上消化道癌診斷和發(fā)病的影響因素分析*

周政，劉有理

（宣城市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 宣城 242000）

消化道癌是我國較為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率都很高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率有所提高。目前，已可以使用內(nèi)鏡檢查來精細地識別癌癥，如：內(nèi)鏡檢查可以用于放大腫瘤，檢測血管內(nèi)的癌細胞，并進行相應(yīng)的手術(shù)。但國內(nèi)對于早癌的檢測水平還不夠理想，僅能達到5%～15%[1-2]。相比之下，美國和日本等國家的早癌檢測水平可以達到80%～90%[3-4]。因此，我國應(yīng)該加強內(nèi)鏡檢查，以便更好地識別癌癥[5-6]。本研究收集胃鏡檢查和治療患者的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，根據(jù)需要，行內(nèi)鏡和病理檢查，以分析上消化道癌診斷和發(fā)病的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—2022年1月宣城及周邊地區(qū)到本院行胃鏡檢查和治療的患者的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，根據(jù)需要，行內(nèi)鏡和病理檢查。發(fā)現(xiàn)食管癌、賁門癌和胃癌分別為88、33 和119 例。其中，早期食管癌57例，早期賁門癌27例，早期胃癌91例。癌前病變中，萎縮性胃炎3 116例，上皮內(nèi)瘤變4 497例。根據(jù)病理情況，分為觀察組和對照組。觀察組包含上消化道癌及高級別上皮內(nèi)瘤變或重度異型增生（上消化道癌陽性患者），有240例。對照組包含上消化道正常組織、炎性病變、低級別上皮內(nèi)瘤變或輕中度異型增生（上消化道癌陰性患者），有17 590例。

納入標(biāo)準：40～75 歲的患者；同意參與本研究者。排除標(biāo)準：心力衰竭、腦梗死、腦出血急性期、支氣管哮喘急性期、染色劑（魯氏碘液或靛胭脂）過敏者；妊娠期婦女；精神分裂癥或躁狂癥等不能配合內(nèi)鏡檢查者。本研究經(jīng)宣城市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，批件號：2023-lw005-01，并獲得了參與者的書面知情同意，包括對內(nèi)鏡檢查和治療的知情同意。

1.2 方法

收集患者胃鏡檢查和治療的相關(guān)信息[魯氏碘液、靛胭脂染色、放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）+窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）檢查]，并進行健康問卷調(diào)查，根據(jù)病情需要，行病理學(xué)檢查。

1.2.1 問卷調(diào)查 通過問卷調(diào)查，對患者的基本信息進行深度探究。包括：患者身份、家庭背景、社會經(jīng)濟狀況、疾病史和心理狀態(tài)等。

1.2.2 內(nèi)鏡檢查 常規(guī)胃鏡檢查圖片不限，標(biāo)準胃鏡檢查圖片數(shù)56 張；胃鏡檢查者給予達克羅寧膠漿10 mL 口服，無痛胃鏡者給予靜脈麻醉下胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶行病理活檢，根據(jù)病情需要，進行ME、染色內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡檢查。

1.2.3 病理學(xué)檢查 將取活檢的組織標(biāo)本置入10%福爾馬林緩沖液中固定，常規(guī)石蠟制片后切片染色，行精確的病理診斷。陽性患者為上消化道癌癥、高級別上皮內(nèi)瘤變和重度異型增生，陰性患者為上消化道正常組織、炎性病變、低級別上皮內(nèi)瘤變和輕中度異型增生。陽性患者具體包括：食管重度異型增生、原位癌、賁門部位的高級別上皮內(nèi)瘤變、賁門癌、胃部的高級別上皮內(nèi)瘤變和胃癌。陰性患者不僅有正常人的鱗片上皮和腺上皮，還有食管中度異型增生及低級別上皮內(nèi)瘤變。

1.2.4 區(qū)分上消化道早癌和進展期癌 內(nèi)鏡下早期食管癌分為：平坦型、凹陷型和隆起型，結(jié)合ME、食管碘染色、NBI 和病灶處活檢的病理學(xué)檢查來明確。通過內(nèi)鏡檢查，可以將胃癌劃分成3種類型：隆起型（Ⅰ型）、平坦型（Ⅱ型）和凹陷型（Ⅲ型）。直徑在0.6～1.0 cm 之間的胃癌為小胃癌，直徑小于0.5 cm的胃癌為微小胃癌。通過ME、NBI和靛胭脂染色觀察病變部位，結(jié)合病理檢查來明確。Borrmann分型是一種用來診斷進展期胃癌的方法，將癌細胞劃分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型為息肉型，向腔內(nèi)息肉樣隆起；Ⅱ型為局限潰瘍型，向周圍組織浸潤不明顯；Ⅲ型為浸潤潰瘍型，邊界不清，有向周圍組織浸潤的表現(xiàn)；Ⅳ型為彌漫浸潤型，邊界不清楚，通常會彌漫到全胃，表現(xiàn)為僵硬狀態(tài)，稱為皮革胃，預(yù)后差。

1.3 觀察指標(biāo)

收集的內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、吸煙、飲酒、新鮮水果、豆制品、腌制食品、油炸食品、熱燙食物、萎縮性胃炎、上皮內(nèi)瘤變、無痛胃鏡、口服去泡劑、胃鏡彩圖量、正規(guī)培訓(xùn)、焦慮和抑郁等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 27.0 軟件分析數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行單因素分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入模型，進行多因素非條件Logistic 回歸分析，并采用傾向評分匹配方法減少混雜因素干擾。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道癌診斷和發(fā)病的單因素分析

如表1所示，單因素分析發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組在性別、年齡、吸煙、新鮮水果、豆制品、油炸食品、熱燙食物、口服去泡劑、正規(guī)培訓(xùn)和抑郁方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在文化程度、飲酒、腌制食品、萎縮性胃炎、上皮內(nèi)瘤變、無痛胃鏡、標(biāo)準胃鏡彩圖和焦慮方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 上消化道癌診斷和發(fā)病的單因素分析 例（%）Table 1 Univariate analysis of diagnosis and morbidity of upper gastrointestinal cancer n（%）

2.2 上消化道癌診斷和發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，納入多因素非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、飲酒、萎縮性胃炎、腌制食物、上皮內(nèi)瘤變、標(biāo)準胃鏡彩圖和焦慮，是影響上消化道癌診斷和發(fā)病的危險因素。見表2。

表2 上消化道癌診斷和發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析Table 2 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of diagnosis and morbidity of upper gastrointestinal cancer

2.3 傾向評分匹配

為減少混雜因素，進一步進行傾向評分匹配，匹配前后結(jié)果比較，飲酒、腌制食品、萎縮性胃炎、上皮內(nèi)瘤變、無痛胃鏡和焦慮比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在文化程度、標(biāo)準胃鏡彩圖量方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)合多因素非條件Logistic回歸分析，飲酒、萎縮性胃炎、腌制食物、上皮內(nèi)瘤變和焦慮，是影響上消化道癌診斷和發(fā)病的危險因素。見表3。

表3 傾向評分匹配Table 3 Propensity score matching

3 討論

本研究中，17 830例胃鏡檢查病例，上消化道癌病例240 例，檢出率為1.35%。其中，早癌病例175例，早期診斷率為72.92%。通過單因素分析，再采用多因素非條件Logistic 回歸分析和傾向評分匹配，可以更準確地識別出可能導(dǎo)致上消化道癌的相關(guān)因素。影響因素包括：文化程度、飲酒、萎縮性胃炎、腌制食物、上皮內(nèi)瘤變、焦慮、無痛胃鏡和標(biāo)準胃鏡彩圖。經(jīng)過傾向評分匹配發(fā)現(xiàn)，文化程度和標(biāo)準胃鏡彩圖在匹配前后，結(jié)果有明顯不同，表明：兩個指標(biāo)可能有混雜因素干擾。經(jīng)過多因素非條件Logistic 回歸分析與傾向評分匹配發(fā)現(xiàn)，飲酒（=1.311，95%CI：1.011～1.700）、萎縮性胃炎（=3.832，95%CI：2.961～4.958）、腌制食物（=1.343，95%CI：1.038～1.738）、上皮內(nèi)瘤變（=2.262，95%CI：1.836～2.786）和焦慮（=1.319，95%CI：1.018～1.709），是影響上消化道癌診斷和發(fā)病的危險因素，表明：這些因素與癌癥之間存在密切的聯(lián)系。

本研究中，觀察組和對照組性別的發(fā)病率沒有差異。有研究[7-9]認為，上消化道癌的高發(fā)年齡為50～60 歲，高齡患者是上消化道癌的高危人群。本研究中，觀察組40～59 歲所占比率為46.67%，60～79 歲所占比率為53.33%，高齡患者所占比率較高，但是觀察組和對照組年齡的發(fā)病率沒有明顯差異，可能與不同年齡段患者的地區(qū)就診差異有關(guān)。本研究中，無痛胃鏡（=0.635，95%CI：0.491～0.821）的值小于1，考慮為保護因素。無痛胃鏡有利于早期檢出胃部良性病變及癌前病變，預(yù)防上消化道癌的發(fā)生。本研究中，觀察組無痛胃鏡的比率較對照組低，可能與無痛胃鏡檢查者的比例較多，以及大部分胃鏡檢查為上消化道癌陰性結(jié)果有關(guān)。在文化程度方面，大學(xué)文化水平的人群，上消化道癌篩查意識較好，早癌檢出比率較高，文盲水平人群的上消化道癌篩查意識不強，早癌檢出比率較低；通過傾向評分匹配，存在混雜因素影響，仍需要進一步臨床觀察研究。有研究[10-12]提示，吸煙和飲酒是上消化道癌的危險因素，煙中含有苯并芘和尼古丁等致癌物質(zhì)，酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛為致癌物質(zhì)。本研究中，在吸煙方面，觀察組中吸煙的比率較對照組低，但觀察組和對照組吸煙者的比率沒有差異，可能與吸煙者的不同地區(qū)就診差異有關(guān)；在飲酒方面，觀察組中飲酒者的比例高于對照組，值為1.311，95%CI為1.011～1.700，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。因此，飲酒是上消化道癌診斷和發(fā)病的危險因素。腌制食品可能導(dǎo)致營養(yǎng)流失、身體肥胖和高血壓，增加患病概率，且腌制食品含有大量的亞硝酸鹽，為消化道癌發(fā)病的危險因素[13-14]。本研究中，觀察組中食用腌制食品者的比例高于對照組，值為1.343，95%CI為1.038～1.738，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025）。有研究[15-16]表明，萎縮性胃炎發(fā)病機制是：胃黏膜上皮多次受到損害導(dǎo)致固有腺體萎縮，可以伴有或者不伴有腸上皮化生和假幽門腺化生，是一種慢性疾病。目前，我國慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率較高，內(nèi)鏡和病理診斷的符合率有待進一步提高；胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)[17]。本研究中，觀察組萎縮性胃炎患者的比例高于對照組，值為3.832，95%CI為2.961～4.958，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。觀察組標(biāo)準胃鏡彩圖的比例高于對照組，值為1.399，95%CI為1.084～1.806，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。按照要求，標(biāo)準胃鏡檢查在上消化道部位需采圖56 張，以盡量避免盲區(qū)，提高了消化道早癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率，但通過傾向評分匹配，匹配前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有混雜因素影響，需要進一步臨床研究和統(tǒng)計。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組焦慮患者的比例高于對照組，值為1.319，95%CI為1.018～1.709，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）。這表明：由于焦慮患者的就診次數(shù)增加，以及內(nèi)鏡檢查的頻繁，其上消化道癌的檢出率也相應(yīng)提高。本研究中，觀察組上皮內(nèi)瘤變患者的比例高于對照組，值為2.262，95%CI為1.836～2.786，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。這表明：上皮內(nèi)瘤變是上消化道癌診斷和發(fā)病的重要危險因素。上皮內(nèi)瘤變分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，低級別上皮內(nèi)瘤變屬于癌前病變，高級別上皮內(nèi)瘤變屬于早期癌癥；治療方案有保守治療（藥物治療和隨訪）和內(nèi)鏡下治療（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）。內(nèi)鏡下治療主要是切除病變黏膜，使周邊正常黏膜增生，取代有異型增生的黏膜[18-19]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會[20]建議將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為治療大多數(shù)淺表食管和胃病變的首選方法。對于患1 年以上低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，采取相應(yīng)的手術(shù)措施，以降低癌變的風(fēng)險[21]。

綜上所述，飲酒、萎縮性胃炎、腌制食物、上皮內(nèi)瘤變和焦慮，是影響上消化道癌診斷和發(fā)病的危險因素，焦慮患者的上消化道癌檢出率較高，進行健康教育，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，提升早癌篩查意識，做到早期診斷和治療，以控制上消化道癌診斷和發(fā)病的危險因素。