霧化超微粒徑鹽酸戊乙奎醚在喉罩全麻患者EBUS-TBNA術(shù)中的臨床研究

劉莉影 黃偉偉 代彥文

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）為目前臨床用于診斷各類胸肺疾病的重要手段，EBUS-TBNA 為肺癌根治術(shù)前評(píng)估的重要方法，也是用于明確肺癌縱膈分期的重要標(biāo)準(zhǔn)［1］。相關(guān)研究指出，在EBUS-TBNA 術(shù)中實(shí)施科學(xué)麻醉方法能有效縮短手術(shù)時(shí)間并提升手術(shù)安全性［2-3］。喉罩全麻為一種操作簡(jiǎn)便的麻醉方法，可在不借助喉鏡等醫(yī)療器械的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)肺部的輔助通氣［4］。但有研究表明，喉罩為一種置于聲門上的通氣裝置，在淺麻醉下行喉罩通氣，患者可因反復(fù)吸引刺激而導(dǎo)致喉痙攣，部分患者還可因喉罩位置放置不當(dāng)而出現(xiàn)呼吸道梗阻或氣道損傷［5］。鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC）為一種長(zhǎng)效膽堿能受體，霧化吸入PHC 或可有效抑制氣道炎癥因子并降低氣道重塑風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究旨在分析霧化吸入超微粒徑PHC 對(duì)EBUS-TBNA 喉罩全麻后氣道損傷的影響，并探討其作用機(jī)制。

資料與方法

1.一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的126 例行EBUS-TBNA 的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各63 例。觀察組中男33 例，女30 例，年齡38～72（55.62±5.69）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～28（25.61±5.15）kg/m2，EBUS-TBNA 耗 時(shí)10～20（15.11±5.23）min；對(duì)照組中男32 例，女31 例，年齡40～70（56.33±5.25）歲，BMI 指 數(shù)24～27（25.32±5.33）kg/m2，EBUS-TBNA 耗時(shí)12～18（15.22±5.63）min。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合EBUS-TBNA 指征［7］，且自愿接受該手術(shù)診斷或治療；符合喉罩全麻指征［8］；參與本研究前1 周內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素或抗膽堿藥物治療史；均知情、同意且自愿參與研究。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸道感染或其他感染性疾病；伴心肺、肝腎功能障礙；伴其他生理性通氣功能障礙［9］；已知對(duì)本研究相關(guān)藥物有過(guò)敏史；伴精神、認(rèn)知障礙性疾病。

本次研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（32134）。

2.方法

兩組均接受EBUS-TBNA，對(duì)照組術(shù)中采用二羥丙茶堿注射液（山西銀湖制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059023，規(guī)格2 ml∶0.25 g）輔助喉罩全麻，具體如下：取0.25 g二羥丙茶堿加入至15 ml生理鹽水中稀釋后應(yīng)用臺(tái)灣雅博Best-Neb型霧化儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162210217）霧化吸入輔助喉罩全麻，首先按2.5 mg/kg劑量經(jīng)靜脈推注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格20 ml∶200 mg），按3 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格2 ml∶0.1 mg），按0.6 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注羅庫(kù)溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109，5 ml∶50 mg）實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。待患者無(wú)意識(shí)且肌肉呈松弛狀態(tài)后置入喉罩并常規(guī)連接邁瑞WATOEX-1A型麻醉機(jī)［江蘇南京，南京貝登醫(yī)療股份有限公司，藥（械）準(zhǔn)字國(guó)械注準(zhǔn)20193080968］，設(shè)置為控制機(jī)械通氣模式，通氣參數(shù)設(shè)定如下：潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率保持在12 次/min，呼氣、吸氣比值設(shè)定為2∶1，氧流量設(shè)定為2.0 L/min，吸入氧濃度維持在100.00%。觀察組術(shù)中經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格1 ml∶1 mg）輔助喉罩全麻，取0.5 g PHC加入至15 ml 生理鹽水中稀釋，并應(yīng)用霧化儀霧化為＜1 μm超微粒徑后吸入以輔助喉罩全麻，具體麻醉方法同對(duì)照組。

EBUS-TBNA 大致步驟：經(jīng)口置入光纖電子支氣管鏡并到達(dá)目標(biāo)位置，在超聲引導(dǎo)下依次探查中隔內(nèi)淋巴結(jié)并確認(rèn)氣管壁穿刺部位；經(jīng)常規(guī)超聲檢查后在通道內(nèi)置入專用穿刺活檢針，并在超聲圖像下實(shí)施穿刺；穿刺成功后于尾端加用負(fù)壓注射器，抽動(dòng)穿刺針以獲得病灶標(biāo)本。

3.觀察指標(biāo)

⑴于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h 分別采集痰液樣本，加入二硫蘇糖醇化痰后按轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑10 cm 離心5 min，后將上層清液置入荷蘭SKALAR PRIMACS SLC 自動(dòng)痰液分析儀（廣州昌利信科學(xué)儀器有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20213400256）中，檢測(cè)并對(duì)比兩組氣道炎癥指標(biāo)，檢測(cè)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-13（IL-13）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法；采用日本MINATO AS-507 型肺功能測(cè)定儀（薈翊醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注進(jìn)20162071982）檢測(cè)并對(duì)比兩組的呼出氣一氧化氮（FeNO）水平。⑵將氣道壁石蠟切片經(jīng)蘇木素-伊紅染色后經(jīng)光鏡觀察5個(gè)橫斷面視野，經(jīng)Image-Pro-plus V6.0軟件分析氣道形態(tài)學(xué)，指標(biāo)包括支氣管基底膜周徑（Pbm）、氣道壁總面積（WAt）、平滑肌總面積（WAm），以Pbm 為標(biāo)準(zhǔn)值，計(jì)算氣道壁總厚度和平滑肌厚度，氣道壁總厚度為WAt與Pbm比值，平滑肌厚度為WAm 與Pbm 比值［10］。⑶于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h 應(yīng)用AS-507 型肺功能測(cè)定儀檢測(cè)并對(duì)比兩組第一秒用力呼氣量（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）、用力肺活量（FVC），以評(píng)估通氣功能。⑷于術(shù)后囑患者留院觀察30 min，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組頜面骨損傷、下頜骨損傷、喉?yè)p傷、氣管損傷等氣道損傷發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者氣道炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的氣道炎癥指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，觀察組的IL-13、TNF-α、FeNO 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組EBUS-TBNA患者術(shù)前與術(shù)后氣道炎癥指標(biāo)比較（）

表1 兩組EBUS-TBNA患者術(shù)前與術(shù)后氣道炎癥指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組采用二羥丙茶堿注射液輔助喉罩全麻，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻；EBUS-TBNA 為超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢，IL-13為白細(xì)胞介素-13，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，F(xiàn)eNO為呼出氣一氧化氮；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.兩組患者氣道形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的氣道形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，觀察組的Pbm、氣道壁總厚度、平滑肌厚度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組EBUS-TBNA患者術(shù)前與術(shù)后氣道形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組EBUS-TBNA患者術(shù)前與術(shù)后氣道形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組采用二羥丙茶堿注射液輔助喉罩全麻，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻；EBUS-TBNA 為超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢，Pbm為支氣管基底膜周徑；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

3.兩組患者通氣功能

術(shù)前，兩組患者的通氣功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，觀察組的FEV1、PEF、FVC 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組EBUS-TBNA患者術(shù)前與術(shù)后通氣功能比較（）

表3 兩組EBUS-TBNA患者術(shù)前與術(shù)后通氣功能比較（）

注：對(duì)照組采用二羥丙茶堿注射液輔助喉罩全麻，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻；EBUS-TBNA 為超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢，F(xiàn)EV1為第一秒用力呼氣量，PEF為呼氣流量峰值，F(xiàn)VC為用力肺活量；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

4.兩組患者氣道損傷發(fā)生情況比較

術(shù)后，觀察組的氣道損傷發(fā)生率低于對(duì)照組［9.52%（6/63）比20.63%（13/63）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組EBUS-TBNA患者氣道損傷發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

EBUS-TBNA 目前已在我國(guó)部分醫(yī)院得到推廣及應(yīng)用，EBUS-TBNA 除可用于多種胸部、肺部腫瘤的術(shù)前評(píng)估外，還可用于氣管、支氣管或氣道黏膜下疾病的鑒別診斷［11］。在超聲設(shè)備引導(dǎo)下，EBUS-TBNA 可通過(guò)應(yīng)用專用活檢針實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶位置的抽吸活檢，其搭載的電子凸陣探頭可清楚探查受檢處血管位置，對(duì)降低檢查過(guò)程中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。但有學(xué)者表示，EBUS-TBNA 術(shù)中所采用的內(nèi)鏡鏡身較粗，加之其操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)，檢查過(guò)程中可給患者氣道造成較大刺激［12］。常規(guī)表面麻醉或難以確保手術(shù)順利實(shí)施，為確保診療安全性，臨床常會(huì)采取靜脈麻醉結(jié)合喉罩通氣輔助EBUS-TBNA 治療［13］。喉罩為一種可替代傳統(tǒng)氣管插管的全麻通氣技術(shù)，該技術(shù)能在維持患者術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)極大程度上減輕氣道刺激［14］。但實(shí)踐表明，受麻醉醫(yī)生操作不當(dāng)或術(shù)中痙攣影響，部分患者經(jīng)喉罩通氣輔助靜脈麻醉后可出現(xiàn)不同程度的氣道損傷，給手術(shù)安全性造成嚴(yán)重影響［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻后，患者術(shù)后氣道炎癥指標(biāo)與術(shù)前無(wú)明顯差異，且其IL-13、TNF-α、FeNO 等氣道炎癥指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，提示PHC在緩解氣道炎癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)，考慮原因如下：PHC 為一種膽堿能受體，可通過(guò)阻斷肺組織中M3 受體與乙酰膽堿相結(jié)合而抑制巨噬細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞釋放大量趨化活性物質(zhì)，從而改善氣道炎癥反應(yīng)［16］。氣道平滑肌肌層增厚是導(dǎo)致患者氣道損傷及重構(gòu)的重要原因，應(yīng)用喉罩可明顯增加EBUS-TBNA患者的氣道高反應(yīng)性，并引發(fā)不可逆的氣流阻塞現(xiàn)象，當(dāng)氣道平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖，則可導(dǎo)致平滑肌及氣道壁增厚，并誘發(fā)氣道重塑［17］。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，PHC 能通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 等多種活性成分而調(diào)控平滑肌細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)，對(duì)抑制平滑肌細(xì)胞增殖并改善氣道形態(tài)學(xué)特征均有重要意義［18］。本研究中，觀察組術(shù)后Pbm、氣道壁總厚度、平滑肌厚度均低于對(duì)照組，提示通過(guò)霧化吸入不足1μm 的超微粒徑PHC 可有效改善氣道形態(tài)并避免氣道重塑。此外，PHC 還可通過(guò)選擇性作用于肺組織中的M1、M3 受體而抑制副交感神經(jīng)節(jié)及平滑肌細(xì)胞活性，通過(guò)促使平滑肌細(xì)胞松弛，能有效改善肺部通氣功能［19］。故本研究中，觀察組術(shù)后FEV1、PEF、FVC 均高于對(duì)照組，且PHC 能通過(guò)抑制平滑細(xì)胞炎性損傷的信號(hào)通路來(lái)降低氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制考慮與抑制平滑肌細(xì)胞增殖、改善氣道形態(tài)學(xué)密切相關(guān)［20］。本研究中，觀察組術(shù)后氣道損傷發(fā)生率較對(duì)照組低。

綜上所述，霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻能有效改善EBUS-TBNA患者氣道炎癥及氣道形態(tài)學(xué)，對(duì)改善肺通氣功能并降低氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉莉影：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)分析、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；黃偉偉：數(shù)據(jù)采集與分析、統(tǒng)計(jì)分析；代彥文：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱