內直肌截除聯合外直肌后徙術治療集合不足型間歇性外斜視效果觀察

劉艷瓊 金紅燕 江停停

[摘要]目的：觀察單眼內直肌截除術聯合外直肌后徙術治療集合不足型間歇性外斜視（Convergenceinsuficency-type intermittent exotropia，CI-IXT）矯治效果。方法：回顧性分析2018年1月-2021年1月筆者醫院收治的104例CI-IXT患者的臨床資料，根據手術方式不同分為對照組（n=52）和觀察組（n=52），對照組采用雙眼外直肌后徙術治療，觀察組采用單眼內直肌截除聯合外直肌后徙術治療，比較兩組患者術后6個月眼位矯正效果，并統計手術前后視遠度、視近度、平均斜視度及視功能、融合功能、并發癥發生率和復發率。結果：觀察組術后1周、術后3個月的正位率均高于對照組，過矯率低于對照組（P＜0.05），兩組欠矯率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。且兩組術后6個月的正位率、過矯率及欠矯率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組視遠度、視近度及平均斜視度均降低，且觀察組視遠度、視近度及平均斜視度均顯著低于對照組（P＜0.05）。術后6個月，兩組無、Ⅰ級視功能陽性率均降低，Ⅲ級視功能陽性率均升高（P＜0.05），但Ⅱ級視功能陽性率與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且術后6個月兩組無、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級視功能陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組融合范圍、集合性融合、離散性融合均升高（P＜0.05），但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組觀察組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組復發率低于對照組（1.92％vs13.46％）（P＜0.05）。結論：內直肌截除聯合外直肌后徙術治療CI-IXT矯治效果較好，且復發率較低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]間歇性外斜視；集合不足型；內直肌截除；外直肌后徙術；矯治效果

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0045-04

Effect of Internal Rectus Muscle Resection Combined with Posterior Migration of External Rectus Muscle in the Treatment of Intermittent Exotropia with Inadequate Collection

LIU Yanqiong，JIN Hongyan，JIANG Tingting

（Department of Ophthalmology，Affiliated Hospital of Panzhihua University，Panzhihua 617099，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To observe the effect of monocular internal rectus muscle resection combined with posterior migration of external rectus muscle in the treatment of ensemble deficiency intermittent exotropia （CI-IXT）. Methods? The clinical data of 104 patients with CI-IXT admitted to the author's hospital from January 2018 to January 2021 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into control group （n=52） and observation group （n=52）.The control group was treated with binocular posterior rectus muscle migration， while the observation group was treated with monocular internal rectus muscle resection combined with posterior rectus muscle migration. The eye position correction effect was compared between the two groups at 6 months after operation. The visual distance， visual proximity， mean strabismus， visual function， fusion function， incidence of complications and recurrence rate before and after operation were statistically analyzed. Results? The orthostatic rate of the observation group was higher than that of the control group at 1 week and 3 months after operation， and the overcorrection rate was lower than that of the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the undercorrection rate between the two groups （P＞0.05）. There was no significant difference in orthostatic rate， overcorrection rate and undercorrection rate between the two groups at 6 months after operation （P＞0.05）.6 months after surgery， the positive rate of grade Ⅰ visual function decreased in both groups， and the positive rate of grade Ⅲ visual function increased in both groups （P＜0.05）， but there was no statistical significance in the positive rate of grade Ⅱ visual function compared with that before surgery （P＞0.05）， and there was no statistical significance in the positive rate of grade Ⅱ visual function compared with that before surgery （P＞0.05）. At 6 months after operation， the fusion range， collective fusion and discrete fusion of the two groups were increased （P＜0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P＞0.05）. The recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group （1.92% vs 13.46%） （P＜0.05）. Conclusion? Internal rectus muscle resection combined with posterior migration of external rectus muscle is effective in the treatment of CI-IXT， and the recurrence rate is low， which is worthy of clinical application.

Key words： intermittent exotropia; insufficient set type; medial rectus muscle interception; posterior migration of external rectus muscle; therapeutic effect

間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是外隱斜與恒定性外斜視間的斜視，約占外斜視50%～90%[1]。患者注意力集中時眼位為正位，疲勞、注意力分散、遮擋斷裂融合表現為外斜視[2]。發病機制與外展和集合功能失調有關，融合、集合功能減弱，眼位控制能力減弱，可致外斜視[3]。可造成患者自卑心理，并影響視功能。分為基本型、分開過強型及集合不足型，其中以集合不足型間歇性外斜視較常見，占IXT的19.5%[4]。由于其看近、看遠斜視度相差大，可破壞融合功能。手術是主要治療手段，包括雙側內直肌截除術、雙側外直肌后徙術及單側退截術，但手術成功率均不能使人滿意，故對傳統的手術進行改良，包括改良單側外直肌后徙聯合內直肌截除術、外直肌后徙術[5]。目前臨床對比兩種術式在CI-IXT中療效的研究較少。基于此，本研究比較兩種手術方式的效果，旨在為臨床提供參考，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2021年1月筆者醫院收治的104例CI-IXT患者的臨床資料。其中男58例，女46例，年齡4～45（13.87±2.44）歲。根據手術方式不同分為對照組（n=52）和觀察組（n=52）。兩組性別、年齡、等效球鏡度及最佳矯正視力等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合IXT診斷標準[6]，近斜視度較遠斜視度≥15 PD；②斜視度：遠斜視度-20～-30 PD，近斜視度-35～-45 PD；③首次行斜視矯正術；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①單眼或雙眼弱視；②麻痹性斜視或限制性斜視、A-V綜合征、斜肌功能亢進；③眼部器質性病變；④伴全身系統性疾病；⑤未達到隨訪要求者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法：術前詢問病史，均行裸眼視力、眼前節、屈光介質及眼底、眼球運動檢查。屈光不正者，配鏡矯正3個月以上再行手術。同時檢查同時視、融合范圍及遠立體視；采用Titmus立體視檢查近立體視功能；采用三棱鏡交替遮蓋法測量近處（33 cm）、遠處（6 m）斜視度。所有檢查均由同一檢查者完成。

1.3.2 手術方法：常規使用局麻，不能配合者全麻，消毒、鋪巾、開瞼。對照組采用雙眼外直肌后徙術治療：用斜視鉤取外直肌，分離肌間膜和節制韌帶，用可吸收縫線在距肌止端2 mm處做三套環縫合，自原肌止端向后離斷肌肉，測量后退距離，縫合切口。觀察組采用內直肌截除聯合外直肌后徙術治療：顳下穹窿結膜切口取水平肌，分離肌間膜和節制韌帶，距肌止端2 mm處采用可吸收縫合線做肌肉套環縫合，自原肌止端向后離斷肌肉，測量后退距離，將水平肌止端固定在淺層鞏膜上，縮短術自肌止端向后測量所需縮短毫米數，用可吸收縫合線做肌肉套環縫合，截除縫線前肌肉并固定原肌止端，拉緊使肌肉斷端接合，結扎縫線對齊結膜，縫合結膜切口。術后涂抗生素眼膏。所有手術均由同一主刀醫生完成。

1.4 觀察指標：觀察并記錄兩組術后1周、術后3個月和6個月的眼位矯正效果[過矯（內斜/內隱斜＞5△）、正位（內斜/內隱斜≤5△-外斜/外隱斜＜10△）、欠矯（外斜/外隱斜≥10△）]、術后6個月的視遠、視近及平均斜視度和雙眼視功能（Ⅲ級：雙眼將差異部分處理完成，形成空間感、深度覺；Ⅱ級：可將大致相同但有細小差距的物象融合成一個物象；Ⅰ級：對同一事物有重合點，范圍在-3°～5°；無：雙眼無法同時視物）、術后6個月的融合功能（融合范圍絕對值≥30°為正常；25°≤融合范圍絕對值＜30°為集合性融合；4°≤融合范圍絕對值≤6°為離散性融合）、圍術期并發癥發生率和術后6個月復發率。

1.5 統計學分析：通過SPSS 20.0統計分析軟件，計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率，等級資料采用非參數檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組術后眼位矯正效果比較：觀察組術后1周、術后3個月的正位率均顯著高于對照組（P＜0.05），過矯率顯著低于對照組（P＜0.05），兩組術后1周、術后3個月的欠矯率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。且術后6個月的正位率、過矯率及欠矯率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組手術前后視遠度、視近度及平均斜視度比較：術前兩組視遠度、視近度及平均斜視度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組視遠度、視近度及平均斜視度均降低，且觀察組視遠度、視近度及平均斜視度均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組術后視功能比較：術前兩組無、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級視功能陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組無、Ⅰ級視功能陽性率均降低，Ⅲ級視功能陽性率均升高（P＜0.05），但Ⅱ級級視功能陽性率與術前，比較差異無統計學意義（P＞0.05），且術后6個月兩組無、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級視功能陽性率比較，差異無統計學意義（Z=0.225、P=0.973）。見表4。

2.4 兩組術后融合功能比較：術前兩組融合范圍、集合性融合、離散性融合比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組融合范圍、集合性融合、離散性融合均升高（P＜0.05），但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組并發癥發生率比較：兩組觀察組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

2.6 兩組復發情況比較：兩組均持續隨訪6個月，觀察組1例復發，復發率為1.92%；對照組7例復發，復發率為13.46%，觀察組復發率低于對照組（χ2=4.875，P=0.027）。

2.7 典型病例：見圖1。

3? 討論

CI-IXT是外斜視種類中最常見的斜視類型，表現為畏光，并伴有眼疲勞、閱讀困難、視物變小等癥狀。近年來，CI-IXT發病率呈上升趨勢。若不及時進行矯正，可導致視覺皮層系統紊亂，形成視網膜異常，進而破壞雙眼單視，嚴重影響視力水平[7]。因此及時進行有效的治療至關重要。

手術是治療CI-IXT的主要方法，但CI-IXT患者視近斜視角比視遠斜視角至少大15 PD，傳統雙側內直肌截除術、雙側外直肌后徙術及單側退截術的手術成功率較低[8]。因此許多學者在此基礎上進行改良，如改良單側外直肌后徙聯合內直肌截除術、傾斜的內直肌截除術或外直肌后徙術及可調整縫線技術等，改良單側外直肌后徙聯合內直肌截除術能夠很好地消除CI-IXT患者視遠視近斜視度的差異[9-10]。朱颯麗等[11]等研究顯示，改良單側外直肌后徙聯合內直肌截除術較眼外直肌后徙術治療CI-IXT的近期療效較好。內直肌截除術切除部分肌腱及肌肉后縫合于原附著點，從而增強肌力，矯正斜視；而外直肌后徒術可使內融合點向內移動，矯正斜視，但對部分斜視度大者，單純實施效果欠佳，故提倡兩者聯合使用[12-13]。本研究手術的創新性在于在傳統手術基礎上，采用穹窿小切口改善術后外觀，并將附著眼外肌的節制韌帶及其他結締組織完全分離，分離暴露眼外肌，以減少節制韌帶對其收縮的阻力，而在收縮力同樣的前提下，所需的手術量變小，進而減少了肌肉損傷，并降低手術并發癥的發生率。本研究結果顯示，觀察組術后1周、術后3個月的正位率均高于對照組，過矯率低于對照組，與王丹等[14]研究結果相符，說明內直肌截除聯合外直肌后徙術對CI-IXT患者短期矯正效果理想，分析其可能原因為內直肌截除聯合外直肌后徙術結合兩者優點，可短期增強內直肌，改善集合能力，促進患眼恢復正常眼位，但術后6個月的正位率、過矯率及欠矯率比較差異無統計學意義，這是由于內直肌截除可增加肌肉張力，短期療效較好，但隨時間延長，肌肉“繩索效應”減弱，導致致手術屈光回退，而雙眼外直肌后徙術對眼部解剖部位破壞性較低，視位矯正效果穩定。范玉燕[12]研究表明，雙眼外直肌后徙術改善視近、視遠斜視度較內直肌截除聯合外直肌后徙術更佳。但本研究發現，術后6個月觀察組視遠度、視近度及平均斜視度均顯著低于對照組，提示內直肌截除聯合外直肌后徙術可改善遠近斜視度和斜視度，與上述研究不符，可能與本研究納入病例數較少有關，分析原因為內直肌截除聯合外直肌后徙術加強內直肌為主，控制視遠斜視度，以改善斜視度；而雙眼外直肌后徙術對分開過強所致的外斜視效果不佳，具有局限性。且本研究分析對視功能、融合功能的影響，結果顯示，術后6個月，兩組視功能和融合功能比較無顯著差異，提示兩種術式均可恢復視功能和融合功能，但由于本研究樣本量較少，且小齡CI-IXT對同視機和Titmus立體圖檢查的理解力和配合程度較差，對結果可造成影響，因此應擴大樣本量進一步論證。研究還發現，兩組觀察組并發癥發生率比較顯著差異，說明兩種術式安全性較高，有利于患者預后。此外，本研究比較兩組復發率，結果顯示，觀察組復發率低于對照組，提示內直肌截除聯合外直肌后徙術可降低復發率，考慮與單純雙眼外直肌后徙術對斜視度大者療效欠佳有關。

綜上，內直肌截除聯合外直肌后徙術和單純雙眼外直肌后徙術均可改善雙眼視功能及融合功能，但前者對CI-IXT患者術后短期遠近眼位的矯正效果好，并可降低復發率，但由于本研究納入例數較少，下一步將擴大樣本量，并延長隨訪時間進一步論證遠期療效。

[參考文獻]

[1]Writing Committee，Mohney B G，Cotter S A，et al.Three-year observation of children 3 to 10 years of age with untreated intermittent exotropia[J].Ophthalmology，2019，126（9）：1249-1260.

[2]Chen A M，Erzurum S A，Chandler D L，et al.Overminus lens therapy for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia： a randomized clinical trial[J].JAMA Ophthalmol，2021，139（4）：464-476.

[3]Heydarian S，Hashemi H，Jafarzadehpour E，et al.Non-surgical management options of intermittent exotropia： a literature review[J].J Curr Ophthalmol，2020，32（3）：217-225.

[4]邱曉榮，柏玉潔.內直肌斜向縮短聯合外直肌后徙術治療集合不足型外斜視臨床觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2018，26（4）：27-28.

[5]張蕾，趙德宣，馬玲，等.間歇性外斜視患者手術前雙眼視功能與術后雙眼視功能恢復狀況的比較研究[J].中國醫師進修雜志，2020，43（8）：725-729.

[6]扶城賓，何瑞霞，郭桂花，等.雙眼外直肌傾斜后徙術治療集合不足型間歇性外斜視的療效[J].國際眼科雜志，2021，21（7）：1249-1252.

[7]Ayyildiz O，Yalinbas D，Ceylan O M，et al.Clinical usefulness of a computerized vision chart for distance stereoacuity assessment in children with intermittent exotropia[J].Semin Ophthalmol，2021，36（1-2）：41-45.

[8]秦素英，慕同祿，朱東，等.兩種不同術式治療基本型間歇性外斜視的療效比較[J].國際眼科雜志，2017，17（8）：1602-1604.

[9]Holmes J M，Hercinovic A，Melia B M，et al.Improvement in health-related quality of life following strabismus surgery for children with

intermittent exotropia[J].J AAPOS，2021，25（2）：82.e1-82.e7.

[10]王嘉璐，亢曉麗，董凌燕，等.外直肌傾斜后徙術與外直肌后徙術治療集合不足型外斜視的效果比較[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2020，22（12）：902-907.

[11]朱颯麗，崔瑞.雙眼外直肌后徙術與單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術治療基本型間歇性外斜視臨床比較[J].湖北科技學院學報：醫學版，2019，33（3）：236-238.

[12]范玉燕.雙眼外直肌后徙術治療小兒間歇性外斜視的臨床療效分析[J].中國現代藥物應用，2022，16（22）：52-55.

[12]李志剛，榮軍博，許麗敏，等.單眼水平直肌后徙聯合縮短術與內直肌斜向縮短術治療集合不足型外斜視的療效對比[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2018，20（5）：279-285.

[13]涂艷瓊，吳小影，王潔月，等.改良Yokoyama術聯合內直肌后退術治療高度近視眼限制性內下斜視的療效[J].中華眼科雜志，2019，55（9）：670-676.

[14]王丹，楊素紅.單眼內直肌截除聯合外直肌后徙術和雙眼內直肌截除術治療兒童集合不足型間歇性外斜視的療效分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2020，28（2）：28-31，7.

[收稿日期]2022-08-15

本文引用格式：劉艷瓊，金紅燕，江停停.內直肌截除聯合外直肌后徙術治療集合不足型間歇性外斜視效果觀察[J].中國美容醫學，2024，33（1）：45-48，66.