關節鏡下小切口行脛骨平臺骨折切開復位內固定與傳統手術的臨床療效

賴子健,陳亞洲,劉培倦,曾細英

(南雄市人民醫院骨科一區,廣東 韶關 512400)

脛骨平臺骨折在臨床屬于發病率較高的骨折類型,受到了直接或者間接暴力沖擊導致,其典型臨床癥狀為膝關節受損位置腫脹、疼痛、活動受限,如果不能及時完成對患者復位治療,有一定的致殘風險,嚴重影響患者日常生活,降低其生活質量[1]。目前對收治脛骨平臺骨折患者多采取手術復位方式治療,但在實際應用中發現該術式會對患者造成較大傷害,術后恢復速度慢且容易存在瘢痕,這使得患者接受程度相對較低[2]。隨著醫學技術發展還有微創理念在臨床的推廣,如何通過降低對患者機體傷害以提高術后恢復效率成為臨床重點研究課題,膝關節鏡下小切口復位內固定術有微創、操作準確度高以及術后恢復快等優勢而受到患者青睞[3-4]。本研究分析切開復位內固定術、膝關節鏡小切口手術兩者在脛骨平臺骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取南雄市人民醫院2021年3月～2022年6月100例脛骨平臺骨折擬行手術治療患者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會同意批準。納入標準:經影像學檢查確診;存在明確外傷史;均為單側新鮮骨折;患者家屬了解此次研究內容并簽署知情同意文件。排除標準:為二次骨折、病理骨折、復位后移位;存在本研究所采取手術相關禁忌證;肝腎功能異常;合并精神疾病、腦部疾病、認知障礙情況;凝血功能障礙;軟組織嚴重損傷;依從性較差或者退出研究。以隨機數字表分組原則將患者分為對照組(50例)、觀察組(50例)。觀察組男29例,女21例;年齡27～58歲,平均(43.61±1.81)歲;骨折類型:Ⅱ型11例,Ⅲ型19例,Ⅳ型16例,Ⅴ型4例;致傷原因車禍傷20例,15例機械傷,15例摔傷,10例暴力傷。對照組男28例,女22例;年齡28～59歲,平均(44.03±1.79)歲;骨折類型:Ⅱ型13例,Ⅲ型18例,Ⅳ型14例,Ⅴ型5例;致傷原因車禍傷18例,14例機械傷,16例摔傷,12例暴力傷。兩組一般資料數據比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法:對照組患者制定切開復位內固定術治療,術式包括以幾種:①外側切口復位內固定:調整適當體位,局部麻醉后取患者膝外側切口入路約為10 cm位置,皮膚切開后通過筋膜分離以徹底暴露骨折斷、外側關節面,清除骨折斷的積血和軟組織做復位處理,將鋼板置入后夾牢骨折斷和接骨板,逐一鉆孔,擰入螺絲釘固定,在C型臂X線輔助下確認是否穩固妥當,清洗創面后留置引流管,將切口逐層縫合,敷料加壓包扎,加壓包扎并確定固定妥當后手術完成。②內側切口復位內固定術:在患者膝關節內側做一縱行切口,將皮膚切開后分離筋膜,做內側副韌帶、鵝足保護工作,關節囊切開后清除腔內積血,懸吊內側半月板,復位骨折后同種異體骨植骨治療,確認對線是否滿意,使用克氏針預固定并確保關節面的平整,做T型鋼板固定,沒有松動清洗創面,留置引流管后縫合切口,敷料加壓包扎后固定妥當,手術完成。③雙側切口復位內固定:在脛骨平臺后內側做一縱行切口,將皮膚切開后分離筋膜,注意做好隱神經防護工作,切斷股薄肌、半腱肌,以扇形方式剝離內側副韌帶,充分暴露內后側骨折塊和關節面,清除存在的積血和軟組織,復位后用克氏針固定,在脛骨平臺后內側將6孔T型鎖定鋼板置入并擰入螺釘,在脛骨平臺外側做一弧形切口,皮膚切開,筋膜分離后徹底暴露外側平臺,復位,置入外側高爾夫Liss鎖定鋼板,通過C型臂X線機輔助確認患者相關情況包括雙側平臺高度、力線等,無異常后內側螺釘確認在位,隨后進行外側鎖定螺釘固定,復位滿意后將克氏針取出,沖洗創面,放置引流管,縫合切口,敷料加壓包扎后順利完成手術。觀察組患者制定膝關節鏡小切口術治療:患者術中為仰臥體位,蛛網膜下腔阻滯后在膝關節內側或者外側做一長度1 cm切口直到關節腔,然后屈膝90°置入關節鏡,將腔內的碎屑、積血沖洗清理,確認半月板、韌帶受損情況,確認無異常后在關節的外側或者內側做一長度5 cm切口,注意不傷及關節囊,沿著骨膜做剝離處理,于平臺關節面遠端做1.5 cm×1.5 cm骨窗,對骨折用打壓器復位后植骨,使用鉗夾復位已經移位劈裂的骨折,通過關節鏡輔助確認關節面坍塌復位效果,在C型臂下確認復位滿意后用克氏針做臨時固定,使用長度合適的鋼板,透視條件下鉆孔,擰入螺釘固定,將克氏針拔除后放置引流管,逐層縫合切口,敷料加壓包扎,手術順利完成。

1.3觀察指標:①臨床指標:記錄兩組手術治療方案下患者術中出血量、下床活動時間、骨折愈合時間;②膝關節狀態:在患者完成手術后6個月評價患者膝關節功能、膝關節穩定性,前者所用工具為膝關節功能評分量表(WOMAC),從17個項目評價關節功能,量表滿分100分,所得分數越高提示患者膝關節功能程度越差[5],后者則通過患者術前、術后6個月用X線檢查確認膝關節的移位情況,兩者差別越小膝關節穩定性越高[6];③并發癥:記錄切口感染、發熱、出血等事件發生率。

1.4統計學分析:采用SPSS25.0統計學軟件進行數據分析,采用t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較:觀察組術中出血量少于對照組,下床活動和骨折愈合時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較(n=50)

2.2兩組膝關節情況比較:術后觀察組WOMAC評價分數[(24.64±5.36)分]低于對照組[(35.58±8.52)分],膝關節穩定性測量[(2.24±1.23)mm]小于對照組[(5.54±2.31)mm],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組并發癥比較:觀察組術后相關并發癥發生率4.0%(感染1例,發熱1例)低于對照組的8%(感染3例,發熱3例,出血2例),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

脛骨平臺主要構成部分為松質骨,在受到直接或者間接暴力沖擊后可引發骨折,其一般會涉及關節軟骨、骨骼、半月板、膝蓋周圍軟組織等[7],患者有骨折部位腫脹、疼痛、功能障礙等表現,在破壞患者膝關節功能的同時也嚴重降低其生活質量。臨床對收治脛骨平臺骨折主要原則為恢復小腿長度、持重、對線功能,盡量降低骨折對患者正常生活影響,保障預后質量[8]。

切開復位內固定術是以往用于治療脛骨平臺骨折的主要術式,但對患者機體會有較大程度傷害,其中對軟組織的損傷最為明顯,也是導致患者術后康復期發生出血、感染、粘連等并發癥的原因[9],在術后需要對患者展開較長時間制動以提升安全性,但這也影響患者術后肢體康復訓練時機,降低膝關節功能的恢復效率,無論是從安全或者康復質量而言,切開復位內固定術均存在明顯局限性[10]。關節鏡小切口手術對人體損傷程度相對輕微,并在C型臂X線機輔助下幫助術者得到良好視野,提高操作針對性、準確性,降低發生醫源性操作損傷的風險。從臨床操作性以及安全性而言,關節鏡下小切口術相對于切開復位內固定術均呈現出明顯優勢。筆者對收治應用膝關節鏡下小切口手術治療患者臨床數據整理,發現其優勢可整理如下:膝關節鏡下小切口手術對切口需求不大,通過小切口能夠直通膝關節,不會對周圍組織以及機體血運產生嚴重影響,更有利于控制術中出血量,降低術后引流量,為術后患者組織愈合提供良好基礎;其次為術者提供清晰的手術視野,能幫助術者掌握骨折情況還有周圍組織的解剖結構,更有利于操作準確性,且復位過程中可保證關節平整從而提升術后膝關節功能活動度,在順利復位后立即使用克氏針預固定以防止出現二次移位[11];在清理效果方面,由于關節鏡的輔助引導,避免了盲目操作所可能帶來的不良情況,徹底清理存在于膝關節內的積液、碎屑殘留,還可明確周圍組織的變化并在發現異常的時候及時處理,這對于創傷性關節炎類型并發癥有較好的預防作用;機體傷害輕微,術野廣闊極大程度降低了對脛骨臨近軟組織還有血運的刺激、破壞,改善血液流變學指標,利于機體保持血液微循環,提升血流速度,防止進入血液高凝狀態,而選用特定鋼板和骨折位置有著較高的貼合度,能夠保持復位,縮短恢復進程[12]。

綜上所述,脛骨平臺骨折患者應用膝關節鏡下小切口手術治療效果符合臨床預期,有助于膝關節功能恢復并控制術后并發癥,為患者順利回歸正常生活提供高質量的預后保障。