老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉的效果及對術(shù)后認(rèn)知功能、NOD樣受體蛋白3炎性小體的影響

周肖肖,任萬陸,馬曉貝,張 爽

(天津市天津醫(yī)院麻醉三科,天津 300299)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的有效治療手段,可改善患者疼痛、肢體活動受限等情況。老年患者由于機(jī)體功能逐步衰退,神經(jīng)、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)代償儲備功能下降,其麻醉能力、耐受度、術(shù)后恢復(fù)能力相對差,加之患者多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病,故手術(shù)風(fēng)險性較高[1]。認(rèn)知功能障礙是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為認(rèn)知、定向、意識、思維、記憶等紊亂,發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,與低血氧、年齡、缺氧等因素有關(guān),持續(xù)時間長短不一,對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)造成不良影響[2]。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉會激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞,大量釋放炎性介質(zhì),進(jìn)入血液穿過血腦屏障,對神經(jīng)元功能造成損害,故炎性反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。因此,臨床需加強(qiáng)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉管理,選擇合理的麻醉處理方法,降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率,對保障手術(shù)順利進(jìn)行及患者順利度過圍手術(shù)期意義重大[3]。本研究對120例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者展開研究,評價椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年4月～2022年4月天津市天津醫(yī)院收治的120例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級～Ⅲ級;②患者無認(rèn)知缺陷,精神狀態(tài)良好,可配合量表測試;③無麻醉禁忌;④年齡≥60歲;⑤近1個月未接受過抗菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①多種器官功能器質(zhì)性障礙;②凝血機(jī)制不正常;③患有精神系統(tǒng)病癥、家族精神病史;④凝血功能障礙;⑤患有惡性腫瘤疾病;⑥對麻醉藥物有過敏反應(yīng);⑦有長期酗酒史。所有病例在系統(tǒng)抽樣法下分為對照組與觀察組各60例。對照組男37例,女23例;年齡60～75歲,平均(67.58±3.22)歲;體重51.47～83.63 kg,平均(69.58±5.27)kg;ASA分級:Ⅱ級40例、Ⅲ級20例。對照組男35例,女25例;年齡60～75歲,平均(67.72±3.35)歲;體重49.58～82.85 kg,平均(68.25±5.52)kg;ASA分級:Ⅱ級42例、Ⅲ級18例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),且取得患者及家屬知情同意。

1.2方法:術(shù)前常規(guī)禁食、禁水,入室后建立靜脈通路,對其動脈壓、心率予以監(jiān)測,實施心電監(jiān)護(hù)。對照組:氣管插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用0.3 mg/kg依托咪酯(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20083107,廠家:浙江九旭藥業(yè)有限公司)、0.3 μg/kg舒芬太尼(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20054172,廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.6 mg/kg羅庫溴銨(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20090070,廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司)靜脈注射;氣管插管,連接麻醉呼吸機(jī),實施機(jī)械通氣,維持呼吸暢通。麻醉維持吸入1.5～3 vol%七氟烷,并微量泵持續(xù)泵入0.3～5 μg/(kg·h)瑞芬太尼(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字20143314,廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司),根據(jù)患者情況調(diào)整用藥量,結(jié)合血壓、心率等生命體征進(jìn)行麻醉深度控制。觀察組;實行椎管內(nèi)麻醉,具體治療方法:為減輕患者穿刺體位變動引起疼痛,降低強(qiáng)迫體位穿刺困難,先行超聲引導(dǎo)下患肢髂筋膜阻滯,注入0.2%羅哌卡因(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20173193,廣東嘉博制藥有限公司)40 ml,15 min后待患者疼痛減輕,選擇患肢在上側(cè)臥位L2～3或L3～4處腰硬聯(lián)合穿刺,穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%輕比重羅哌卡因2 ml,硬膜外置管以備術(shù)中維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo):①認(rèn)知功能:以利用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)作為測評量表,于麻醉前、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d評估;MOCA量表包含抽象能力、定向力、選項、命名等7個方面,總分值為30分,26分以上為正常,分值越高表示認(rèn)知功能越好;MMSE量表包含5項內(nèi)容,共計30分,27分以上表示正常,分值越高表示精神狀態(tài)越佳。②觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,并統(tǒng)計總發(fā)生率(精神錯亂、血壓下降、低溫寒顫、認(rèn)知功能障礙)。③于術(shù)前、術(shù)后3 d,患者空腹下采集清晨靜脈血,實施離心處理后保留血清,在零下80 ℃環(huán)境下保存,利用實時難逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測NLRP3 mRNA的表達(dá)。④手術(shù)指標(biāo):觀察并統(tǒng)計兩組手術(shù)用時、留觀時間、住院時間。⑤應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):于麻醉前(T0)、術(shù)畢拔管(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后1 d(T3)4個時間點,采集患者靜脈血,實施離心(3 000 r/min,時間10 min)處理后保留血清,利用熒光法檢測腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平,實施放射免疫法測定內(nèi)皮素(ET)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理,采用χ2及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組MOCA、MMSE評分比較:麻醉前兩組MOCA、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12 h內(nèi)患者M(jìn)OCA、MMSE評分明顯下降,之后逐漸回升,同期觀察組評分較對照組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MOCA、MMSE評分比較分,n=60)

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:與對照組比較,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=60]

2.3兩組NLRP3炎性小體指標(biāo)比較:兩組術(shù)前NLRP3炎性小體指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d觀察組NLRP3 mRNA、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NLRP3炎性小體指標(biāo)比較

2.4兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較:T1～T3的AD、NE、Cor、ET水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時兩組不同時間點AD、NE、Cor、ET水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5兩組手術(shù)指標(biāo)比較:與對照組比較,觀察組留觀時間、住院時間相對更短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組手術(shù)用時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病,療效確切,但手術(shù)存在較大創(chuàng)傷性,加之患者為老年群體,體質(zhì)較差,伴有多種基礎(chǔ)疾病,故手術(shù)風(fēng)險性較大,易發(fā)生并發(fā)癥,影響預(yù)后效果。認(rèn)知功能障礙屬于一種精神紊亂綜合征,在手術(shù)麻醉后患者多表現(xiàn)為言語、理解力、注意力、記憶力紊亂等癥狀。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與酗酒、高齡、心理因素等具有相關(guān)性,同時還受到手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、術(shù)中輸血、出血、低血壓等影響[4]。麻醉是引起老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能損害的主要原因,是因患者機(jī)體功能較差,存在一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化問題,麻醉會加劇神經(jīng)功能退行性改變,進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙問題。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,不僅延長患者術(shù)后康復(fù)時間,增加住院醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi)醫(yī)療資源,甚至嚴(yán)重時會造成永久性認(rèn)知功能障礙,影響患者生活質(zhì)量[5]。

全身麻醉為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見麻醉方式,可快速誘導(dǎo),經(jīng)靜脈、呼吸道吸入或肌內(nèi)注射等方式麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體,可短暫性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),術(shù)中供氧及通氣,患者表現(xiàn)為遺忘、神志消失、全身痛覺消失、反射抑制等,且骨骼肌處于松弛狀態(tài),無痛苦,具有良好的舒適度。但研究發(fā)現(xiàn),老年患者在骨科手術(shù)中,應(yīng)用全身麻醉,發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率較高,或出現(xiàn)精神錯亂、低血壓等不良反應(yīng),影響患者循環(huán)系統(tǒng)[6]。相較而言,椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用椎管硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔途徑注入麻醉藥物,抑制神經(jīng)傳導(dǎo)功能,其藥物代謝速度快,機(jī)體內(nèi)殘留量較少,對患者認(rèn)知功能損害相對低。本研究結(jié)果顯示與全身麻醉比較,實施椎管內(nèi)麻醉可降低對患者認(rèn)知功能及精神狀態(tài)的影響,減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙,控制不良反應(yīng)。分析原因為認(rèn)知功能障礙的發(fā)生是因手術(shù)及術(shù)后機(jī)體內(nèi)殘留麻醉藥物未能快速代謝,仍對中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)影響,阻滯神經(jīng)傳導(dǎo),損傷認(rèn)知功能。而實施椎管內(nèi)麻醉,其麻醉藥物用藥劑量依賴性小,用藥量減少以降低麻醉影響,且代謝快速快,降低機(jī)體損傷,促使患者短時間內(nèi)意識、精神恢復(fù)[7-9]。

炎性免疫反應(yīng)與認(rèn)知功能損害存在相關(guān)性,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)及炎性反應(yīng)下,促使去甲腎上腺素大量釋放,而造成意識水平降低及認(rèn)知功能損害。同時在手術(shù)創(chuàng)傷影響下,機(jī)體釋放炎性反應(yīng)介質(zhì),通過血腦屏障而損傷腦部組織功能,發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率較高。此外,研究發(fā)現(xiàn),在多種病原體和危險信號刺激下可激活NLRP3炎性小體,調(diào)節(jié)因外界刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),促使IL-1β合成,通過炎性反應(yīng)誘導(dǎo)作用損傷腦組織,造成認(rèn)識功能障礙[10-11]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可造成機(jī)體代謝紊亂、血流動力學(xué)變化,或引起免疫失衡,患者在應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體AD水平升高,體溫上升,引起代謝紊亂,加上疼痛應(yīng)激刺激,可使垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、交感神經(jīng)分泌Cor、NE,應(yīng)激反應(yīng)加重,干擾功能代謝。且應(yīng)激狀態(tài)可亢奮大腦海馬區(qū),損傷大腦神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率大大提高。因此,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響與NLRP3炎性小體、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有直接關(guān)系[10-11]。本研究結(jié)果說明實施椎管內(nèi)麻醉可有效控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),對Cor的釋放抑制,維持正常免疫功能,并控制機(jī)體炎性反應(yīng),以減輕認(rèn)知功能損傷[12-14]。

綜上所述,與全身麻醉比較,對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施椎管內(nèi)麻醉,可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng),對患者的認(rèn)知功能影響小,不良反應(yīng)少,術(shù)后恢復(fù)更快,麻醉效果更顯著。