經額入路神經內鏡手術在慢性硬膜下血腫治療中的應用*

龔益，楊文魁，陳沛，翟冬煜

（云南省第三人民醫院 神經外科，云南 昆明 650011）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見疾病。一般人群中，CSDH總發病率為（1.72～20.6）/100 000 例/年[1]，65 歲以上人群，CSDH總發病率為58.1/100 000例/年[2]。由于預期壽命的延長，人口趨向老齡化，以及抗凝藥物的廣泛使用，使得CSDH 整體發病率呈上升趨勢。CSDH起病隱匿，發病初期無特異性臨床表現，病程遷延，患者在疾病初期往往沒有引起重視，致使疾病后期情況危重，且預后不良，嚴重威脅患者生存質量。目前，針對CSDH的診斷及臨床治療方案相對明確，顱骨鉆孔外引流術是一種常規手術治療方案，已沿用至今，但術后血腫復發率較高，約5.0%～30.0%[3]，這是廣大神經外科醫師需要面對的難題。隨著神經內鏡技術的發展，神經內鏡已廣泛用于神經外科各個手術領域。本科室于2017年8月—2019年8月采用經額入路神經內鏡下小骨窗技術治療CSDH，與傳統頂結節鉆孔外引流術比較，療效顯著，術后復發率低，遠期預后良好?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年8月云南省第三人民醫院神經外科收治的單側額顳頂部CSDH患者80例。依據手術方式，分為傳統頂結節鉆孔外引流術組（鉆孔引流組，n=40）和經額入路神經內鏡下小骨窗血腫清除術組（神經內鏡組，n=40）。兩組患者性別、年齡、血腫厚度、中線偏移程度和發病至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：既往3～6 個月有頭部外傷病史；頭顱CT提示，單側額顳頂部慢性或亞急性硬膜下血腫；CT 影像上，最大層面血腫厚度大于1.0 cm，中線結構偏移大于1.0 cm，同側腦室受壓，或血腫厚度大于0.5 cm 且小于1.0 cm，中線結構偏移大于0.5 cm 且小于1.0 cm，但患者出現明顯臨床癥狀（頭暈、頭痛、意識淡漠、肢體無力、偏癱或言語障礙和大小便失禁）。排除標準：合并自發性腦實質內出血；蛛網膜下腔出血；血管畸形導致的急性硬膜下或硬膜外血腫，以及急性腦梗死等腦血管意外患者；合并外傷引起的急性硬膜下或硬膜外血腫；合并凝血功能障礙者，以及自身合并基礎疾病不能耐受手術者。本研究經云南省第三人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統頂結節鉆孔引流術 根據術前頭顱CT提示，選擇血腫最厚部位作為穿刺點，多位于患側顱骨頂結節處。于頂結節處做橫切口，長約5.0 cm。全層切開頭皮，分離皮下組織及骨膜，使用顱骨電鉆，鉆骨孔一個，橫行切開硬腦膜，見暗紅色硬膜下血腫流出后，置入引流管，長約4.0 cm，予以生理鹽水反復沖洗血腫腔，至沖洗液澄明后，于切口旁另做小切口，引出引流管，外接引流裝置，分層縫合頭皮組織，術后引流袋保持低位引流。

1.2.2 經額入路神經內鏡下小骨窗血腫清除術

根據CT 掃描的血腫位置，確定神經內鏡置入方向?；颊呷⊙雠P位，設計弧形切口位于患側前額發際內（圖1A），長約8.0 cm。全層切開頭皮、皮下組織，向額顳部翻起皮瓣，鉆骨孔一個，銑刀銑開顱骨，形成3.0 cm×3.0 cm 骨窗，四周懸吊硬腦膜后，弧形切開硬膜，可見暗灰色硬膜下血腫外層包膜（圖1B）。切開外層包膜，置入神經內鏡，多選用0°或30°鏡。自骨窗下至骨窗遠端，多角度旋轉內鏡，配合可塑形吸引器，于內鏡直視下清除硬膜下慢性及亞急性血腫。徹底清除血腫腔內纖維分隔及分層（圖1C），操作輕柔，避免吸引器過多搔刮血腫包膜，造成包膜出血。同時，對血腫腔內活動性出血點進行電凝止血。血腫腔內牽拉張力較高的腦橋靜脈，以及活動出血的腦橋靜脈，予以電凝后切斷（圖1D）。用生理鹽水反復沖洗血腫腔，內鏡直視下清除血腫腔臟層包膜（圖1E）。再予以生理鹽水反復沖洗血腫腔，至沖洗液澄明后，留置引流管，嚴密縫合硬腦膜后，回納骨瓣，于切口旁另做小切口，引出引流管，外接引流裝置，常規關顱。引流袋保持持續低位引流。

圖1 經額入路神經內鏡下小骨窗慢性硬膜下血腫清除術Fig.1 Transfrontal neuroendoscopic removal of chronic subdural hematoma through small bone window

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療有效率、術后1個月血腫復發率、手術時間和術中出血量。

1.4 臨床效果判定標準

治愈：治療后患者臨床癥狀消失，術后即刻CT 檢查顯示，硬膜下血腫清除率為100.0%；顯效：治療后臨床癥狀消失或緩解，術后即刻CT檢查顯示，硬膜下血腫清除率＞90.0%；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，術后即刻CT 檢查顯示，硬膜下血腫清除率＞75.0%；無效：治療后患者癥狀無改變[4]。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料采用Hartley 檢驗進行方差齊性檢驗，符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

神經內鏡組治療有效率明顯高于鉆孔引流組（95.0%和75.0%，χ2=3.02，P=0.031），術后1 個月血腫復發率明顯低于鉆孔引流組（5.0%和25.0%，χ2=2.13，P=0.029），神經內鏡組手術時間較鉆孔引流組延長[（54.1±7.5）和（40.7±9.4）min，t=1.44,P=0.025]，神經內鏡組術中出血量與鉆孔引流組比較[（30.1±4.5）和（27.1±6.4）mL]，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of operation status between the two groups

3 討論

3.1 CSDH術后復發的因素

CSDH 術后復發與諸多因素相關，包括：老年患者自身機體因素（如：長期使用抗凝藥物，以及自身基礎疾病導致凝血功能障礙[5]）、顱內壓下降[6]、腦組織張力減低[7]和手術操作相關因素（如：術中未完全清除血腫包膜；術后血腫包膜反復出血[8]；張力較高的腦橋靜脈未處理，導致大腦表面腦橋靜脈反復牽拉出血[9]；血腫引流不凈和顱內積氣[10]，導致血腫殘腔持續存在；術后腦脊液循環障礙，并發慢性硬膜下積液，遠期積液向積血轉變[11]）等。傳統頂結節鉆孔外引流術，并不能從根本上消除術后復發的相關病理因素。因此，探討新手術方式的運用，對提高CSDH療效及降低術后血腫復發率，是非常必要的。

3.2 CSDH的手術治療

CSDH 手術治療過程中，面臨的兩大挑戰為：如何徹底解除血腫壓迫和消除術后血腫復發[12]。目前，傳統頂結節鉆孔外引流術仍是治療CSDH 的一線手段，已廣泛應用于臨床。雖然手術創傷小，時間短，操作簡單，但該手術方式存在較大的局限性：1）無法解除血腫腔內纖維分隔及分層對血腫的分隔效應，會導致血腫引流不凈[13]，不能完全解除血腫壓迫，大大地降低了手術效果；2）無法剔除血腫包膜，血腫臟層包膜及外層包膜的持續存在，導致正常顱腔出現“袋狀”分隔[14]，腦脊液循環異常、積聚，術后并發慢性硬膜下積液，遠期向硬膜下積血轉變[11]，而且，血腫包膜的反復出血，大大地增加了術后的血腫復發率[15]；3）術中對于張力較高的腦橋靜脈，僅做姑息處理，導致術后腦橋靜脈反復牽拉出血[16]；4）術后長期留置引流管，增加術后顱內感染的風險[17]，病程遷延，增加患者住院費用及長期臥床相關并發癥發生率；5）術后較高的血腫復發率，致使患者需要接受二次手術，甚至多次手術，增加患者病痛及經濟負擔。

3.3 經額入路神經內鏡輔助下小骨窗CSDH 清除術的優勢

經額入路神經內鏡輔助下小骨窗CSDH 清除術，較傳統鉆孔外引流術，具有諸多優勢。神經內鏡輔助下，能對血腫腔進行全方位、多角度的探查，以獲得良好的手術視野，能徹底清除血腫腔內慢性及亞急性凝血塊，還能有效清除血腫腔內纖維分隔及分層，提高術后外引流效率，從而提高血腫清除率[18]，徹底解除血腫壓迫，促進腦組織術后復張。神經內鏡多角度旋轉，可以充分直視血腫腔，對血腫包膜內活動性出血點進行徹底止血。同時，電凝切斷牽拉明顯、張力較高和有活動性出血的腦橋靜脈，徹底消除術后再發出血的病理因素，大大地降低了術后血腫復發概率[19]。既往研究[20]表明，血腫包膜的存在，是手術后血腫復發的主要因素，尤其是血腫壁層包膜的存在。顱內CSDH 在慢性演變過程中，形成臟層及壁層包膜，將血腫局限于硬腦膜與腦表面之間。臟層包膜緊貼于腦表面，多系增厚的蛛網膜，血供相對較少。壁層包膜緊貼于硬腦膜，由腦膜中動脈分支廣泛供血，血供豐富。在外力打擊或硬膜下積液的反復沖擊下，易出現廣泛、微小、緩慢的滲血，逐漸蓄積為CSDH[20]。經神經內鏡輔助下CSDH 清除術，可在內鏡直視下，剔除血腫壁層包膜，減少出血結構，徹底清除CSDH 的病理因素。本組病例清除CSDH 壁層包膜的范圍，為內鏡所見到的范圍。因臟層包膜多為增厚的蛛網膜，出血結構較少，引起出血的風險遠低于壁層包膜，對于臟層包膜的處理，多為局部造瘺、溝通，不做全范圍剝離，以避免在剝離牽拉過程中引起腦皮層的出血，旨在恢復顱腔正常生理結構及腦脊液的正常循環，可有效避免術后腦脊液積聚而導致慢性硬膜下積液形成，避免遠期硬膜下積液向硬膜下血腫轉換，從而明顯降低術后血腫復發率。

本研究結果顯示，神經內鏡組治療CSDH的有效率高于鉆孔引流組，術后1個月血腫復發率較鉆孔引流組明顯下降。表明：神經內鏡手術針對CSDH的治療，具有明顯優勢，能取得較好的療效。較低的血腫復發率提示：神經內鏡手術治療CSDH，相較于傳統手術方式，具有較好的遠期預后。雖然神經內鏡組手術時間較鉆孔引流組延長，但相對延長的手術時間，在患者可耐受的麻醉時長范圍內，且術中出血量與鉆孔引流組無明顯差異，表明：神經內鏡手術相較于傳統手術，不會有過高的麻醉風險，以及在手術過程中，對患者機體不會產生更大的影響，從而降低了術后手術相關并發癥發生率。

綜上所述，隨著微侵襲神經外科的發展，以及神經內鏡的廣泛使用，經額入路神經內鏡輔助下治療CSDH，將在CSDH 外科手術中發揮越來越重要的作用，并被越來越多的神經外科醫生所接受。