再定位咬合板治療顳下頜關節盤可復性前移位的臨床療效和形態學評價

張 錦,袁建橋,崔夢琦,趙芳源,吳 剛,王星星,張月蘭

1)鄭州大學第一附屬醫院正畸科 鄭州 450052 2)正雅齒科科技(上海)有限公司臨床醫學系統 上海 201203

顳下頜關節紊亂病發生率較高,其中又以關節盤可復性前移位最為常見,其早期表現為張閉口彈響、關節區壓痛、肌肉疼痛等,若未得到及時有效治療,有可能進展為不可復性關節盤前移位,甚至導致關節區軟硬組織的破壞[1]。再定位咬合板可通過下頜重新定位重新分配關節間隙,幫助關節盤回位,從而協調髁突、關節盤和關節窩的關系。本研究在評估其臨床療效的基礎上,進一步采用MRI、錐形束CT(cone-beam CT,CBCT)觀察再定位咬合板對顳下頜關節形態、位置的影響,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年11月至2020年10月于鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科就診的顳下頜關節盤可復性前移位患者。納入標準:①恒牙列,在生長發育高峰期后(女性大于18周歲,男性大于22周歲)。②MRI顯示為關節盤可復性前移位,有明確的關節彈響、疼痛等癥狀。③下牙列戴用再定位咬合板固位良好。④影像資料完整,治療期間未進行其他顳下頜關節治療。⑤患者的治療需求強烈。排除標準:①顳下頜關節急性疼痛或炎癥的患者;重度張口受限,張口度小于20 mm。②存在正頜外科、顳下頜關節手術治療史、頜面部外傷史。③存在先天性、系統性、遺傳性疾病或精神、心理因素無法配合治療者。依據納排標準共21例患者入選,其中男4例,女17例,年齡19～35(24.1±5.9)歲。21例中6例為單側移位,15例為雙側移位。本研究已征得患者知情同意,并經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準(倫理審查號:2021-KY-0309-002)。

1.2 治療過程首先,進行一般性檢查與顳下頜關節?？茩z查,拍攝頭顱側位片、 CBCT和MRI;其次,請患者重復數次張閉口運動,使本體感受系統發生去極化,張口末期彈響消失后引導下頜前伸至彈響不再出現的最小前伸位,且無明顯的咀嚼肌疲勞、疼痛,此時即為合適的下頜位置,記錄此時上下牙齒的咬合關系。制作和佩戴下頜再定位咬合板:使用下頜石膏模型和厚度為1.0 mm的壓膜片制作壓膜式保持器,要求保持器緊密貼合牙列、無翹動、不壓迫牙齦、無咬合早接觸點。在保持器后牙區面放置處于面團期的自凝樹脂后,將保持器戴入患者口內并確認完全就位。囑患者大張口,引導其緩慢咬合至已確定的下頜位置,樹脂固化后取出。調磨再定位咬合板上過于尖銳處以及頰舌面多余樹脂,面窩呈淺碟狀,上下牙列呈均勻的尖窩交錯,且有良好的前伸和側方引導。再定位咬合板均由同一位醫生制作完成。

患者需全天(包括進食時)佩戴再定位咬合板。1周后復診,記錄關節癥狀的變化(關節彈響、疼痛、不適等),拍攝CBCT評估髁突位置。若仍有明顯彈響或疼痛,可重新定位,適當調改再定位咬合板至無明顯癥狀;若髁突位置合適且無明顯不適,則繼續佩戴。此后2～3個月復診一次,記錄關節癥狀的變化。若戴用再定位咬合板3個月后,關節癥狀仍無改善甚至加重,則改行其他治療方案。評估治療結束的頭顱側位片、MRI和CBCT后開始正畸治療,對不愿接受正畸治療者建議終生佩戴再定位咬合板。再定位咬合板平均療程為(6.8±1.4)月。

1.3 療效評價分別于治療前、治療1周和治療結束時記錄關節彈響和疼痛的變化情況。

關節彈響:記錄開口初至閉口末關節彈響的次數。顯效:張閉口關節彈響消失;有效:彈響頻率降低,或偶爾大張口時存在;無效:彈響頻率無變化或增加。

疼痛:采用疼痛數字評定量表(Numeric Rating Scale,NRS)評定患者咀嚼肌及關節區疼痛程度。用0～10表示疼痛程度,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛。顯效:關節疼痛消失;有效:疼痛程度降低;無效:疼痛程度無變化或加重。

總有效率=(顯效病例數+有效病例數)/總病例數×100%。

1.4 顳下頜關節形態學評價治療前和治療結束時拍攝MRI,治療前、治療1周和治療結束時拍攝CBCT(治療1周和治療結束拍攝時均需佩戴再定位咬合板以穩定下頜位置)。由同一研究者對MRI和CBCT影像進行觀察和測量,每個項目測3次,取平均值。

1.4.1MRI觀測項目[2]①關節盤形態:正常情況下關節盤呈雙凹型,異常形態常表現為均厚型、后帶膨大型、伸長型、雙凸型、折疊型、圓形[3]。②關節盤長度:將關節盤前帶最前緣中點、中間帶中點、后帶最后緣中點分別記為X、Y、Z,(XY+YZ)為關節盤的長度;若關節盤變形嚴重,則XZ即為關節盤長度。見圖1。③盤-髁位置關系:治療結束時,閉口斜矢狀位顯示,髁突橫嵴位于關節盤后帶之后為未復位,位于關節盤后帶、但未達最厚處為復位不全,位于關節盤后帶最厚處之前為完全復位[4];對于關節盤前移位伴內側移位者,閉口斜冠狀面位顯示關節盤內外側附著位置較治療前無改變為未復位,較治療前勻稱、但未達完全對稱為復位不全,關節盤內外側勻稱附著在髁突內外極為完全復位。④盤-髁距離:分別于髁突頭頂部和最膨大處畫圓,兩圓均與髁突頭內表面相切,兩圓心連線即為髁突頭長軸,長軸與髁突頂的交點為O點,OZ即為盤-髁距離,Z點在O點前為正值、在O點后為負值,用來判斷關節盤相對髁突前移的距離。見圖1。⑤盤-髁角度:采用Drace-Enzmann法[5],將髁突中心點和關節盤最后緣中點分別記為P點和Q點,過P點分別做眶耳平面的平行線l和線l的垂線m,并連接PQ兩點形成線n,線m與線n之間的夾角即為盤-髁角度,線n在線m前為正值,在線m后為負值。此夾角>15°時表示關節盤前移位[3]。見圖2。

圖1 關節盤長度與盤-髁距離測量示意圖

圖2 盤-髁角度測量示意圖

1.4.2CBCT測量項目 使用Invivo 5 軟件錄入患者CBCT數據,進行三維重建。首先進行矢狀面、冠狀面、軸位面三維方向的校正,排除掃描過程中可能存在的頭部位置擺放不正或者頭部習慣性偏斜。采用Madsen法[6]測量關節間隙:在與髁突長軸相互垂直的斜矢狀位面上確定髁突頂點Co,連接鱗鼓裂和關節結節的最下點的連線,過Co點作垂直于該連線的垂線l,在垂線l的近、遠中側分別作與其成45°角的線l1和l2,并通過關節前間隙與后間隙的最狹窄處。l1、l、l2與髁突、關節窩交點的距離分別為前間隙(A)、上間隙(U)、后間隙(P)。見圖3。

圖3 關節間隙測量示意圖

1.5 統計學處理采用SPSS 21.0處理數據。采用配對t檢驗比較治療前和治療結束的關節盤長度、盤-髁距離及角度;采用重復測量數據的方差分析比較治療前、治療1周和治療結束關節間隙,兩兩比較采用Bonferroni法檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 再定位咬合板的臨床療效治療1周和治療結束時關節彈響(有效率分別為80.95%和90.48%)和疼痛(有效率均為88.89%)均改善。見表1。

表1 再定位咬合板的臨床療效 例

2.2 再定位咬合板治療前后MRI觀測項目的變化

2.2.1關節盤形態 21例患者中有36側關節盤可復性前移位,治療后部分患者關節盤形態恢復正常,雙凹型占66.67%。見表2。

表2 再定位咬合板治療前后關節盤形態改變(n=36) 側(%)

2.2.2盤-髁位置關系 治療結束時多數(72.22%)關節盤前移位完全復位,3側內側移位關節盤2側部分復位,1側完全復位。見表3。

表3 再定位咬合板治療前后盤-髁位置關系改變(n=36) 側(%)

2.2.3關節盤長度、盤-髁距離和盤-髁角度 治療結束盤-髁距離與角度均減小(P<0.05),但關節盤長度無明顯改變(P>0.05)。見表4。

表4 再定位咬合板治療前后關節盤長度、盤-髁距離和盤-髁角度比較(n=36)

2.3 再定位咬合板治療前后關節間隙的變化與治療前相比,治療1周和治療結束時關節前間隙均減小,上、后間隙均增大(P<0.05);治療結束較治療1周關節前間隙增大,后間隙減小(P<0.05)。見表5。

表5 再定位咬合板治療前后關節間隙的變化(n=36) mm

3 討論

顳下頜關節盤前移位患者常有下頜后縮和后旋表現,使得關節內壓力持續增加,關節盤受到擠壓而發生攣縮、伸長等嚴重變形,甚至導致關節盤穿孔,髁突表面骨質逐漸破壞。因此,應盡可能早期干預,堅持以保守治療方法為主、程序化治療的原則,消除或減輕關節癥狀,改善患者生活質量[7]。

3.1 下頜再定位標準和療效目前,對于再定位咬合板治療的下頜定位標準仍有爭議。有研究[10]認為下頜最小前伸位時的關節盤復位不完全,因此定位時應盡可能前伸下頜?？紤]到當伴有重度深覆蓋時,患者常常不能耐受處于前牙對刃位的關節不適感,本研究選用無關節彈響發生的最小前伸位,盡量保證關節彈響消失同時恢復盤-髁關系。

再定位咬合板通過重新定位下頜,松弛咀嚼肌,解除了顳下頜關節后區受到的壓迫,改善了其血液循環[11],關節間隙的重新分配提供了關節盤的回復空間,從而協調髁突、關節盤和關節窩的關系。本研究中再定位咬合板佩戴1周后關節彈響消失或減輕,治療結束時彈響改善更為顯著,有效率分別為80.95%和90.48%,關節疼痛有效緩解,有效率88.89%,與Ma等[12]的研究相似。臨床上大多患者戴用再定位咬合板即刻彈響便消失或減輕,長期佩戴頜位關系穩定后,關節盤不再被擠壓前移,關節區壓力得到釋放,關節癥狀進而消除;但少數癥狀嚴重的患者由于再定位咬合板不能復位其關節盤,關節彈響則無法消失。

3.2 治療后顳下頜關節盤形態的變化本研究中MRI顯示患者的關節盤形態多為雙凹型,其次為后帶膨大型、均厚型和伸長型等,原因可能是發生了雙板區和盤后組織的損傷[1];再定位咬合板治療后,部分關節盤形態得到改善,雙凹型占66.67%。髁突捕捉到前移位的關節盤后,盤-髁復合體可發生整體移動,并促使關節盤形態恢復正常。Chen等[13]對22例可復性前移位患者在戴用再定位咬合板前后進行MRI檢查,發現盤-髁距離減小。本研究結果顯示治療結束患者盤-髁距離和角度均減小,與上述研究結果一致,表明前移位的關節盤相對髁突向后上移動。經過治療,大部分關節盤前移位可完全復位(72.22%)或部分復位(19.44%),少量伴有內側移位的關節盤也可回到正常位置,說明再定位咬合板的關節盤復位效果良好。但仍有3例前移位的關節盤未復位,其中2例關節彈響未消失,分析是由于長期功能紊亂導致關節盤異常松弛,發生關節卡頓,造成療效不理想。本研究中關節盤長度的變化無統計學意義,原因可能在于患者平均治療時間為6個月左右,而關節盤的修復需要較長時間,有待后續隨訪觀察。

3.3 治療后關節間隙的變化無顳下頜關節癥狀人群的關節前、上、后間隙均值分別為2.29、3.26、2.38 mm[14]。下頜骨發生后縮、移位、偏斜等可能會導致關節間隙的不均衡,再定位咬合板治療通過改變下頜位置,協調關節間隙,可促使關節盤回納。

陳慧敏等[8]研究發現,下頜處于前伸位時,髁突在關節窩內明顯向前下方移動。本研究中關節前間隙大于正常值,上間隙、后間隙則小于正常值,表明髁突位于關節窩靠后上位置;而與治療前相比,再定位咬合板治療1周和結束時,關節前間隙均減小,上、后間隙均增大,髁突向前下移位,與上述研究結果一致;髁突長期位于關節窩靠后上位置,導致髁突后斜面因受壓發生不同程度的骨吸收,因此下頜再定位后關節后間隙較大,髁突位置則相對靠前。本研究結果還顯示治療結束比治療1周后關節前間隙增大,后間隙減小,推測與此類患者的咀嚼肌肌力一般較大,導致下頜位置發生少量后退有關。有報道[15]顯示再定位咬合板治療可復性前移位復發率較高,遠期效果不佳,無法長期維持盤-髁關系。為穩定關節結構以及咬合關系,本研究中患者在再定位咬合板治療結束、經影像學評估后均建議接受正畸治療,對不愿接受正畸治療者則建議終生佩戴再定位咬合板。

綜上所述,利用再定位咬合板治療顳下頜關節盤可復性前移位可有效緩解臨床癥狀,改善關節盤形態和位置,進而協調顳下頜關節盤-髁位置關系。本研究病例較少,隨訪時間較短,尚需擴大樣本量,進一步觀察再定位咬合板治療的遠期效果。