因宮頸機能不全行孕期經陰道宮頸環扎術孕婦妊娠結局影響因素分析

周 艷,梁 婷,郭瑞霞,趙先蘭

1)鄭州大學第一附屬醫院產科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052

宮頸機能不全是指因宮頸解剖結構或功能異常,導致妊娠中晚期宮頸無痛性、進行性擴張,可伴有羊膜囊膨出或破裂,無法維持正常妊娠,是引起中晚期妊娠流產及早產的重要原因,發病率為0.1%～2.0%[1-2]。經陰道宮頸環扎術(transvaginal cervical cerclage,TVC)是治療宮頸機能不全的有效手術方式[3-4]。TVC也是減少孕中期流產和早產的有效預防性干預措施之一,因侵入性小,操作簡單,臨床上比較常用。本研究對因宮頸機能不全行孕期TVC的孕婦的病歷資料進行回顧性分析,探討TVC術后妊娠結局的影響因素,為臨床宮頸機能不全孕婦妊娠結局改善措施的選擇提供更多的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2016年1月至2022年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的因宮頸機能不全行孕期TVC孕婦328例。納入標準:①符合宮頸機能不全診斷標準[1]:排除臨產及胎盤早剝、胎膜早破等因素,既往一次或多次無痛性宮頸擴張導致中晚期流產或早產;或既往有中期妊娠,因無痛性宮頸擴張而行宮頸環扎術的病史;或既往有晚期自然流產或早產史,孕24周前宮頸長度<25 mm。②因病史或超聲指征行經陰道宮頸環扎術,術前陰道檢查示胎膜未暴露。③單胎孕婦。④病歷及隨訪資料完整。 排除標準:①胎兒畸形。②絨毛膜羊膜炎。③嚴重妊娠期合并癥或并發癥。④子宮畸形。

1.2 手術方法及圍術期管理

1.2.1手術指征 預防性環扎術以既往一次或多次無痛性中晚期流產或早產病史為指征,為無癥狀孕婦的預防性治療措施。應激性環扎術以孕24周前超聲檢查宮頸長度<25 mm、陰道檢查未暴露胎膜為指征,適用于有晚期自然流產或早產史的孕婦。328例中,預防性環扎術281例,應激性環扎術47例。

1.2.2術前準備 患者術前檢查完善,排除生殖道炎癥、凝血功能障礙等各種手術禁忌證。如白帶結果提示陰道炎癥,根據炎癥類型選擇甲硝唑、制霉菌素栓劑或特比奈芬栓劑等藥物對癥治療,停藥后復查白帶正常再擇期手術。

1.2.3手術方法 均采用McDonald術式。患者取膀胱截石位,椎管內麻醉完成后,常規消毒外陰和陰道,鋪無菌巾,導尿管排空膀胱,陰道拉鉤暴露宮頸,用Allis鉗夾持宮頸輕輕向外下牽拉,選擇雙10號絲線于陰道穹窿盡可能靠近宮頸內口水平將宮頸肌層進行荷包縫合;依次從宮頸1:00處進針,約11:00處出針;10:00處進針,8:00處出針;7:00處進針,5:00處出針;4:00處進針,2:00處出針;最后拉緊環繞宮頸的縫線以閉合宮頸內口,在陰道前穹窿處打結,留線尾2 cm。探測宮頸內口可容納4號擴宮棒通過,檢查宮頸無出血、滲出后,再次消毒陰道,并留置尿管,結束手術。如有宮頸滲血,可壓迫絡合碘紗布2塊,術后取出。

1.2.4術后管理 術后應用頭孢呋辛1.5 g/次,1 次/12 h,靜脈滴注24～48 h以預防感染;應用宮縮抑制劑48 h;保持外陰清潔,避免腹壓過大及重體力活動;囑患者孕36～37周返院拆線或剖宮產術后拆除縫線,如出現流產、早產,及時經陰道拆除縫線。

1.3 妊娠結局判定標準成功:分娩孕周≥28周,新生兒存活。失敗:分娩孕周<28周,或≥28周但新生兒未存活。

1.4 分析指標臨床特征:包括年齡、孕次、產次、既往孕中期自然流產和(或)早產次數、輔助生殖助孕史、白帶異常病史、術前宮頸長度、環扎時孕周。圍術期指標:包括手術指征、術中出血量、手術時長、單(雙)層縫扎方式、是否應用孕激素、術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 不同妊娠結局患者臨床特征和圍術期指標的比較328例中,成功260例,失敗68例。兩組臨床特征的比較見表1,圍術期指標的比較見表2。兩組孕產次、白帶異常病史、術前宮頸長度、環扎時孕周差異均無統計學意義。失敗組年齡、既往孕中期自然流產和(或)早產次數大于成功組,輔助生殖助孕患者比例小于成功組(P<0.05)。

表1 不同妊娠結局患者臨床特征的比較

表2 不同妊娠結局患者圍術期指標的比較

兩組術中出血量、手術時長、圍術期應用孕激素情況、手術指征、縫扎方式差異均無統計學意義。術后發生并發癥共15例,其中陰道出血2例,感染2 例,胎膜早破1例,陰道炎1例,泌尿系感染2例,流產3例(2周內),先兆流產4例。失敗組術后并發癥發生率高于成功組(P<0.05)。

2.2 孕期TVC妊娠結局的影響因素篩選以妊娠結局為因變量(成功=0,失敗=1),以年齡、既往妊娠中期自然流產和(或)早產次數、輔助生殖助孕(否=0,是=1)、術前宮頸長度(≤20 mm=1,>20～25 mm=2,>25 mm=3)、環扎時孕周(12～<15周=1,15～16周=2,>16周=3)、縫合方式(單層=1,雙層=2)、術后并發癥(無=0,有=1)為自變量,進行Logistic回歸分析,結果(表3)顯示,年齡、既往孕中期自然流產和(或)早產次數、輔助生殖助孕史、術后并發癥是TVC妊娠結局的影響因素。

表3 TVC療效影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

文獻[5-8]報道,以活產或者孕28周后分娩作為妊娠結局評價標準,孕期TVC的成功率可達80.0%～94.4%。本研究以孕28周后分娩新生兒存活為TVC成功標準,成功率達79.3%(260/328),與既往文獻報道的近似。經Logistic回歸分析,發現年齡、既往孕中期自然流產和(或)早產次數、輔助生殖助孕史、術后并發癥是TVC妊娠結局的影響因素。

多項研究[9-10]已證明年齡、既往早產史和中期妊娠流產史是TVC妊娠結局的影響因素,高齡、多次中期妊娠流產或早產史患者更易發生不良結局。但也有研究[11]指出年齡對宮頸環扎術后孕28周前分娩風險的預測價值不高。

近年來,輔助生殖助孕與宮頸機能不全的相關性日益得到重視。有研究[12]發現在胚胎移植術前接受宮腔鏡檢查的孕婦宮頸機能不全發生率更高,可能與機械擴張過程中宮頸受損導致宮頸強度下降有關,但也不排除輔助生殖人群存在更多子宮畸形等因素的影響。另有研究[13]發現輔助生殖助孕是短子宮頸孕婦早產的危險因素,并分析其原因可能與輔助生殖操作增加隱性感染風險等有關。但本研究發現輔助生殖助孕是TVC術后孕28周后分娩新生兒存活的保護性因素,分析可能與輔助生殖助孕患者依從性更高、對早產兒的救治更積極等因素有關。本研究還顯示術后并發癥影響TVC妊娠結局。TVC環扎位置僅能盡可能接近宮頸內口,手術經陰道進行,環扎線位于陰道內,可能誘發感染,增加環扎失敗風險。建議從圍術期管理出發,做好術前評估及術后監測,術后定期監測感染指標及宮頸長度,以便及時采取預防措施,盡量降低手術并發癥,提高手術成功率。

本研究均采用McDonald術式,手術采用單層環扎或雙層環扎術。雙層環扎包括兩種方法:一種在陰道宮頸交界處重復環扎兩次以更牢固地支撐宮頸,有文獻[14]認為這種方法并沒有取得更好的療效;另一種是在宮頸外口部位行第二重縫扎,以保留黏液栓,幫助宮頸抵御感染,但也僅有少量文獻[15]支持。本研究結果并未提示縫扎方式對妊娠結局有影響,還需要更多大樣本量研究來探討手術方式對結局的影響。

綜上所述,本研究結果提示年齡、既往孕中期自然流產和(或)早產次數、輔助生殖助孕史、術后并發癥是單胎宮頸機能不全孕婦孕期TVC妊娠結局的影響因素。但因本研究為回顧性研究,BMI、感染相關指標等資料不全而未納入分析,不能完全排除混雜因素的影響,存在一定局限性。后續將在本研究基礎上進一步擴大樣本量,綜合評估手術失敗高危因素,制訂預測評分系統,以利于合理指導臨床決策和治療。