肝門再阻斷法在肝切除術后膽漏中的預防效果

宋林泉,梁志宏

(中山小欖人民醫院肝膽外科,廣東 中山 528415)

原發性肝癌(HCC)是臨床常見疾病之一,發病機制與病毒性肝炎、環境因素、肝硬等因素有關,其具有發病率高、死亡率高等特征,嚴重危害患者的生存質量[1]。目前,臨床治療HCC主要采用手術切除病灶,肝切除術是目前治療肝癌最有效的方法。但肝臟結構較為復雜,人體血供較為豐富,在該區域進行手術整體難度較大,加之手術具有創傷性,術后極易引發并發癥發生[2]。研究調查顯示,肝切術后膽漏、出血及肝功能損傷等并發癥發生率高達40.2%～ 55.5%[3]。膽漏是肝切除術后患者常見并發癥,如若處理不當,則會繼發細菌性腹膜炎、膈下感染及肝衰竭,嚴重時甚至會危及患者的生命[4]。研究調查顯示,術后并發癥中膽漏發生率仍維持在高位,在1.9%～12.0%,甚至高達33.0%[5]。肝切除術后膽漏不僅延長患者的住院時間,還給患者增加了心理與經濟壓力,嚴重影響患者的生活質量。目前臨床大多數學者認為發生膽漏的主要原因為肝斷面的處理不當[6],因此如何預防肝切術后膽漏發生是臨床肝膽醫師亟待解決的重要問題。臨床上針對肝臟切除后進行肝門再次阻斷法處理切面血管、膽管等的研究報道相對較少,本研究探究肝門再次阻斷法在肝切除術中預防膽漏的應用效果,為臨床在肝切術后預防膽漏提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月～2021年6月在我院接受單純性肝切除術的80例患者納入研究,以數字隨機法將所選患者分為對照組40例和觀察組40例。對照組男30例,女10例,年齡34～87歲,平均年齡(55.42±3.35)歲,其中原發性肝癌35例,肝臟良性腫瘤5例,腫瘤直徑(5.53±1.04)cm,采用傳統肝門阻斷法。觀察組男25例,女15例,年齡35～88歲,平均年齡(56.31±3.26)歲,其中原發性肝癌32例,肝臟良性腫瘤8例,腫瘤直徑(5.17±1.12)cm,采用肝門再次阻斷法。納入標準:①所有患者經臨床癥狀、影像檢查或病理檢查確證為肝臟良、惡性腫瘤;②所有患者均符合手術指征;③年齡≥18歲;④肝功能 Child-Pugh 分級 A 級;⑤臨床資料完整者;⑥所有患者對本次研究知曉并簽訂知情同意書。排除標準:①合并嚴重心肺疾病者;②預測生存期低于3個月者;③存在精神、認知功能障礙者;④凝血功能障礙者;⑤臨床資料不齊全者;⑥不能接受隨訪者。兩組患者年齡、性別等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理機構審核批準。

1.2方法

1.2.1手術方法:所有患者均采用氣管插管方式進行全身麻醉,采用右側肋緣下切口,均由同年資、手術水平相當的外科醫生操作。入腹后探查腹腔內大致情況,并探明肝臟病灶位置、大小,同時確定病灶與周圍血管及器官之間的關聯,隨后將肝周韌帶游離,打開小網膜后采用鈍頭鉗將阻斷帶置于第一肝門,將阻斷帶加緊,從而對第一肝門的血流起到阻斷作用。肝門阻斷15 min內將肝實質切除全過程完成,若無法完成則將阻斷放開,采用紗布壓迫,暫時止血,在5 min以后再繼續完成切除肝實質的操作,反復操作,直至肝實質完全切除。

1.2.2對照組采用傳統肝門阻斷法:對照組患者則在進行肝實質病灶完全切除,并完全止血后將肝臟創面合攏并縫合,若少數患者創面合攏困難則不應強求,強行對攏創面可能會造成患者膽管扭曲,對膽汁回流產生影響,可采用“8”字縫扎對創面進行止血處理,同時也能有效預防膽漏,后行生物膠噴涂或大網膜填塞來封閉創面。

1.2.3觀察組采用肝門再次阻斷法:完成肝實質切除后止血,用蒸餾水沖洗創面后對肝門再次阻斷,阻斷位置在于膽總管遠端,可能會導致患者膽管壓力提升,膽汁可能會由膽管殘端或破口處外溢,選用紗布對創面進行加壓覆蓋5 min,對紗布情況進行觀察,確認其是否發生黃染,并明確其黃染位置,若出現可疑黃染位置,則應采用3-0或5-0無損傷血管縫線進行逐一縫合結扎。再次確認其是否存在膽漏后,才能將阻斷帶松開,隨后將肝創面進行縫合,手術完成后由主刀醫生依據術中情況判斷引流管放置位置及數量。兩組均持續隨訪30 d,觀察應用效果。

1.3觀察指標:觀察兩組臨床指標情況,比較兩組肝功能指標水平,并統計兩組膽漏及并發癥發生率。①記錄手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流量、術后住院時間等。②術后1 d、5 d及1個月采用常規肝功能檢查丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、血漿凝血酶原時間(PT)、前白蛋白等指標水平。③根據不同分級標準統計膽漏發生率[7]。A級:膽漏引起的臨床表現不需進一步的臨床治療;B1級:在沒有任何治療下膽漏的持續時間為1 w以上;B2級:膽漏需要行影像學或內鏡下治療;C級:膽漏所引起的臨床表現較為嚴重,需要進行剖腹探查。④統計切口感染、胸腔積液、腹水并發癥發生率。

1.4統計學處理:選擇SPSS24.0統計軟件分析數據,選擇t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床指標情況比較:兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后腹腔引流量比較,差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組住院時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標情況比較

2.2兩組術后1 d、5 d及1個月肝功能指標水平對比:兩組患者術后1 d、5 d及1個月ALT、TBIL、PT、前白蛋白指標水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后1 d、5 d及1個月肝功能指標水平對比

2.3兩組患者并發癥發生率比較:觀察組并發癥發生率2.50%(1/40,胸腔積液1例)低于對照組的10.00%(4/40,切口感染1例,胸腔積液1例,腹水2例),但差異無統計學意義(χ2=1.920,P=0.0160)。

2.4兩組患者膽漏發生率比較:觀察組40例未發生膽漏情況,發生率為0.00%;對照組40例發生5例壓力性損傷,發生率為12.5%,兩組差異有統計學意義(χ2=5.333,P<0.05)。

3 討論

HCC 是臨床較為常見的惡性腫瘤,臨床癥狀表現為肝區疼痛、食欲減退、消瘦等,極易侵犯膽總管、肝內門靜脈,嚴重危害患者生命健康[8]。隨著外科手術的技術水平不斷進步,目前臨床治療HCC患者重心可能向“微創”和“巨創”(肝移植)方面傾斜,但肝切除術仍然是臨床的首選方法[9]。由于肝臟特殊的內、外復雜解剖的特殊性和豐富的血液供應關系,術中術后容易發生出血、肝衰竭、膽漏等并發癥。膽漏是指膽汁從正常膽管流出的臨床表現,若膽漏得不到及時處理,會增加盆腔炎、腹膜炎發生概率,影響患者預后康復,甚至危及患者生命安全[10]。因此,如何合理有效的預防肝切除術后膽漏的發生對于臨床具有重要意義。

肝切除術后膽漏主要原因有以下幾種:①肝斷面細小膽管未被發現;②操作不當導致膽管損傷或橫斷未及時發現;③肝斷面的肝組織缺血壞死,從而致使末梢膽管漏膽;④膽道梗阻后膽管壓力增高;⑤肝斷面的感染;⑥術中未能對較大膽管進行有效的結扎。對于肝切除后肝斷面膽漏發生重在預防,提高外科醫生操作技能并正確處理肝斷面尤為關鍵。目前國內外學者對預防肝切術后膽漏研究方法較多,如肝斷面生物封閉;術中生理鹽水、脂肪乳劑等膽漏試驗;術中膽道造影及對膽管內注入氣體發現滲漏處等。其中臨床應用較為廣泛的為術中膽漏試驗,但臨床效果不太理想,術后膽漏的發生率仍存在較高的風險。此外,使用造影劑可能造成肝臟斷面發生污染,容易使機體發生過敏反應,致使小的膽漏點難以發現,增加膽管打開的概率,不僅延長患者手術時間,還增加對身體的手術創傷,其臨床應用價值仍有待商榷。自Pringle首次拇指、食指和中指捏住肝蒂來暫時止血的方法,廣泛應用于臨床,一直沿用至今。但由于一次肝門血流阻斷時間有限,一次阻斷不能完成肝切除,尤其是較為復雜的肝切除術需多次阻斷肝門。Pringle阻斷法對于較復雜的肝切除術多采用間歇阻斷法,而間歇期增加肝斷面出血。Pringle法入肝血流后,使肝臟處于缺血狀態,肝臟對缺血、缺氧更敏感,增加肝功能損傷,甚至有可能發生肝衰竭,影響術后恢復[11]。目前,尚未有HCC病灶切除后應用肝門再次阻斷的方式進行肝斷面血管和膽管的檢查及降低膽管發生率的相關研究報道。本研究提示肝門再次阻斷法與傳統阻斷法對肝功能指標、圍術期指標及并發癥差異無統計學意義,但觀察組術后未發生膽漏。分析其原因,實施再次阻斷肝門后使肝內膽管內部壓力升高,使膽管內的膽汁可通過膽管破口或殘端處向外流出,然后觀察紗布是否有黃染現象或黃染位置,達到準確的判斷術中膽漏的發生情況,可以及時對膽漏做出處理,從而降低術后膽漏的發生。然而,本研究也存在一定的不足之處,如樣本量較少,肝門再次阻斷法阻斷次數增加,增加手術時間,可能會增加肝功能損傷的風險,故還需后續臨床擴大樣本量研究其應用價值。

綜上所述,肝門再次阻斷法能夠有效降低肝切除術后膽漏的發生率,臨床效果良好。