三種手術方式治療鼻前庭囊腫的臨床觀察

孫亞萍,徐進敬,吳元慶,王 俊,胡京華

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院耳鼻咽喉科,江蘇 南京 210006)

鼻前庭囊腫(NVC)是耳鼻咽喉科的常見病和多發病,多為胚胎期發育異常所致,其位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內的非牙源性囊腫。臨床上一般呈圓形,上頜骨因受壓吸收,前緣可形成圓形光滑凹陷,大多單側發病,以30～50歲女性多發。手術是目前臨床對該疾病進行治療的主要方法[1-2]。唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除手術以往在臨床上廣泛使用,效果明顯,然而唇齦溝的解剖結構復雜,手術操作時間長,創傷大,術后并發癥多,患者恢復較慢[3]。隨著鼻內鏡技術在臨床的普及,近年來國內外許多研究報道了鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術、鼻內鏡下鼻前庭囊腫切除術的使用。本研究通過對這三種手術方式的優缺點進行比較,探討更佳的手術方式。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究選取南京市第一醫院耳鼻咽喉科2013年1月～2020年6月收治的64例鼻前庭囊腫患者作為研究對象,且經過本院醫學倫理委員會同意,所選病例均可在鼻內鏡下進行手術。男14例,女50例,最小年齡25歲,最大年齡76歲,囊腫最小直徑0.5 cm,最大直徑5 cm。納入標準:術前經臨床表現、查體、影像學檢查診斷為鼻前庭囊腫,且術后病理檢查證實為鼻前庭囊腫;無鼻腔鼻竇手術史;單側發病。排除標準:齒源性囊腫者;鼻前庭有實性腫物者;合并鼻竇炎者;合并血液系統疾病及多器官衰竭者;資料欠缺者。術前均簽署手術知情同意書,根據手術方式隨機將患者分為A組(唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術23例)、B組(鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術22例)和C組(經鼻內鏡下鼻前庭囊腫切除術19例)。三組患者在性別構成比、年齡、位置、大小、病程、有無感染史等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本資料比較

1.2手術方法:根據患者疾病情況及耐受度選擇全身麻醉或局部浸潤麻醉,術前1 d剪鼻毛,術后使用抗生素預防感染2 d。三組手術均由同年資的醫師完成。

1.2.1A組采用唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術:患者平臥位,局部麻醉患者于鼻內口周唇齦常規消毒鋪巾,取丁卡因腎上腺素生理鹽水棉片作鼻腔黏膜表面麻醉二次,唇齦溝注射1%利多卡因作局部浸潤麻醉;全麻患者取氣管插管全身麻醉。取患側唇齦溝橫行切口,長約1.5 cm,分離黏膜下組織至暴露囊壁,沿囊腫表面逐步分離囊腫,將囊腫完整切除。稀碘伏水及生理鹽水沖洗術腔,創面止血,3-0絲線縫合唇齦溝切口。患側鼻腔填塞凡士林紗條,患側鼻旁壓小沙袋1個。凡士林紗條于術后2 d取出,患側鼻旁壓小沙袋2 d后去除,7 d后拆線。

1.2.2B組鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術:患者平臥位,鼻內口周常規消毒鋪巾、麻醉同A組,鼻內鏡下完成各項操作。在鼻前庭囊腫表面1/3范圍予雙極電凝燒灼,小圓刀切除鼻前庭囊腫表面1/3范圍黏膜及囊壁,見乳白色或褐色液體流出,吸凈液體,擴大切除囊壁,創面止血,術腔填塞數小塊明膠海綿。

1.2.3C組采用經鼻內鏡下鼻前庭囊腫切除術:患者平臥位,消毒、鋪巾、麻醉同B組,鼻內鏡下完成各項操作。在鼻前庭囊腫表面1/3范圍予雙極電凝燒灼,小圓刀切開鼻前庭囊腫表面1/3范圍黏膜及囊壁,見乳白色或褐色液體流出,吸凈液體,擴大切除囊壁,約占囊腫表面1/2以上,45°內鏡下鈍性撕剝殘余囊腫內壁,創面止血,術腔填塞小塊明膠海綿。

1.3觀察指標:①手術相關指標:記錄三組患者的手術時長、術中出血量、術后在院時長、切口愈合時間。②術后傷口疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評定,術后第1天、第2天、第3天、第5天均接受VAS評分,0～10分,分數越高即疼痛程度越重。③術后并發癥、復發率及滿意度的情況:比較三組的術后并發癥(術后切口感染、術后牙痛、頭痛、面部麻木、面部腫脹)的發生情況;隨訪2年,統計復發率。

1.4統計學方法:應用SPSS17.0統計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1三組手術相關指標比較:B、C兩組在手術時長、術中出血量、切口愈合時間和術后在院時間均優于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。B、C兩組比較,B組切口愈合時間優于C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組手術相關指標比較

2.2三組術后VAS評分比較:B、C兩組術后第1天、第2天、第3天、第5天VAS評分均低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。B、C兩組比較,VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組術后不同時間VAS評分比較分)

2.3三組術后并發癥及復發率比較:B、C兩組術后發生面部腫脹、并發癥率明顯低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。B、C兩組比較,發生面部腫脹、并發癥率差異無統計學意義。三組術后切口感染、牙痛、頭痛,2年后的復發率無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組術后并發癥及復發率比較[n(%)]

3 討論

NVC一般都在成年后發病,呈緩慢發病的特點,囊腫表現為圓形或橢圓形,具有完整的包膜,屬于鼻部的一種良性病變。有研究顯示,穿刺可抽出半透明或渾濁樣液體,X線片可見梨狀孔底部有局限性陰影,CT檢查可見類圓形軟組織影[2]。目前NVC病因不明,手術切除仍是最有效的治療手段,李文麗等[5]認為因特殊的解剖位置,其手術方式可經唇齦溝切口摘除,也可在鼻內鏡下摘除或切開引流。唇齦溝進路NVC切除術具有視野開闊、暴露充分、手術方便等優點,且療效確切[6-7]。然而該手術方式入路部位距離囊腫較遠,分離過程中易損傷上牙槽神經、眶下神經,部分患者術后可出現頜面部局部麻木、疼痛、進食不便等,術后2 d后需抽出凡士林紗條、7 d后拆線,患者主觀上感受不佳。

鼻內鏡下手術屬于微創手術,近年來,鼻內鏡下揭蓋術、切除術成為鼻前庭囊腫治療的主要術式。鼻內鏡下手術具有手術時間短、微創、操作簡便、術中出血少、住院時間短、術后并發癥少等優點,且可獲得滿意療效[1,3]。鼻內鏡下揭蓋術是僅切除囊腫的頂壁,徹底開放囊腫底壁,后期愈合中保留的囊腫底壁漸漸與鼻腔底部黏膜融合,而后成為鼻腔黏膜的一部分,從而避免囊腫的復發。李慶玉等[8]和李治美等[9]認為內鏡下揭蓋術應注意:①應最大限度保留鼻前庭區皮膚,避免發生前鼻孔狹窄。②盡量擴大揭蓋范圍,應大于囊腫直徑1/3,如囊腫直徑小于1 cm,則可在切除部分囊壁的基礎上處理囊腫內壁上皮層。③應對切緣組織進行修正至光滑,以避免粘連復發。張貴鵬等[10]研究表明與傳統的唇齦溝進路相比,揭蓋法操作簡便準確,視野清晰,手術時間短,損傷較小,術后不影響進食,痛苦小,恢復快。鼻內鏡下切除術,是在揭蓋術的基礎上完整切除囊腫,以降低復發風險,切口愈合快,均在6 d內達到一期愈合,而且是原位結構愈合。鄭鵬凌等[11]和朱姝等[12]研究表明,與傳統的唇齦溝進路切除術相比,鼻內鏡下切除術具有手術時間短,出血微量,切口愈合快,術后并發癥少,沒有復發的風險,無需特殊設備及器械,值得臨床應用。本研究發現,能否在鼻內鏡下完整切除,跟囊腫的大小、位置有相關性,囊腫位置靠后下部位、囊腫過大破損率較大,不易完整切除,也與手術醫師的技巧有關。本研究與郝凱飛等[2,13]經驗相似,認為鼻內鏡下切除術對術者內鏡的掌握和手術技巧要求較高。李福軍等[14]認為是否須徹底切除囊腫與其起源有關,對于懷疑起源于胚胎時鼻淚管的殘余上皮囊腫,則應完整徹底切除,若因腺體潴留所致,則行揭蓋術即可。如果囊腫大部分在唇齦溝,囊腫不能在鼻腔暴露,則適合采用傳統的唇齦溝進路。本研究中,所選病例均可在鼻內鏡下手術。行鼻內鏡手術時,需首先明確囊腫頂部和手術切口部位,操作輕柔,避免刺破囊腫而不利于手術進行[15]。本研究與趙亞會等[16]研究結果一致。考慮A組損傷唇齒齦溝處周邊神經有關,與趙艾君等[17]學者的研究結果一致。對于囊腫感染者,由于術后引流不佳,術區感染風險增大;對于體積較小的囊腫,術中不易尋找,若囊壁未能徹底切除,術后易復發[13,18]。A、B兩組各有一例復發,A組復發病例考慮與囊腫過小,位置隱蔽,殘留過多囊壁等因素有關。分析B組復發病例認為我們早期鼻內鏡下手術經驗不足,揭蓋范圍局限導致,后期該組手術患者均無復發,說明此種手術方式有效。

本研究中,與傳統的唇齦溝進路切除術相比,鼻內鏡下揭蓋術、鼻內鏡下切除術治療NVC具有手術時間短、出血少、切口愈合快、痛苦小、術后并發癥少等優點,容易被廣大患者接受。鼻內鏡下揭蓋術和鼻內鏡下切除術之間除傷口愈合時間有差異外,其他各項指標均無統計學差異。因此筆者認為鼻內鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術適合在臨床上廣泛推廣,鼻內鏡下切除術可作為傳統的唇齦溝進路切除術、鼻內鏡下揭蓋術復發病例的補充治療。