鼻后神經切斷術在復發性鼻竇炎伴息肉臨床治療中的應用

李樹華，姚婷，鄧偉

（綿陽市中心醫院 1.耳鼻咽喉科；2.信息中心，四川 綿陽 621000）

慢性鼻竇炎伴息肉是一種高度異質性鼻腔-鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，是耳鼻咽喉科常見病和多發病[1]。目前，治療手段仍然以保守治療和/或外科手術為主，但對于合并有嗜酸性粒細胞（eosinophil，EOS）增多的患者，術后復發率較高[2]。復發性鼻竇炎伴息肉患者需要經歷多次鼻內鏡手術，以及術后長時間的藥物治療，給患者帶來較大的精神和經濟壓力，但其療效仍然欠佳，這也給鼻科醫生和患者帶來了較大的困擾和挑戰[3-4]。近年來，隨著鼻黏膜神經-免疫機制深入研究，發現Ⅱ型變態反應在變應性鼻炎和慢性鼻竇炎伴鼻息肉術后復發中起著重要的作用，而鼻腔副交感神經，尤其是鼻后神經，對Ⅱ型變態反應的癥候群，發揮主要的神經-免疫調節作用[5-6]。因此，筆者通過切斷鼻后神經，以阻斷機體局部Ⅱ型變態反應帶來的炎癥反應，進而提高復發性鼻竇炎伴息肉的療效，降低再復發的概率。本研究通過比較兩組患者手術前后總有效率、鼻腔鼻竇結局測試（sinonasal outcome test-22，SNOT-22）評 分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分和重要炎癥因子的變化，探討功能性鼻內鏡手術聯合鼻后神經切斷術治療復發性鼻竇炎伴息肉的臨床療效和作用機制，旨在提高復發性鼻竇炎伴息肉患者的手術療效和生存質量，從而降低復發率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2021 年12 月本院耳鼻咽喉科復發性鼻竇炎伴息肉患者54 例，采用隨機抽簽法，分為試驗組（27例）和對照組（27例）。其中，女28例，男26 例，年齡30～57 歲，平均（38.25±10.33）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

納入標準：符合2020 年歐洲鼻竇炎及鼻息肉治療指南對于復發性鼻竇炎伴息肉的診斷標準；就診前6個月及以上，均進行過一次或多次功能性鼻內鏡手術；經規范化藥物治療3個月效果不佳；不愿意或不耐受免疫治療。排除標準：合并真菌感染；致病菌群為多重耐藥菌株；有惡性腫瘤病史；合并嚴重精神心理疾??；存在全身麻醉禁忌證；依從性差，且不能配合隨訪[7]。所有患者均簽署知情同意書。本研究經綿陽市中心醫院倫理委員會審批通過，批件號：P20201212。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下完成手術。對照組采用功能性鼻內鏡手術，試驗組采用功能性鼻內鏡手術聯合鼻后神經切斷術。術后所有患者均進行規范化藥物治療和個性化術區換藥處置。比較兩組患者術前、術后6 和12 個月臨床療效、SNOT-22 評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分。在術前和術后12個月分別檢測兩組患者外周血 EOS、免疫球蛋白 E（immunoglobulin E，IgE）、血清白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）和血清白細胞介素-5（interleukin-5，IL-5）水平。所有手術操作及術后復查均由同一醫生完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 SNOT-22 評分 根據擤鼻涕、打噴嚏、流涕、工作效率下降、疲勞、注意力不集中、沮喪易怒、憂慮、感覺不安或難堪等22 條項目對入組患者進行評分，評分越高，表示病情越重[8]。

1.3.2 Lund-Kennedy 鼻內鏡評分 所有患者均由同一醫生在鼻內鏡下對鼻漏、水腫、息肉、瘢痕和結痂等情況進行評分。每側0～10 分，總分0～20 分，評分越高，表示病情越嚴重[9]。

1.3.3 臨床療效 治愈：癥狀消失，術腔黏膜恢復良好，無分泌物；好轉：癥狀明顯好轉，術腔黏膜部分水腫、增生，有少量分泌物；無效：癥狀無改善，術腔有粘連、息肉形成，竇口瘢痕、閉鎖，有膿性分泌物[9]?？傆行?（治愈+好轉）/總例數×100%。

1.3.4 炎癥因子 于手術前和術后12 個月，分別采集兩組患者血液樣本，測定EOS在全血細胞中的比率[10]；采用化學發光標記免疫分析法和免疫速率散射比濁法，分別檢測兩組患者術前和術后12 個月的血清IL-4、IL-5和IgE水平。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計軟件對收集的數據進行統計分析。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗及方差分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

試驗組術后6 和12 個月隨訪人數分別為25 和23例，對照組術后6 和12 個月隨訪人數分別為26 和25例。術后6 個月，試驗組和對照組總有效率分別為92.00%（23/25）和65.38%（17/26），兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后12 個月，試驗組和對照組總有效率分別為86.96%（20/23）和60.00%（15/25），兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較 %Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups %

2.2 兩組患者手術前后SNOT-22 評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分比較

術前，兩組患者SNOT-22 評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6 和12 個月，兩組患者SNOT-22 評分和Lund-Kennedy 鼻內鏡評分較術前降低，且術后試驗組SNOT-22 評分和Lund-Kennedy 鼻內鏡評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后SNOT-22評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分比較（分）Table 3 Comparison of SNOT-22 score and Lund-Kennedy scores between the two groups before and after surgery（points，）

表3 兩組患者手術前后SNOT-22評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分比較（分）Table 3 Comparison of SNOT-22 score and Lund-Kennedy scores between the two groups before and after surgery（points，）

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較

術前，兩組患者EOS、IgE、IL-4 和IL-5 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后12 個月，兩組患者EOS、IgE、IL-4 和IL-5 水平較術前降低，且術后試驗組上述指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較（）Table 4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups before and after surgery（）

表4 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較（）Table 4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups before and after surgery（）

2.4 術后復查鼻內鏡

術后12 個月試驗組復查鼻內鏡，可見黏膜稍腫脹，無明顯分泌物；術后12個月對照組復查鼻內鏡，可見黏膜腫脹較明顯，有膿性分泌物。見圖1。

圖1 術后12個月試驗組和對照組鼻內鏡所示Fig.1 Observations under nasal endoscopy of the experimental and control groups at 12 months after surgery

3 討論

3.1 復發性慢性鼻竇炎伴息肉的研究進展

復發性慢性鼻竇炎伴息肉的病因，目前尚不完全明確，發病機制也極為復雜。因此，其也稱之為難治性鼻竇炎。該病治療手段仍然以功能性鼻內鏡手術聯合藥物為主，但疾病的不同亞型，對藥物的敏感性和手術治療的效果也不同[11]。非EOS亞型慢性鼻竇炎伴息肉，通過功能性鼻內鏡手術治療，可以獲得較好的療效，且復發率低；但對于EOS亞型的慢性鼻竇炎伴息肉（尤其是復發性慢性鼻竇炎伴息肉），單純手術治療遠期效果差，術后2 年復發率高達98.5%[12]。有研究[13]表明，西方國家中，85%的鼻息肉患者表現為：以Ⅱ型免疫為主的嗜酸性炎癥反應并伴總IgE的升高，且高表達IgE介導的Ⅱ型變態反應，是復發性慢性鼻竇炎伴息肉的重要危險因素，而近年來，亞洲人群中Ⅱ型變態反應引發的鼻息肉，也呈現逐年增加的趨勢。鼻內鏡手術治療原則以清除炎性堵塞病變和確保鼻竇通暢引流為主，但對于Ⅱ型變態反應，因EOS 浸潤改善不佳，常導致療效差和易復發等問題。筆者認為，減輕機體Ⅱ型變態反應，減少IgE和EOS，可能是提高復發性慢性鼻竇炎伴息肉療效和預防復發的重要環節。有研究[14-15]證實，翼管神經或鼻后神經切斷后，由于神經-免疫機制的調控，可以減少變應性鼻炎過程中重要炎癥因子的釋放和EOS的浸潤。

3.2 鼻后神經切斷術對復發性鼻竇炎伴息肉患者臨床癥狀和體征的影響

復發性鼻竇炎伴息肉患者，以鼻塞、流黏膿涕和嗅覺減退等為主要臨床表現，是引起患者發生一系列精神和心理等問題的重要因素，而這些癥狀主要受鼻腔副交感神經纖維支配[16]。鼻腔副交感神經主要是由頸內動脈交感神經叢的巖深神經和面神經的巖大神經構成，是一種翼管神經。翼管神經的多個分支共同支配鼻腔血管的擴張，以及淚腺和腭/鼻腺體的分泌等功能。相關報道[17-18]顯示，翼管神經主干切斷術對難治性變應性鼻炎和鼻息肉等疾病的治療效果確切，但同時存在一系列并發癥（硬腭麻木和眼干等）。鼻后神經是翼管神經經蝶腭孔分布于鼻腔黏膜的主要分支，鼻后神經切斷術，既能達到治療與變應性因素密切相關的炎性疾病，又避免了翼管神經其他分支（顴支和蝶腭神經節）切斷帶來的并發癥，在臨床治療中，已被證實是一種更為微創和安全的手術方式[19]。臨床鮮有報道關于鼻后神經切斷術應用于復發性鼻竇炎伴息肉的研究，以及臨床作用機制的探討。本研究發現，術后試驗組總有效率、SNOT-22評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分均明顯優于術前，且明顯優于對照組（P＜ 0.05）。術后12 個月通過鼻內鏡觀察兩組患者術腔情況，試驗組術腔黏膜恢復較對照組更好，且相對更穩定。表明：功能性鼻內鏡手術聯合鼻后神經切斷術，更能提高復發性鼻竇炎伴息肉患者的術后療效和生活質量。其作用機制應該是：鼻后神經作為鼻腔重要的副交感神經纖維，被切斷后，鼻腔黏膜的血管擴張和腺體分泌作用得到極大的控制，從而改善患者鼻塞和流涕等癥狀。此外，試驗組患者均未發生眼干、硬腭麻木和遲發性出血等并發癥，也證實了該手術方式的安全性。

3.3 鼻后神經切斷術對復發性鼻竇炎伴息肉的重要炎癥因子的影響

有研究[20-22]證實，血清EOS 和IgE 是特異性個體變態反應過程中重要的炎癥反應指標，且Ⅱ型變態反應的炎癥因子（IL-4和IL-5等），是哮喘、氣道高反應性、組織結構重塑和EOS趨化炎癥反應等病理改變發生、發展的重要效應因子。因此，這些指標常被臨床用于判斷慢性鼻竇炎伴/不伴息肉術后復發的難易程度。本研究發現，術后隨訪12個月，試驗組EOS、IgE、IL-4和IL-5等各項指標均較術前明顯降低，且明顯低于對照組（P＜ 0.05）。表明：功能性鼻內鏡手術聯合鼻后神經切斷，可以對復發性鼻竇炎伴息肉患者的炎癥反應起到明顯抑制作用，進而提高遠期療效，降低再復發率，也進一步佐證了該術式的有效性和可行性。探討其作用機制，可能為：鼻后神經切斷后，其支配的鼻腔血管通透性降低，肥大細胞和EOS 脫顆粒減少，導致炎癥因子分泌、釋放減少，從而影響機體IgE 釋放和EOS 的趨化炎癥反應，進一步改善了鼻腔黏膜的理化環境，緩解了炎癥刺激，達到抑制黏膜炎癥腫脹、減少分泌物和預防息肉復發的目的。

綜上所述，聯合鼻后神經切斷術的功能性鼻內鏡手術，可以明顯抑制復發性鼻竇炎伴息肉患者的炎癥級聯反應，更有效地提高治療效果，改善患者生活質量。其作用機制可能為：鼻腔副交感神經的神經-免疫調節機制，既能改善鼻腔血管擴張和腺體分泌情況，又能抑制IgE介導的Ⅱ型變態反應和EOS的趨化反應。鼻后神經切斷術較翼管神經主干切斷術，具有可行性更高、創傷更小和并發癥更少等優勢。在難治性鼻竇炎和復發性鼻竇炎伴息肉等疾病中，其可以作為功能性鼻內鏡手術的補充治療手段，值得臨床上推廣應用。筆者下一步會加大研究樣本量，延長隨訪時間，拓寬研究病種，旨在進一步明確鼻后神經在復發性/難治性鼻竇炎性疾病中的作用機制和長期療效，為其在臨床診療工作中的應用，提供更多科學的參考依據。