。公衛醫生可以通過定期的健康教育和宣傳，幫助患者了解糖尿病的病因、發病機制、臨床表現和并發癥等知識以及疾病管理的重要性和方法。通過提高患者的疾病知曉率，促進患者的自我管理，減少糖尿病的并發癥，提高生活質量。第二，監測血糖水平。2型糖尿病的患者需要控制血糖水平，以降低發生并發癥的風險。全科醫生可以通過監測患者的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標，及時對患者血糖水平進行評估，調整治療方案。同時，可以根據患者的個體情況制定個性化的飲食、運動和藥物治療方案，幫助患者控制血糖水平。第三，控制體重。2型糖尿病患者大多存在肥胖、超重情況，這會進一步加大患者并發癥的風險。全科醫生和社區護士通過測量體重，了解患者BMI指數，并根據患者的身體情況制定專屬方案。第四，改善生活方式。生活方式改變是控制2型糖尿病的重要手段，家庭醫生服務團隊應著重強調患者的生活方式，如合理飲食、增加體育鍛煉等。在飲食方面，患者應該減少進食高糖高脂的食物，多增加蔬菜水果、低脂肪、高蛋白食物的攝入，特別是控制碳水化合物的攝入量。在運動方面，應根據患者自身的身體狀況制定適合的運動計劃，從而提高身體代謝水平，控制血糖水平。第五，進行長期隨訪。家庭醫生簽約服務團隊應根據患者的具體情況，制定個性化的長期隨訪計劃，通過電話、短信、線上問診等多種形式，及時了解患者的健康狀況，提供健康咨詢和指導，協助患者掌握病情，提高治療的依從性和預后效果。定期復查2型糖尿病的各項指標，包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、BMI、腹圍等，及時發現病情變化，對治療方案進行相應調整，避免患者發生并發癥。總之，通過加強患者的健康教育、定期監測病情、規范治療方案和長期隨訪等，可大幅提升2型糖尿病患者的治療效果，還能避免并發癥發生，提升生活質量。

1.3 觀察指標 對比兩組患者血糖控制的情況，包括空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白；比較兩組患者對體育鍛煉、合理飲食、血糖監測三項指標的依從性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.1 兩組患者血糖控制情況比較觀察組的2hPG和HbA1c均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組FPG水平比較差異無統計學意義P>0.05，如表1所示。

2.2 兩組患者的依從性比較觀察組患者對于體育鍛煉、合理飲食和血糖監測三項指標的依從性均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），如表2所示。

2型糖尿病是一種常見的慢性疾病，患者需要長期治療和管理才能使血糖達標。社區家庭醫生簽約服務是一種新型的醫療模式，已經被證明對于2型糖尿病患者的管理有著積極的作用[4]。首先，社區家庭醫生簽約服務能夠提高患者的疾病知曉率。在簽約服務的模式下，家庭醫生團隊會與患者建立更加密切的聯系，通過定期回訪、教育和咨詢等方式，幫助患者了解2型糖尿病的相關知識，因而提升患者對疾病的認知程度[5]。其次，社區家庭醫生簽約服務能夠改善患者的生物指標。在社區家庭醫生簽約服務的模式下，2型糖尿病患者的2hPG和HbA1c均得到了顯著改善。其中，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者長期血糖控制情況的重要指標，通過家庭醫生簽約服務能夠使患者的HbA1c得到有效降低[6]。最后，社區家庭醫生簽約服務還能夠提高患者的治療依從性和自我管理能力。在簽約服務的模式下，家庭醫生團隊會根據患者的具體情況進行個性化的指導和管理，制定合理的治療方案和生活方式改變，幫助患者養成良好的生活習慣和自我管理能力，以此提升患者的治療依從性和預后效果[7]。在社區家庭醫生簽約服務的模式下，患者與家庭醫生團隊的交流更加頻繁和有效，能夠讓患者更加及時地了解自己的病情和治療情況，從而大幅提升了患者的治療信心和自我管理能力[8]。同時，家庭醫生團隊還能夠針對患者的具體情況進行個性化的健康教育和營養指導，幫助患者增強鍛煉、把控飲食、戒煙限酒等生活方式干預，從而進一步提高患者的生活質量。

此外，家庭醫生團隊可與上級醫療機構和專業醫生合作，形成聯動機制，將分散的醫療資源進行整合和優化，提高醫療效率和質量。需要注意的是，由于目前社區家庭醫生隊伍相對匱乏，部分醫生缺乏相關技能和經驗，導致服務質量參差不齊，難以達到預期的效果。因此，在社區家庭醫生簽約服務過程的推進中，需要加強家庭醫生隊伍建設和培訓，提高醫生的專業素質和服務水平，從而更好地滿足患者的需求和期望。

綜上所述，社區家庭醫生簽約在2型糖尿病患者慢病管理中具有重要的意義和作用。通過實施社區家庭醫生簽約服務，可以實現對患者的全程關注和全方位管理，提升患者治療效果和生活質量。

參考文獻

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