急性重癥胰腺炎中醫證型分布與病情轉歸的關系分析

張永華 郭敏 李合國 李春穎 朱沛文 聶文山 王曉

河南中醫藥大學第一附屬醫院消化科，鄭州 450000

急性重癥胰腺炎是急性胰腺炎的重癥類型，病情兇險復雜，并發癥多且常伴有器官功能衰竭，病情轉歸不容樂觀，住院病死率高達10%～20%［1-2］。近年來隨著中醫學的復興，中藥內服、灌胃、灌腸、外敷以及針灸等中醫特色療法在急性胰腺炎中逐漸應用廣泛，且取得了一定的療效，現中西醫結合治療已成為急性胰腺炎的個體化治療有效手段［3-5］。辨證分型是中醫治療的基本原則，不同證型能夠從病機本質上揭示個體差異性，反映病因、病位、病變性質等多方面資料，為治療和預后評估提供更多依據［6］。因此，本研究回顧河南中醫藥大學第一附屬醫院近5 年來收治的急性重癥胰腺炎患者的臨床資料，分析中醫證型分布情況，探討中醫證型與病情轉歸的關系，以期為臨床在治療期間評估病情轉歸、調整治療和護理策略提供參考。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析河南中醫藥大學第一附屬醫院2018年5月至2023 年4 月收治的107 例急性重癥胰腺炎患者的臨床資料。107 例急性重癥胰腺炎患者中男55 例，女52 例；年齡22～78（52.39±13.17）歲；發病原因：膽源性38 例，酒精性5 例，暴飲暴食22 例，血脂性26 例，特發性16 例。⑴納入標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》［7］中急性重癥胰腺炎相關診斷標準；年齡18～80 歲；病例資料完整。⑵排除標準：已在其他醫院有相關治療史；既往有心、肺、肝、腎等功能不全；既往有嚴重心腦血管疾病史；合并血液系統疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤、艾滋病等嚴重原發疾?。蝗焉锘颊?。

本研究已通過河南中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（202305-003），均獲得研究對象或其家屬知情同意。

2.方法

2.1.資料收集 通過病歷系統收集患者性別、年齡、病因、合并疾病、入院時急性生理學和慢性健康狀況Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、入院時蘭森（Ranson）評分、多器官功能衰竭情況等資料。

2.2.中醫辨證分型標準 參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》［8］，依據患者電子病歷資料進行辨證分析。急性重癥胰腺炎分為5 個證型：⑴肝郁氣滯證。主癥：中上腹痛，脅肋竄痛；次癥：口苦咽干，惡心嘔吐，大便不暢；舌脈：舌淡紅，苔薄白或黃，脈弦細或緊。⑵肝膽濕熱證。主癥：上腹脹痛拒按，兩脅痛，大便黏滯不暢；次癥：發熱，惡心嘔吐，目黃身黃，小便短黃；舌脈：舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數。⑶腑實熱結證。主癥：全腹劇痛，大便秘結；次癥：發熱，口干舌燥，嘔吐，胸脘痞塞，小便短黃；舌脈：舌紅，苔黃厚膩，脈沉實而滑數。⑷瘀毒互結證。主證：腹部刺痛拒按，痛位固定，大便秘結；次癥：發熱，煩躁不安，皮膚紫青，可見瘀斑；舌脈：舌紅或有瘀斑，脈弦數或澀。⑸內閉外脫證。主癥：意識不清，大便不通；次癥：肢冷抽搐，喘息大汗，小便量少或無；舌脈：舌干絳，苔灰黑，脈微欲絕。

2.3.病情轉歸判定 參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》，根據病歷資料判定患者入院14 d病情轉歸情況：將癥狀及體征好轉，實驗室指標、影像學檢查相比入院時有所改善，或APACHEⅡ評分降低≥30%判定為病情好轉，將癥狀及體征未改善或加重、或轉為手術治療、或APACHEⅡ評分降低＜30%判定為病情加重。

2.4.質量控制 病歷資料均調取醫院電子病歷系統，中醫辨證分型由2 名副主任醫師負責，若意見不統一則由主任醫師組織商討，統一意見。數據錄入由雙人核對錄入，另由1 名數據質控員負責監督數據錄入，核查與原始數據的一致性。

3.統計學方法

數據處理采用SPSS 26.0 軟件，計量資料均行正態檢驗符合正態分布，以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Cox 回歸分析模型分析急性重癥胰腺炎病情加重的危險因素，記錄風險比（HR）和95%置信區間（CI）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.急性重癥胰腺炎患者中醫證型分布情況

107 例急性重癥胰腺炎患者中醫證型占比從高到低依次為腑實熱結證［39.25%（42/107）］、肝膽濕熱證［30.84%（33/107）］、瘀毒互結證［18.69%（20/107）］、內閉外脫證［10.28%（11/107）］、肝郁氣滯證［0.93%（1/107）］。

2.急性重癥胰腺炎患者不同證型性別、年齡、病因分布情況

2.1.不同證型性別分布情況 肝郁氣滯證中男0 例、女1例（占0.93%）；肝膽濕熱證中男17例（占15.89%）、女16例（占14.95%）；腑實熱結證中男22 例（占20.56%）、女20 例（占18.69%）；瘀毒互結證中男11 例（占10.28%）、女9 例（占8.41%）；內閉外脫證中男5 例（占4.67%）、女6 例（占5.61%）。不同證型性別分布比較，差異無統計學意義（χ2=1.33，P=0.856）。

2.2.不同證型年齡分布情況 不同證型年齡分布比較，差異無統計學意義（χ2=7.49，P=0.485）。見表1。

表1 107 例急性重癥胰腺炎患者不同證型年齡分布情況[例（%）]

2.3.不同證型病因分布情況 不同證型病因分布比較，差異有統計學意義（χ2=64.08，P＜0.001）；其中，肝膽濕熱證和瘀毒互結證以膽源性占比最多，腑實熱結證以血脂性病因占比較多。見表2。

表2 107例急性重癥胰腺炎患者不同證型病因分布情況[例（%）]

3.急性重癥胰腺炎患者病情加重的單因素分析

107 例急性重癥胰腺炎患者入院14 d 病情好轉86 例，病情加重21例［19.63%（21/107）］。病情加重患者與病情好轉患者性別、年齡、合并疾病、病因比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；病情加重患者與病情好轉患者中醫證型分布、入院時APACHEⅡ評分、入院時Ranson 評分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 107例急性重癥胰腺炎患者急性重癥胰腺炎病情加重的單因素分析

4.急性重癥胰腺炎患者病情加重的多因素Cox 回歸分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量進行賦值作為自變量（中醫證型：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證=0，腑實熱結證=1，瘀毒互結證=2，內閉外脫證=3；入院時APACHEⅡ評分：實測值；入院時Ranson 評分：實測值），將患者病情轉歸情況進行賦值作為因變量（病情好轉=0，病情加重=1）。多因素Cox 回歸分析結果顯示，瘀毒互結證、內閉外脫證、入院時APACHEⅡ評分、入院時Ranson 評分是急性重癥胰腺炎病情加重的危險因素（均P＜0.05），見表4。

表4 107例急性重癥胰腺炎患者病情加重的多因素Cox回歸分析

討論

急性重癥胰腺炎在中醫學中命名為“腹痛”“胰癉”“結胸”等，病位在脾，且與肝、膽、胃相關，病因多為飲食不節、素體肥胖、膽石、蟲積等，本虛標實是其病理性質，基本病機為腑氣不通，濕熱瘀毒互結，邪毒蘊結三焦，損傷五臟六腑［9-11］。該病病理因素復雜，多臟腑受病，通過辨證尋找病因、病情特點對證用藥有助于控制疾病進展，改善轉歸。

中醫學將急性胰腺炎急性期分為肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實熱結證、瘀毒互結證、內閉外脫證5 個證型。本研究結果中急性重癥胰腺炎中醫證型分布以腑實熱結證為主，其次為肝膽濕熱證、瘀毒互結證、內閉外脫證，僅有1 例肝郁氣滯證。根據急性胰腺炎病機轉化和演變特點分析，發病初期邪輕正盛，氣滯重而熱象輕，病情稍有進展，邪實正盛，濕熱蘊結，若延治、失治，濕熱邪侵及臟腑，影響機體各臟腑生理功能，導致病情加重進展為中重胰腺炎，此時病情若仍無法得到有效控制，熱毒入血可導致瘀毒互結，五臟六腑衰竭，發生內外閉脫，故重癥多以熱、瘀、毒病理因素為主［12］。既往研究也指出肝郁氣滯證多見于急性胰腺炎發病早期，病變局限，重癥發生率極低，而腑實熱結證是向瘀毒互結證、內閉外脫證病機轉折的重要節點，在臨床收治急性重癥胰腺炎患者中以腑實熱結證最為多見［13］。從中醫證型性別、年齡、病因分布來看，不同證型性別、年齡分布差異不明顯，不同證型病因分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，肝膽濕熱證和瘀毒互結證以膽源性占比最多，腑實熱結證以血脂性病因占比較多。根據臟腑辨證，膽囊具有疏泄功能，膽源性疾病導致肝膽疏泄失常，影響脾胃升降，聚而成濕化熱，蘊結肝膽則發為肝膽濕熱證，濕熱不散，釀生熱毒，血瘀形成與熱毒內結，則發為瘀毒互結證［14］；血脂性疾病病機為脾虛痰濕，氣血阻滯，困于脾胃，痰濕生熱內傳臟腑，腑氣不通，進而形成腑實熱結證［15］。

本研究中，急性重癥胰腺炎患者入院14 d 病情加重發生率為19.63%，略低于既往研究報道的20%，可能與病情嚴重程度、治療方案等略有差異有關［16］。通過單因素和多因素Cox 回歸分析發現，病情加重患者與病情好轉患者中醫證型分布差異有統計學意義，瘀毒互結證、內閉外脫證是急性重癥胰腺炎患者病情加重的危險因素。急性重癥胰腺炎中醫證型根據腹痛誘發因素、部位、性質、伴隨癥狀、分期以及舌脈進行辨證，指導治療。肝郁氣滯證和肝膽濕熱證多見于早期，病位多局限于中上腹脾胃肝膽，此時若患者抵抗力尚可，通過規范治療病情可轉入恢復期，若病情未有轉歸，腑實熱結，影響多臟腑功能，多見于病情進展早期，此時若治療得當預后尚可［17］。瘀毒互結證多見于病情進展中期，此期肉腐為膿，感染嚴重，可能并發膿毒癥，繼發多器官功能障礙綜合征，增加轉歸不良風險［18］。內閉外脫證屬病情進展后期，臟氣陰竭陽亡，病情極其危重，病死率高［19］。另外，入院時APACHEⅡ評分、入院時Ranson評分也是急性重癥胰腺炎病情加重的危險因素，與既往研究報道一致［20］。

綜上，急性重癥胰腺炎中醫證型以腑實熱結證為主，不同證型病因分布存在差異，瘀毒互結證、內閉外脫證是急性重癥胰腺炎病情加重的危險因素。臨床應根據急性重癥胰腺炎患者中醫證型選擇適宜的療法，并根據治療期間證型變化調整治療方案，以改善病情轉歸。

作者貢獻聲明張永華：撰寫論文、研究設計、數據采集；郭敏、李合國、李春穎、朱沛文、聶文山、王曉：研究設計、數據采集