磁控膠囊內鏡在老年惡性腫瘤患者消化道檢查中的可行性和安全性分析*

鐘藝華，唐顯軍，鄧博文

（重慶大學附屬腫瘤醫院 1.消化內科；2.乳腺腫瘤中心，重慶 400030）

在全球范圍內，癌癥已成為導致人類死亡的主要原因[1]，而人口老齡化又是癌癥負擔加重的一個重要的因素[2]。目前，中國已成為全球人口老齡化增長最快的國家之一[3]。因此，在惡性腫瘤患者中，老年人占有相當大的比例。同時，胃疾病的發病率與患者年齡呈正相關，尤其是消化性潰瘍和胃癌，在老年患者中更為常見[4]。傳統的食管胃十二指腸鏡（esophagogastroduodenoscopy，EGD）具有侵入性，無論是在內鏡檢查中，還是在麻醉過程中，均存在一定的禁忌和風險。在老年患者中，當合并心肺基礎疾病或惡性腫瘤時，這種禁忌和風險可能是患者無法接受的。磁控膠囊內鏡（magnetic controlled capsule endoscopy，MCCE）利用外部磁場操控膠囊用于胃檢查，克服了被動膠囊運動所致的控制缺失，并且能提供完整的胃可視化圖像[5]。有研究[6-8]相繼報道了MCCE 在健康人群、有癥狀人群和兒童中的應用前景，但在老年人群，尤其是合并惡性腫瘤的老年患者中，卻鮮有報道。本中心進行了一項單中心的回顧性研究，旨在探討MCCE在老年惡性腫瘤患者中的可行性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月—2022年9月本院消化內鏡中心行MCCE 檢查的131例患者的臨床資料，分為老年組（年齡 ≥ 65 歲）和中年組（≥ 40 歲且 ＜ 65歲）。老年組92 例患者中，4 例因吞咽失敗未能完成MCCE 被排除研究，故納入88 例，中年組39 例。老年組中，男48 例，女40 例；年齡65～91 歲，平均（77.32±7.45）歲。中年組中，男17例，女22例；年齡41～64 歲，平均（52.56±5.72）歲。兩組患者性別、合并惡性腫瘤比例和消化道癥狀比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。進一步比較合并惡性腫瘤的兩組患者的臨床資料。結果見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組合并惡性腫瘤患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data of malignant tumor patients between the two groups

納入標準：1）年齡 ≥ 40 歲；2）合并嚴重的心血管系統疾病；3）合并惡性腫瘤，一般情況差；4）合并嚴重的呼吸系統疾病；5）存在麻醉問題；6）合并神經系統疾病。排除標準：1）有消化道梗阻表現者；2）對檢查前胃準備藥物成分過敏者；3）存在吞咽困難或胃排空功能障礙者；4）已知或懷疑消化道活動性大出血者；5）體內安裝心臟起搏器或其他電子儀器者；6）妊娠或哺乳期婦女；7）有精神疾病不能配合檢查者。

1.2 方法

1.2.1 胃準備 檢查前1 d，囑咐患者全天無渣流質飲食；檢查前要求至少空腹8 h 以上；對于腹脹患者，可在檢查前3 h 肌肉注射胃復安10 mg；檢查前1 h，囑患者飲水200 mL；檢查前40 min 口服清水50 mL+2.5 g 二甲基硅油散去泡；5 min 后口服清水50 mL+鏈霉蛋白酶20 000 IU去黏液。服藥后，囑患者于檢查床上平臥，依次按照平臥、左側臥、右側臥和俯臥4個方向翻轉身體，以促進藥物與胃壁黏膜充分接觸，從而達到最佳的藥效[9]。檢查前10 min 內，囑患者快速大量飲水500～1 000 mL，直至有明顯的飽腹感。

1.2.2 檢查過程 使用重慶金山科技（集團）有限公司JS-ME-3 型膠囊內鏡系統，作為檢查儀器，患者用清水將膠囊吞服至胃內后，平躺于檢查床上。檢查者通過調整磁頭和患者體位，依次觀察賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇和幽門的主要解剖結構。在檢查過程中，若出現胃腔充盈欠佳，或黏液、泡沫附著，影響觀察，可讓患者繼續飲水。整個胃部檢查過程耗時約為15～30 min，檢查者密切觀察患者有無不適癥狀。明確膠囊進入十二指腸后，可取下記錄儀。若患者后續還需要行小腸檢查，可在完成小腸檢查后，再取下記錄儀。最后，從記錄儀上將圖像數據下載至影像工作站。

1.2.3 評價方法 膠囊內鏡閱片診斷由1名經驗豐富的內鏡醫師完成，并對胃內各解剖部位的清潔度和顯示度進行評分。清潔度評分標準：4分為解剖部位幾乎沒有任何氣泡及黏液，視野清晰；3 分為有少量泡沫及黏液，但視野不模糊，不必追加飲水，仍可進行觀察；2 分為有大量氣泡及黏液，視野較模糊，需要追加飲水沖洗胃腔后，方可觀察；1 分為胃內有大量泡沫和稠厚黏液，視野模糊，追加飲水后，仍無法觀察。顯示度評分標準：根據能夠觀察到的胃內解剖部位的視野范圍，將胃內的顯示度分為良好、一般和較差3 個等級：良好（3 分）為可觀察到解剖部位＞90%的胃黏膜；一般（2 分）為觀察到70%～90%的胃黏膜；較差（1 分）為僅可觀察到 ＜ 70%的胃黏膜。通過MCCE 發現胃部疾病者，診斷為陽性病例，包括：糜爛性胃炎、胃潰瘍（良性+惡性）、息肉、膽汁反流和胃黏膜下隆起性病變等，將檢查結果按P0 至P2 進行分級：P0 為正常；P1為紅斑、糜爛和黏膜下隆起；P2 為息肉、潰瘍和血管增生性病變；如果患者在MCCE 檢查后1 個月內行EGD，則采用EGD 檢查結果。各組的陽性診斷病例占該組實際納入病例數的百分率，為陽性診斷率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MCCE檢查結果

MCCE下胃內陽性病變主要表現為：糜爛、潰瘍（良性/惡性）、息肉、膽汁反流和黏膜下隆起（圖1）。老年組胃內總體陽性診斷率與中年組比較（86.4%和89.7%），差異無統計學意義（P=0.811）。但以發現P2 陽性病變（息肉+潰瘍）作為研究對象，老年組（52/88，59.1%）與中年組（13/39，33.3%）比較，差異有統計學意義（P=0.013）。并且，老年組的潰瘍陽性診斷率更高，與中年組比較，差異有統計學意義（29.5%和10.2%，P=0.032）。見表3。部分老年患者的心功能不能耐受腸道準備。因此，在老年組中，僅16例行腸道準備后，進一步完善了小腸檢查，發現小腸病變6 例（6/16，37.5%），分別為：小腸寄生蟲2 例，小腸血管病變2 例，小腸黏膜糜爛及潰瘍2例。中年組中，28例患者行腸道準備后，完善了小腸檢查，發現小腸陽性病變6 例（6/28，21.4%），分別為：小腸寄生蟲1 例，小腸黏膜糜爛及潰瘍2 例，小腸黏膜隆起3例。

圖1 MCCE下陽性病變圖像Fig.1 Imaging of positive lesions under MCCE

表3 兩組患者MCCE檢查結果比較 例（%）Table 3 Comparison of MCCE examination results between the two groups n（%）

2.2 合并惡性腫瘤患者MCCE檢查結果比較

老年組合并惡性腫瘤患者中，潰瘍居第1 位（11/24，45.8%），其次是糜爛（10/24，41.7%）和息肉（6/24，25.0%）。中年組中，糜爛居第1位（13/18，72.2%），其次是息肉（5/18，27.8%）和潰瘍（2/18，11.1%）。老年患者，尤其是合并惡性腫瘤時，患潰瘍的風險升高（45.8%和11.1%，P=0.038）。見表4。

表4 兩組惡性腫瘤患者MCCE檢查結果比較 例（%）Table 4 Comparison of MCCE examination results between the two groups of malignant tumor patients n（%）

2.3 兩組患者胃準備情況比較

老年組中，2例患者因發生胃潴留，近端胃腔內有明顯的食物殘渣潴留，嚴重影響觀察，無法進行評分，故排除。在近端胃（賁門、胃底和胃體）中，中年組胃黏膜清潔度和顯示度評分高于老年組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；在遠端胃（胃角、胃竇和幽門）中，兩組患者胃黏膜清潔度和顯示度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者胃準備情況比較（分，）Table 5 Comparison of the condition of stomach preparation between the two groups（points，）

表5 兩組患者胃準備情況比較（分，）Table 5 Comparison of the condition of stomach preparation between the two groups（points，）

2.4 兩組患者檢查的舒適度和安全性

MCCE檢查前的胃準備和檢查過程中，患者耐受且安全，除4例老年組患者因吞咽失敗，膠囊無法通過會厭部進入食管外，其余患者的膠囊均順利吞咽后進入胃部。老年組中，81例（81/88，92.0%）無不適癥狀，4 例（4/88，4.5%）飲水時出現短暫腹脹，2例（2/88，2.3%）出現惡心和嘔吐，1 例（1/88，1.1%）在MCCE 檢查過程中出現小便失禁；中年組中，只有1 例（1/39，2.6%）患者出現腹脹癥狀。檢查后2周內電話隨訪患者，表示膠囊已排除體外，未出現膠囊滯留下消化道的情況。

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1 心律失常患者，女，57歲，因“黑便”行MCCE，發現上消化道出血，并且膠囊滯留胃腔（圖2A），糾正心律后，行EGD，證實為十二指腸球部潰瘍伴狹窄（圖2B），并將膠囊取出（圖2C）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

2.5.2 典型病例2 老年冠心病、高血壓患者，男，70 歲，長期服用阿司匹林，因“惡心、嘔吐”行MCCE，發現胃竇多發糜爛及潰瘍。結合病史考慮為非甾體藥物相關性胃黏膜損傷。見圖3。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

2.5.3 典型病例3 老年竇性心動過緩患者，男，78歲，因“腹脹”行MCCE，發現胃底1.0 cm大小的黏膜下隆起（圖4A），安置心臟臨時起搏器后，完善胃鏡及超聲內鏡檢查，考慮胃間質瘤（圖4B 和C），行胃底腫瘤內鏡黏膜下剝離術（圖4D），術后病理提示為：胃底間質瘤（圖4E）。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

2.5.4 典型病例4 老年肺惡性腫瘤患者，男，79歲，因腰痛服用雙氯芬酸鈉止痛，出現貧血，行MCCE發現，十二指腸多發潰瘍，以環形為主，管腔狹窄變形（圖5），結合病史，考慮為小腸非甾體抗炎藥相關性潰瘍。

圖5 典型病例4Fig.5 Typical case 4

2.5.5 典型病例5 老年腎癌患者，男，66歲。行免疫治療后，出現腹瀉癥狀，行MCCE發現，遠端小腸散在多發糜爛和潰瘍，以末端回腸為重（圖6），結合病史，考慮為免疫治療相關性小腸黏膜損傷。

圖6 典型病例5Fig.6 Typical case 5

3 討論

3.1 上消化道疾病的臨床診療現狀

眾所周知，EGD 是上消化道疾病診療的金標準，但作為一種介入操作，檢查過程中患者會有惡心和嘔吐等不適，部分患者甚至會因反應強烈出現賁門撕裂和嘔血等嚴重并發癥。所以，患者會因恐懼心理而降低對該檢查的依從性。無痛胃鏡雖然能改善患者的舒適度，但由于全身麻醉在部分患者中存在一定的禁忌和風險，仍間接限制了EGD 在上消化道疾病檢查中的應用。MCCE是基于小腸膠囊內鏡研發的一種胃部檢查手段，克服了下列問題：因胃腔空間大，僅依靠重力和胃腸道蠕動推動膠囊前進，而無法全面觀察胃黏膜，無法對可疑病灶進行多角度清晰觀察等，真正地實現了胃部檢查的無創、無痛和無交叉感染[9]。

3.2 MCCE的臨床應用

目前，MCCE在健康人群及有癥狀的普通患者中應用，已獲得了良好的數據支持[6，10]，但在有癥狀的老年患者中，尤其是合并惡性腫瘤時，安全性和有效性仍缺乏相關研究。本臨床試驗在腫瘤專科醫院開展，有一部分是合并惡性腫瘤的患者，因自身腫瘤消耗，以及各種抗腫瘤治療，患者出現不同程度的上消化道癥狀，從而選擇行MCCE。根據年齡不同，筆者將納入的患者分為老年組（≥ 65 歲）和中年組（≥ 40 歲且 ＜ 65 歲）。老年組選擇MCCE 的原因主要為：合并嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴重的呼吸系統疾病、麻醉問題，以及個人拒絕行EGD 等。進一步在老年組中篩選出合并惡性腫瘤的患者，主要以肺惡性腫瘤、泌尿系惡性腫瘤和結直腸惡性腫瘤為主；這部分患者因為合并嚴重的心血管疾病、腦轉移、一般狀況差和嚴重的呼吸系統疾病等選擇MCCE。通常拒絕EGD的主觀原因包括：患者害怕插管和檢查帶來的不適，以及不愿意接受麻醉。客觀原因包括：常規EGD 和麻醉相關禁忌證（心肺共病、睡眠呼吸暫停綜合征和牙關緊閉等）[11]。在惡性腫瘤患者中，因主觀原因拒絕行EGD 的老年患者（1/24，4.2%）較中年組（3/18，16.7%）少。在ZHANG 等[4]的研究中，老年組中因主觀原因拒絕EGD 的患者比例也較中年組少（13.3%和45.6%），與本研究結果一致。表明：老年患者對胃部檢查需求高，因客觀原因拒絕EGD，而選擇MCCE的老年患者占絕大多數。在行MCCE前是否需要完善影像檢查（如：消化道造影和計算機斷層掃描等），以調查潛在的胃腸道狹窄，傳統觀點[11]認為，這些無創檢查可以盡量降低膠囊滯留的風險；而另一觀點[12]則認為，在MCCE前的檢查可能是低效的，導致假陽性或假陰性診斷，這些假陽性結果可能更常發生在轉運延遲但無梗阻的老年患者中。筆者的建議是：對于合并惡性腫瘤的老年患者，應先完善腹部計算機斷層掃描，排除腫瘤腹腔轉移導致壓迫或粘連，影響胃腸道蠕動的可能。同時，不建議在MCCE前行消化道造影檢查，因為鋇劑等造影劑的排空延遲，會影響膠囊在消化道中的觀察效果[5]。

3.3 MCCE的優勢

在本研究中，筆者首先將老年組的胃部病變陽性診斷率與中年組進行比較，分別為86.4%（76/88）和89.7%（35/39），差異無統計學意義（P=0.811）。但在LAI等[13]的研究中，MCCE檢查結果是按P0至P2進行分級（P0為正常；P1為紅斑、糜爛和黏膜下隆起；P2為息肉、潰瘍和血管增生性病變），發現：P2病變在老年患者（≥ 60 歲）中比年輕患者（＜ 60 歲）發生更頻繁（44.8%和33.9%，P=0.003），提示：年齡是胃部陽性病變的危險因素之一。在本研究中，如果將兩組患者的P2病變單獨進行比較，老年組（52/88，59.1%）與中年組（13/39，33.3%）存在明顯差異（P=0.013），與LAI 等[13]的研究結果一致。在老年組中，潰瘍陽性診斷率明顯高于中年組（29.5%和10.2%，P=0.032）。考慮原因為：納入的老年患者，部分存在心腦血管疾病，需要長期服用阿司匹林等非甾體抗炎藥進行二級預防，以及納入的存在嚴重慢性阻塞性肺疾病的老年患者，需長期服用激素控制癥狀，上述藥物均可導致胃黏膜損傷。因此，MCCE對患有嚴重心腦血管疾病或呼吸系統疾病的老年患者，有相當大的益處，可作為有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥服藥史的消化道出血患者的初步篩查工具[14]。值得注意的是，筆者在老年組中發現黏膜下隆起病變15例。其中，1例為竇性心動過緩，表現為腹脹和臍周疼痛，經MCCE發現，胃底有一個約1.0 cm大小的黏膜下隆起，患者安置臨時起搏器后，在胃鏡下行內鏡黏膜下剝離術治療，術后病理證實為胃底間質瘤。MCCE 運行時，在胃腔的觀察路線符合患者生理狀態，這可能更有助于觀察到黏膜下隆起；并且，所有的胃腸道間質瘤都被認為具有惡性傾向[15]。因此，對于存在EGD相對禁忌證的患者，MCCE可作為一種篩選工具，對于上消化道惡性腫瘤的早診、早治，具有重要意義。此外，在進一步完善小腸檢查的老年惡性腫瘤患者中，還發現1例老年肺癌患者，因口服雙氯芬酸鈉治療腰痛，導致不明原因貧血，行MCCE發現十二指腸多發潰瘍伴狹窄，考慮為小腸非甾體抗炎藥相關性潰瘍；另1例老年腎癌患者，因免疫治療導致腹瀉，行MCCE檢查，發現遠端小腸黏膜多發糜爛和潰瘍，考慮為免疫治療相關性小腸黏膜損傷。因此，MCCE不但能對胃部病變進行診斷，而且在下消化道疾病的診斷中，尤其是小腸方面，也具有一定的優勢[16]。

3.4 良好的胃腸道準備在MCCE檢查中的作用

在MCCE檢查中，良好的胃腸道準備，是發現病變的關鍵。MCCE不具備傳統電子胃鏡的充氣、沖洗和吸引功能。因此，檢查的視野清晰度，主要取決于胃腔的充盈程度和胃黏膜表面黏液和泡沫的去除效果[5，17]。本研究發現，在近端胃中，中年組的清潔度和顯示度優于老年組。有2例老年患者因近端胃腔內有明顯食糜潴留，無法進行評分而排除。考慮原因為：老年患者胃腔食物殘留概率較高，胃腸道蠕動能力較差。因此，針對老年患者的異質性，有必要優化檢查前的胃準備方案。筆者建議在檢查前1天，全天無渣流質飲食，可適當多飲水；檢查前8 h 禁食；可酌情給予促胃動力藥物。目前，相關的臨床研究也提供了一些解決的方案，QIAN 等[18]研究發現，去泡劑聯合去黏膜劑，能有效去除胃內黏膜，提高胃內清潔度。但ZHU 等[19]報道，在檢查前口服西甲硅油，有助于MCCE 獲得良好的顯示度，但聯合鏈霉蛋白酶，沒有明顯的效果。丁一村等[20]進一步研究發現，在MCCE檢查前60 min服用去泡劑，可消除藥物本身導致的視野渾濁，效果優于提前30 min服用方案。而另一項針對幽門螺桿菌感染患者的臨床研究[21]發現，在行MCCE檢查前，應用二甲硅油聯合鏈霉蛋白酶行胃準備，效果較好，提前60 min 服藥組與共識推薦的40 min組比較，在檢查過程中所需要補充的飲水量更少。由此可見，針對老年患者的胃腸動力學特點，選擇合理的個體化胃準備方案，是非常必要的。

3.5 MCCE的安全性

3.5.1 健康人群 LIAO等[5]研究結果顯示：在健康人群中，有97.1%的患者在檢查和隨訪期間，沒有感到任何不適，僅1例患者在額外服用產氣藥粉后，有腹脹的感覺，所有膠囊均自發排出。ZHANG等[4]針對老年人這一特殊群體，進行單中心的回顧性研究，不良事件（6/98，6.1%）主要包括：腹脹、翻身困難和尿便失禁。在本研究中，老年組有7例發生不良反應（7/88，8.0%），主要包括：腹脹、惡心、嘔吐和小便失禁。但這些事件都是輕微的，大多數都歸因于患者在準備工作中，攝取了大量的水所致。需要引起重視的是，有4例老年患者因吞咽困難，無法自行將膠囊吞下而放棄檢查，表明：檢查前對老年患者的吞咽功能進行評估非常重要，由于這部分患者年齡較大，尤其是存在腦血管疾病時，反應力及吞咽的協調性均有不同程度下降，需要詳細詢問病史和癥狀，與家屬積極溝通，告知存在因吞咽失敗導致膠囊浪費的可能。在本研究中，1例因黑便入院的中年患者，最初因室性心律失常而選擇行MCCE，發現上消化道出血，并且膠囊滯留胃腔，糾正心律后，進一步完善無痛胃鏡檢查，發現十二指腸球部潰瘍伴狹窄，并在內鏡下順利取出膠囊。但臨床仍需警惕，對于存在心肺功能不全的老年患者，是否能忍受清醒狀態下的內鏡取膠囊手術，可能是行MCCE不可忽視的相對禁忌證，應充分告知患者及家屬這種風險，認真權衡利弊。

3.5.2 惡性腫瘤人群 本研究進一步將存在惡性腫瘤的患者進行分組比較，研究結果顯示：無論是老年組，還是中年組，合并肺惡性腫瘤居多，與我國惡性腫瘤發病率的排名一致[22]。在惡性腫瘤老年組中，嚴重的心肺共病仍然是這部分患者行MCCE的主要適應證（9/24，37.5%），但筆者注意到，一般狀況差（6/24，25.0%）和合并腦轉移（5/24，20.8%）也是這部分患者選擇行MCCE的主要原因。由于惡性腫瘤具有侵襲性和轉移性等特點，當存在中樞神經系統轉移時，患者因顱內壓的升高，會出現惡心和嘔吐，當給予脫水降顱壓治療而癥狀緩解不明顯時，需考慮胃部本身疾病的可能。因此，選擇MCCE可能是這部分患者最能耐受，且風險最小的檢查方法。隨著惡性腫瘤的消耗，以及抗腫瘤治療帶來的胃腸道反應，老年患者會出現腹脹、納差和食欲不振等消化道癥狀，還可能出現不同程度的貧血和低蛋白血癥等表現，導致麻醉風險升高。因此，一般狀況差，也是惡性腫瘤患者選擇MCCE 的原因之一。MCCE 發現糜爛和潰瘍，在合并惡性腫瘤的患者中居多：合并惡性腫瘤的老年患者中，潰瘍占45.8%（11/24），糜爛占41.7%（10/24），合并惡性腫瘤的中年患者中，潰瘍占11.1%（2/18），糜爛占72.2%（13/18），老年合并惡性腫瘤的患者，發生潰瘍的比例高于中年合并惡性腫瘤的患者（45.8%和11.1%，P=0.038）。在診斷為潰瘍的11例老年惡性腫瘤患者中，有7例存在嚴重的心肺共病，對其進行了除惡性腫瘤外的內科基礎疾病的長期藥物治療，也是潰瘍發生的高危因素之一。2 例發生潰瘍的中年惡性腫瘤患者，為血液高凝引起下肢血栓形成，需要口服抗凝藥物治療。因此，也需要警惕因血液高凝狀態導致血栓事件的腫瘤患者，在抗凝治療期間發生消化性潰瘍，尤其惡性腫瘤患者，是發生肺栓塞的高危人群，在無痛及普通胃鏡均存在高風險的情況下，MCCE是安全和有效的檢查手段。

3.6 本研究的不足

本研究未闡述患者癥狀及MCCE診斷之間的相關性，部分高度可疑的胃惡性病變，未能通過EGD 活檢證實，且為單中心試驗，樣本量相對較小，有待今后進一步增加患者例數，以及更大規模的多中心隨機對照試驗進行論證，以期為老年患者，尤其是合并惡性腫瘤的這部分特殊人群，帶來更精準和優化的檢查策略。

綜上所述，MCCE檢查在老年患者中，尤其是合并惡性腫瘤時，不會遺漏胃部任何明顯病變，有效性和安全性值得肯定。