兒童巨大胃黏膜肥厚癥1例并文獻復習

黃梅英 廖冰華

香港中文大學（深圳）附屬第二醫院兒科，深圳 518100

巨大胃黏膜肥厚癥，是由于胃黏膜的過度增生而使胃壁廣泛增厚，在1888 年由Ménétrier 首先提出，故又名為Ménétrier 病，是一種特殊類型的胃炎，臨床罕見。主要臨床表現為上腹痛、飽脹不適、納差、惡心、噯氣、反酸、水腫，可有嘔吐。無特異性體征可有上腹部壓痛、水腫、貧血及低蛋白血癥。其中低蛋白血癥是本病特異性的表現。影像學以聯合消化道造影和胃鏡檢查較為靈敏，但上消化道鋇餐造影難以將胃癌及該病區分，因而診斷主要依賴胃鏡及內鏡下活組織檢查。目前的治療方法包括內科保守治療和外科治療，可以徹底根治巨大胃黏膜肥厚癥［1］；Di Nardo 等［2］報道了奧曲肽長效緩釋片長期成功治療小兒巨大胃黏膜肥厚癥；韓英等［3］報道了1例抗結核藥物治愈的巨大胃黏膜肥厚癥；張小鴿等［4］報道了成人幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染的巨大胃黏膜肥厚癥，也有通過Hp 根治該病的相關報道［5-8］。現報道1 例相關病例，探討兒童巨大胃黏膜肥厚癥的發生原因、臨床診斷依據與治療方案。

臨床資料

患兒，男，13歲，近半年有頭暈，以起床及活動后出現為主，無視物旋轉及視物模糊，無眼花及耳鳴，無頭疼、嘔吐，近2 個月家長發現患兒面色蒼白，進行性加重，伴頭暈癥狀加重，無發熱，無腹痛、血便，無嘔血、尿血現象，未予以重視，未治療。于入院前1 周學校體檢發現血紅蛋白低，2022年6月26日來香港中文大學（深圳）附屬第二醫院復查血常規：血紅蛋白70 g/L。遂于2022 年6 月27 日收治于香港中文大學（深圳）附屬第二醫院兒科。患兒近期無感冒病史，起病以來精神可，食欲正常，大便、小便外觀正常。近1個月夜間吃燒烤、炸雞等外賣較多。否認平素腹痛、反酸、噯氣病史，否認家族中有Hp感染病人史，否認手術外傷史，否認輸血史，否認藥物食物過敏史，正常預防接種。

本研究通過香港中文大學（深圳）附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（2023059）。

1.查體

患兒神志清，精神可，呼吸平順，全身皮膚及黏膜蒼白，口唇、瞼結膜、甲床蒼白。腹平軟，劍突下輕壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。全身無明顯水腫。

2.實驗室檢查

實驗室檢查結果：⑴血常規：血紅蛋白70 g/L，紅細胞壓積25.8%，紅細胞平均體積66.5 fl，平均紅細胞血紅蛋白量18.0 L，平均紅細胞血紅蛋白濃度271 g/L，網織紅細胞百分比1.66%（偏低），血小板計數511×109/L（升高）；⑵肝功能：總蛋白32.9 g/L，白蛋白17.1 g/L，球蛋白15.8 g/L，血清鐵蛋白1.4 μg/L，葉酸4.82 μg/L，血清維生素B12 測定69 ng/L；⑶免疫功能5 項：補體C3 0.59 g/L，補體C4 0.12 g/L，免疫球蛋白（Ig）G 2.04 g/L，IgA 0.58 g/L；⑷Hp 抗體檢測（+）。Hp抗體分型檢測均陽性。碳13（C13）呼氣試驗Hp檢驗報告：陽性。

電解質、腎功能、心肌酶、血糖、超敏C 反應蛋白、凝血功能四項、尿常規、大便常規+潛血、抗鏈球菌溶血素O 抗體、血沉、乙肝兩對半、丙肝抗體、甲型肝炎抗體IgM、紅細胞孵育滲透脆性試驗（地貧初篩）、甲狀腺功能七項、風濕九項、直接與間接抗人球蛋白試驗、放散試驗、腫瘤三項（AFP、CEA、CA50）、胞檢測均正常。24 h 尿蛋白定量、尿微量白蛋白正常。血液細胞形態學未見異常。

3.內鏡和影像學檢查

入院時胃鏡結果：⑴胃黏膜腫脹；⑵貧血胃黏膜改變；⑶十二指腸球部顆粒樣隆起，懷疑淋巴濾泡增生。

腹部CT 平掃＋增強掃描示：⑴胃壁明顯增厚，胃黏膜明顯增粗，呈指狀，考慮胃黏膜巨大肥厚癥，請結合胃鏡檢查；⑵肝左葉肝內膽管結石；⑶脾臟稍大，胃底靜脈稍增粗及門靜脈稍擴張；⑷所及心腔及大血管腔內密度降低明顯，符合貧血改變。⑸盆腔少量積液。見圖1。

圖1 1 例巨大胃黏膜肥厚癥患兒腹部CT＋增強掃描（箭頭表示胃壁明顯增厚，胃黏膜明顯增粗，呈指狀）

活檢病理診斷：（胃體）淺表黏膜活檢標本，顯示慢性胃炎，活動（+），慢性炎癥（++），細胞具有一定非典型，考慮反應性改變，備注：送檢（胃體）未見明確腫瘤依據，見小凹上皮增生較明顯，形態學需鑒別巨大胃黏膜肥厚癥。

超聲胃鏡檢查：顯示大彎側胃壁不均勻增厚，以黏膜肌層及黏膜下層為主，小彎側胃壁明顯增厚，厚約7.2 mm，黏膜層及黏膜肌層呈低回聲增厚，厚約5.7 mm。結果如下：胃壁增厚，肥厚性胃炎可能性大，不排除早期淋巴瘤（圖2）。

圖2 1例巨大胃黏膜肥厚癥患兒超聲胃鏡檢查

4.臨床診斷

本例患兒來院主訴貧血，無腹部疼痛等表現，經查體后，表現劍突下輕壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。入院詳細檢查發現，患兒血常規明顯低于正常值，并且根據貧血三項檢查結果可以看出患兒血清鐵蛋白、葉酸、血清維生素B12 值也都低于正常水平，查微量元素全血鐵為239.2 mg/L，高于正常值，確定證實貧血。結合進一步檢查，逐一排除貧血原因。結合腹部CT 平掃+增強掃描結果顯示：患兒肝左葉肝內膽管結石且脾臟稍大，考慮慢性溶血或胃黏膜巨大肥厚癥。因血液細胞形態學未見異常，且紅細胞孵育滲透脆性試驗（地貧初篩）正常，因此，可初步排除患兒是因為溶血性貧血（包括地中海性貧血）或再生障礙導致的貧血。

微量元素檢查，全血銅464 μg/L，高于正常值。全血銅增高常見于甲狀腺功能亢進、結核、風濕病和惡性腫瘤等疾病。結合貧血癥狀，C13呼氣試驗Hp 檢驗報告：陽性、Hp 抗體檢測（+）以及Hp 抗體分型檢測均陽性。考慮患兒年齡，需要進行排除惡性腫瘤疾病的檢查。將患兒胃體淺表黏膜送檢，病理診斷結果未見明確腫瘤依據，見小凹上皮增生較明顯，提示形態學需鑒別巨大胃黏膜肥厚癥。結合胃鏡結果：⑴胃黏膜腫脹待查；⑵貧血胃黏膜改變；⑶十二指腸球部顆粒樣隆起。超聲胃鏡檢查結果：胃壁增厚，肥厚性胃炎可能性增大。最終診斷：巨大胃黏膜肥厚癥。

5.治療方案與治療結果

巨大胃黏膜肥厚癥臨床上一般采取保守治療和外科治療，本次病例中患兒僅表現為貧血，其他癥狀如胃炎、Hp 感染輕微，病情尚未發展嚴重，因此，給予內科保守治療。對癥治療，糾正患兒貧血狀態。入院后予患兒輸懸浮紅細胞（共4 U）糾正貧血，鐵劑、葉酸、維生素B12補充造血物質，聯合奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、枸櫞酸鉍鉀抗Hp 等治療。

貧血好轉，無不適，予辦理出院，繼續予鐵劑、葉酸、維生素B12補充造血物質。出院后患兒在我科門診隨訪，在Hp感染根除治療4周后復查C13呼氣試驗，Hp檢驗報告：陰性。貧血已糾正，復查消化內鏡并將胃部淺表黏膜送檢，病理診斷結果未見腫瘤依據。

討論

巨大胃黏膜肥厚癥，又叫Menetrier 病、巨大皺襞肥厚、胃黏膜息肉樣腫、胃腺乳頭狀瘤病、肥厚性增生性胃炎，是一種臨床上罕見的、暫時無法解釋原因的胃黏膜腺瘤性增生，主要是以胃黏膜肥厚為特征，這一特征導致蛋白質過度流失和腫脹，臨床上該病在胃病中的發病率為0.012%～0.430%，病程為2 年，大多發生于30～60 歲的男性，臨床數據統計診斷時的平均年齡為55 歲，男女性別比例為3∶1～4∶1［11-12］。在本次案例中驗證了Takaya 等［13］的觀點，也有兒童病患發病。如Chang 等［14］也報道過1 例患巨大胃黏膜肥厚癥的三歲男孩。

本病的病因尚不清楚，致病因素可能不僅有刺激性化學物質、過敏反應、病毒感染、寄生蟲感染，還有神經因子、遺傳、內分泌紊亂、機械性梗阻、免疫異常等可能性，有部分研究表明兒童患者患病原因可能與巨細胞病毒感染有關［15-17］。另外，巨大皺襞肥厚胃炎中表現的低蛋白血癥也可能與血管內皮生長因子有一定的關系［18］。根據該病例，巨大胃黏膜肥厚癥可能也如報道所說與Hp 有關［19］。該病誤診、漏診率高，巨大皺襞肥厚胃炎臨床表現為非特異性胃腸道癥狀，包括腹部不適、惡心、嘔吐、體質量下降、腹瀉及水腫［20］。主要疼痛部位為上腹部，疼痛等級可類比潰瘍，但一般飯后疼痛會得到緩解；該病體質量下降往往是因為蛋白丟失和脂肪瀉，有些患者不僅僅體質量下降，還會有水腫表現。目前，臨床上對蛋白丟失的原因有著不同的觀點，但較為面向大眾接受的觀點認為蛋白質丟失是因為胃黏膜屏障受到損壞。

巨大胃黏膜肥厚癥突出表現為巨大與肥厚，在病理檢查中常可見該病累及胃底胃體的泌酸黏膜，也可累及胃竇，甚至十二指腸近端。因為病理狀態下肥厚巨大，胃器官通常為柔軟光滑樣，皺襞隨之變大、變深，但腫脹無力，多發生在胃大彎處。黏膜表面有滲出或糜爛，常呈現結節樣或息肉樣外觀，但通常因為黏液滲出導致無法清晰觀測。此時，胃的重量往往可增加到1.2 kg，在后續治療中可能需要施行胃大部切除（胃＞500 g）。

在臨床診斷過程中，超聲內鏡對于區分淺層黏膜病變和黏膜下病變非常重要，因為它可以清楚地顯示胃壁各層的結構，并能測量各層的厚度。胃鏡、上消化道鋇餐透視是主要的檢查診斷方法［21］。綜合來看，結合胃黏膜皺襞診斷巨大胃黏膜肥厚癥應以胃鏡為主，與病理結果相印證，再結合臨床表現，必要時行大塊組織活檢［22］。

巨大肥厚性胃炎臨床治療方法一般為非手術治療，癥狀輕者不需要特殊治療，只需要對癥治療。如有蛋白丟失癥者應給高蛋白飲食。長時間頑固出血以致引起貧血，貧血癥狀嚴重且各種治療無效時，可考慮胃切除術。胃酸分泌過高的患者主訴胃痛，應該給抗酸藥、解痙藥治療。巨大肥厚性胃炎患者少數可以自行緩解不適，但基于臨床治療預防長遠角度來看，醫療人員不該忽視該病的長久發展。因為本病具有癌變的可能性，因此，對于確診且輕癥治愈出院患者應該密切觀察，不定期進行隨訪，若有癌變表現，必要時行外科手術治療。

作者貢獻聲明黃梅英：文章撰寫、對文章的知識性內容作批評性審閱；廖冰華：文獻查閱、支持性貢獻