獲得性淚囊黏液囊腫的臨床特征、影像學表現和內鏡手術治療效果

章林海，余波

（1.杭州師范大學附屬蕭山醫院 耳鼻咽喉科，浙江 杭州 311200；2.溫州醫科大學附屬眼視光醫院 國家眼科疾病臨床醫學研究中心，浙江 溫州 325027）

淚囊黏液囊腫常見于新生兒，是一種因Rosenmuller 瓣和Hasner 瓣膜處的膜性阻塞引起的先天性淚道系統發育異常[1-2]。獲得性淚囊黏液囊腫（acquired lacrimal sac mucocele，ALSM）臨床上較為少見，是慢性淚囊炎的一種特殊類型，其發病機制可能跟先天性淚囊黏液囊腫類似，即：在遠端鼻淚管阻塞基礎上，出現近端淚總管和淚囊交界處瓣膜的功能性阻塞，淚液通過類似于單向引流作用的瓣膜流入淚囊，從而導致囊腫的形成[3]。對于先天性淚囊黏液囊腫的治療，根據年齡和疾病特點，可以選擇淚道沖洗、淚道探通、人工淚管植入和淚囊鼻腔吻合術（dacryocystosinostomy，DCR）[1-5]。由于ALSM 通常繼發于鼻淚管阻塞，根本性治療需要行DCR[3，6-7]。影像學檢查對ALSM 的正確診斷非常重要，CT 和MRI檢查，對于鑒別位于內眥部及附近的眼眶、鼻腔和淚道腫物等具有重要意義[8]。目前，關于DCR 治療ALSM的報道大多是病例報告或小樣本量的研究，并且關注點主要在于治療效果[6，9-10]，尚缺乏關于ALSM的全面報道。本研究納入了近5年在溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼眶眼整形微創中心就診，并接受內鏡下淚囊鼻腔吻合術（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）聯合人工淚管治療的ALSM 患者，分析和討論病史、臨床特征、影像學表現、囊腫形成的可能機制和En-DCR治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2021年3月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼眶眼整形微創中心就診，并接受En-DCR 手術聯合雙管人工淚管治療的63 例（63眼）ALSM 患者的臨床資料。其中，6 例未能完成術后12個月隨訪，未納入本研究。最終納入57例患者，年齡25～71 歲，平均（52.89±11.66）歲，女36 例，男21例，右眼30眼，左眼27眼。57例患者在囊腫形成前，均有鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎的溢淚溢膿等表現。鼻淚管阻塞引起的原因有：3 例外傷引起，2 例鼻竇內鏡手術引起，其余52 例具體原因不明。均有下瞼內眥部淚囊區腫塊。

納入標準：術前均完成完整的眼科檢查、鼻內鏡檢查、CT 和MRI 影像學檢查，排除了淚囊或周圍占位性病變；既往有溢淚溢膿病史，在下瞼內眥部淚囊區觀察到可觸及的腫塊，且淚道探針探查提示淚小管遠端軟性阻塞，初步診斷為ALSM[3，6-7，10]；入院后行En-DCR治療；隨訪12個月以上。排除標準：先天性淚囊黏液囊腫；年齡小于18 歲；有嚴重的鼻竇炎和鼻中隔偏曲，影響手術者；淚小管或淚總管狹窄或阻塞，以及眼眶鼻竇腫瘤等。本研究由溫州醫科大學附屬眼視光醫院和眼視光學院授權，并獲得溫州醫科大學附屬眼視光醫院醫學倫理委員會批準。所有患者都簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用西門子16 排螺旋CT（SOMATOM Emotion）進行眼眶鼻竇掃描，主要是判斷淚囊是否擴大、淚囊窩和鼻淚管是否有骨質破壞。采用1.5 T MRI（MAGNETOM ESSENZA）掃描，程序包括：T1加權像、T2加權像和增強T1加權像，主要檢查淚囊囊壁、淚囊內部，以及與周邊組織之間的關系。采集的數據包括：患者基本信息、臨床特征、影像學表現、En-DCR治療結果和并發癥等。

1.2.2 En-DCR 在全身麻醉下進行，所有操作均在0°內鏡（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）可視下進行。手術步驟[11-12]：先將浸潤有腎上腺素的棉片填塞術側鼻腔2 min 行鼻黏膜收縮，用雙頭剝離子在淚囊窩區域做一鼻黏膜切口，用帶吸引的剝離子從切口處向后分離鼻黏膜，暴露上頜骨額突和淚上頜縫；再使用直徑為4 mm 的電鉆（XPS3000，Medtronic Xomed，USA），將上頜骨額突的骨質磨薄，用蝶竇咬骨鉗咬除磨薄的上頜骨額突，去除部分淚骨后，完整暴露淚囊內側壁；用20 G 的玻璃體視網膜手術刀（MVR刀）（EdgePlus Trocar Blade，Alcon，USA），沿骨孔的前緣切開淚囊前下部，引流出淚囊內的膿性分泌物，降低淚囊內壓力；通過上淚點進行淚道沖洗，確定淚道通暢后，從上淚點插入Bowman 淚道探針進入淚囊，并撐起淚囊的內側壁，在探針引導下，用MVR 刀完全切開淚囊，并制作一個大的淚囊后瓣；通過下淚點，進行淚道沖洗，評估淚道通暢后，修剪鼻黏膜瓣，并與淚囊瓣進行端端吻合，取雙管人工淚管，通過上下淚小管從造瘺口植入鼻腔，兩端打結后滯留于鼻腔內；最后，用自交聯透明質酸鈉（千創復，百瑞吉，中國）2 mL 填充造瘺口。

1.2.3 術后處理 所有患者使用鼻噴激素（Astra Zeneca，Wilmington，USA）噴鼻，每天2 次，每次噴2 下，持續8 周；使用抗生素滴眼液 [0.5%左氧氟沙星，參天制藥（中國）有限公司] 和激素滴眼液[0.02%氟米龍，參天制藥（中國）有限公司）]，每天3次，每次1滴，持續2周。

1.2.4 術后隨訪 于術后1 周、2 周、1 個月、2 個月、6個月和12個月進行隨訪。在每次隨訪中，記錄患者溢淚和溢膿主觀癥狀、內眥部腫塊消失情況；通過淚道沖洗和熒光素染色消失試驗，評估淚道通暢情況；通過內鏡檢查，評估淚囊造瘺口狀態。術后2個月，拔除人工淚管。

1.2.5 溢淚癥狀的評估 采用MUNK 分級[13]進行評估。0 級：無溢淚；1 級：偶爾有溢淚，每天擦拭不超過2次；2級：偶爾有溢淚，每天擦拭次數為2～4次；3級：溢淚，每天擦拭次數5～10次；4級：溢淚，每天擦拭次數10次以上；5級：一直溢淚。

1.3 觀察指標

1.3.1 解剖成功 無溢膿、淚道沖洗通暢和內鏡下造瘺口開放。

1.3.2 功能性成功 無溢淚（MUNK ≤ 2 級）和溢膿癥狀，淚道沖洗通暢，內鏡下造瘺口開放，內鏡下熒光素消失試驗陽性。

1.3.3 治療效果 包括：淚囊區腫塊消退時間和并發癥發生情況。

2 結果

2.1 影像學檢查

CT 檢查均顯示淚囊擴大，無周邊骨質破壞（圖1A）。MRI檢查顯示所有淚囊均擴大，淚囊T1加權像為低信號（圖1B），T2加權像為高信號（圖1C），增強T1 加權像顯示黏液囊腫的囊壁增強，而囊腫內部沒有增強（圖1D）。

圖1 ALSM影像學檢查Fig.1 Imagings for acquired lacrimal sac mucocele

2.2 治療情況

所有患者均順利完成En-DCR聯合雙管人工淚管植入治療。術中切開淚囊壁后，發現內眥部淚囊區腫塊明顯縮小，在術后第1次復診時（術后1周），內眥部淚囊區腫脹完全消失。術后2個月，在門診內鏡室取出人工淚管。術后12 個月隨訪時，92.98%的患者（53/57）獲得解剖性成功；其中，2 眼存在溢淚癥狀（1例MUNK分級為3級，1例為4級），故功能成功率為89.47%（51/57）（圖2）。解剖性失敗的4眼，均因吻合口閉鎖引起。其中，3 眼因瘢痕引起，1 眼因肉芽增生引起。此外，2例患者在術中咬除上頜骨額突時，出現棉片不能控制的出血，用骨蠟進行填塞壓迫止血。其中，1 例術后出現下瞼皮下淤血，術后2 周淤血完全消除。在術后整個隨訪過程中，所有患者無囊腫復發，無明顯鼻腔出血、術后感染和視力改變等并發癥發生。

圖2 1例成功患者的內鏡檢查結果Fig.2 Endoscopy examination of a success patient

3 討論

3.1 ALSM的形成原因

ALSM 的形成原因可能是：基于鼻淚管阻塞，加上部分患者存在淚總管和淚囊交界處解剖變異的Rosenmuller 瓣膜結構，分泌物在淚囊內積聚導致淚囊膨脹，壓迫瓣膜結構，使其折疊形成類似于閥門樣結構，導致淚囊近端阻塞[1-3]。在本研究中，所有入組患者在形成黏液囊腫前，均有溢淚溢膿癥狀，這意味著所有患者均有鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎病史。關于引起鼻淚管阻塞的原因，大多數患者具體原因尚不明確，被稱為特發性鼻淚管阻塞，少部分病例可有明確的病因[10-11]。在本研究中，3例為外傷所致，2例為內鏡手術治療慢性鼻竇炎引起，其余52 例均為原因不明的特發性鼻淚管阻塞。

3.2 ALSM的臨床癥狀

ALSM 的主要癥狀為內眥部淚囊區的腫塊[3，5-8]。筆者在臨床上發現：此腫塊具有一定彈性，在稍微用力的擠壓或者按摩后，大多數患者會有膿性黏液樣分泌物自淚小點溢出，分泌物溢出后，腫塊明顯縮小，數小時后，腫塊又慢慢變大。這個表現與其發病機制是符合的，即：在淚總管進入淚囊部位，有類似于單向引流作用的瓣膜，若外力作用于淚囊，使得淚囊內的壓力大于瓣膜的阻力，可使分泌物溢出，導致淚囊腔縮小；而在平時，淚液通過瞬目反射等引流作用，經過單向瓣膜進入淚囊，導致淚囊腔擴大形成腫塊[3]。

3.3 淚囊黏液囊腫的臨床診斷

既往有淚道阻塞病史，內眥部淚囊區腫塊（按壓后有膿性分泌物自淚小點溢出），以及淚道探針探查提示淚小管遠端軟性阻塞等，可臨床診斷為淚囊黏液囊腫[3，6]。由于淚囊內或周圍的多種腫瘤，也可導致淚囊區局部腫塊，所以進一步的影像學檢查，對于淚囊黏液囊腫的鑒別診斷是十分必要的。影像學檢查可以與淚道內腫物、淚道周邊腫物、眶內腫物和鼻竇內腫物等做鑒別[6，9]。CT可顯示淚囊大小和淚囊周邊組織，尤其是周邊骨質是否完整。在本研究中，CT 檢查顯示，所有患者淚囊均增大，但淚囊窩和鼻淚管未見骨質破壞[7，14]。MRI可顯示黏液囊腫邊緣和內容物的具體情況，可有效地幫助鑒別各種病理性軟組織病變。在本研究中，MRI檢查顯示所有淚囊均擴大，淚囊T1加權像為低信號，T2加權像為高信號，增強T1加權像顯示黏液囊腫的囊壁增強，而囊腫內部沒有增強，這也是淚囊黏液囊腫在MRI中的典型表現，具有重要的診斷價值[8]。

3.4 ALSM的臨床治療

3.4.1 ALSM 淚囊腔擴張的臨床意義 影像學檢查可見ALSM的淚囊腔明顯增大。這種擴張的淚囊具有以下的臨床意義。第一，術中需要考慮制作一個較大的骨窗，必要時，需要去除部分淚骨，使淚囊內側壁完全暴露，如果骨窗過小、淚囊不能完全打開，可能會降低術后成功率；尤其是淚囊的下部分沒有完全開放，患者術后可能會出現淚道沖洗通暢而有膿性分泌物從淚小點溢出的表現，這種反常現象被稱為淚池綜合征，在臨床上偶爾會碰到，這是由于未開放的淚囊積累分泌物繼發感染引起[15-16]。第二，大淚囊手術過程中，可以貼著骨窗前緣，沿著淚囊壁切開淚囊，制作一個向后的大的淚囊后瓣，用此瓣膜與修剪后的鼻黏膜瓣進行端端吻合，此吻合方法可提高術后的成功率[11-12，17-18]。

3.4.2 手術治療 在常規En-DCR中，一般是先從淚小管插入淚道探針，撐起淚囊內側壁，再在探針引導下，切開淚囊[11，17-18]。在本研究中，筆者先切開淚囊的前下部分，引流出淚囊內的分泌物，以釋放淚囊內壓力，通過淚道沖洗，確定淚道通暢后，再植入淚道探針，進而在探針引導下，完全打開淚囊。這樣的改變是根據ALSM 臨床特點來實施的。臨床上發現：在ALSM患者中，淚道探針探查提示：淚小管遠端軟性阻塞，探針不能輕易進入淚囊，而在淚囊切開、張力釋放后，探針很容易地進入淚囊。此外，淚囊黏液囊腫形成的機制提示：在淚總管進入淚囊處，可能存在瓣膜樣組織。因此，在淚囊內張力沒有釋放前，強行植入淚道探針，可能損傷淚總管進入淚囊處的瓣膜結構，有可能出現術后的功能性溢淚或者淚道部分阻塞，從而影響手術效果。

3.4.3 人工淚管植入 人工淚管植入是一種用來支撐淚囊吻合口，以提高DCR 術后成功率的常用方法。但有部分學者認為，人工淚管作為異物，可能引起造瘺口處肉芽組織增生、術后感染、淚小點和淚小管撕裂等并發癥[19-20]。但是也有學者[21-22]認為，短期的人工淚管植入，不會有明顯的相關并發癥，反而有利于提高手術成功率。在本研究中，所有患者均使用了雙管人工淚管，術后2個月，在門診內鏡室予以取出。隨訪過程中，本研究并未發現術后感染、淚小點和淚小管撕裂等相關并發癥，進一步證實了雙管人工淚管短期使用的安全性。

3.4.4 術中切開淚囊 術中切開淚囊時，在淚囊內的膿性分泌物溢出后，內眥部淚囊區的腫塊明顯縮小，內眥部的輕度腫脹改變，在術后7 d內完全消退，這與既往報道[3-5，10]相一致。腫脹消失速度較快的原因可能為：ALSM主要是由于液體和膿性黏液積聚在淚囊內，感染限制在淚囊腔內引起，而淚囊壁及周邊組織無明顯炎癥反應。盡管手術過程做了相應改良，但肉芽組織和瘢痕組織引起的造瘺口閉鎖仍是En-DCR 失敗的主要原因[4，10，12，17-18]。本研究中，術后12 個月隨訪時，92.98%（53/57）的患者取得了解剖性成功。其中，2眼存在溢淚癥狀，故功能成功率為89.47%（51/57）。在4例因造瘺口閉鎖而導致解剖性失敗的患者中，3 例因瘢痕形成引起，1 例因肉芽組織形成而引起。

3.4.5 術后并發癥 在本研究中，手術相關并發癥發生概率較低。2例患者在咬除上頜骨額突時，出現篩前動脈分支出血，筆者先用浸潤有復方腎上腺素的棉片進行填塞止血，在不能有效控制的情況下，采用骨蠟進行填塞壓迫止血。其中，1 例患者術后第2 天可見下瞼內側皮下淤血，隨訪2 周，淤血完全消退。在隨訪過程中，所有患者均未出現囊腫復發、鼻腔明顯出血、視力下降和眶內感染等其他并發癥。

3.5 本研究的局限性

首先，本研究為回顧性研究，所有患者均在進行En-DCR 的同時，植入了人工淚管，對于在ALSM 手術中人工淚管應用的必要性，尚需要前瞻性隨機對照試驗進一步來證實；其次，淚囊黏液囊腫形成的確切機制尚未確定，有待下一步的臨床和基礎研究進行佐證。

綜上所述，影像學檢查對ALSM的明確診斷有參考價值。En-DCR 聯合人工淚管植入術治療ALSM，具有成功率高和并發癥發生率低的優點，值得臨床推廣應用。