地奧心血康軟膠囊聯合依那普利對冠心病合并心房顫動患者血壓測量波動性的影響

廖 然,羅 瀟,陳 玲

(九江市第一人民醫院心血管內科,江西 九江 332000)

冠心病和心房顫動是臨床上常見的心血管疾病,二者均可能對血壓產生較大影響,冠狀動脈的供血不足常常導致血壓明顯降低,心房顫動更是由于心室率的絕對不規整進而影響心臟的舒張期血流動力學變化從而引起血壓的大幅度波動,當上述兩種疾病合并存在時,血壓的測量和管理工作更是面臨著巨大挑戰[1-2];有學者提出冠心病合并心房顫動患者的血壓不存在“絕對準確”而言,甚至提出了“波動性太大,測量不準確”的無奈[3];新近指南也推薦將“血壓波動性”作為管理達標的重要參數納入血壓的管理[4]。對于該類患者的血壓管理,如何做到有效的降壓治療和波動性較小的平穩準確測量則顯得尤為重要,盡量做到讓血壓的測量值在相對較小的范圍內波動,從而在臨床治療中達到“正常波動范圍內的正常值血壓”這一雙重血壓管理目標。近期有學者提出地奧心血康軟膠囊可能能夠通過改善血管內皮功能、介導免疫炎性反應、影響交感神經作用等方式增加血管順應性,進而參與血壓的調節模式達到減少血壓測量波動性的目標;地奧心血康軟膠囊有望通過上述部分機制或通路為冠心病合并心房顫動患者的血壓穩定性管理帶來新希望[5,6]。本研究擬在常規降壓方案的基礎上,探索性地研究地奧心血康軟膠囊對于冠心病合并心房顫動患者在減小血壓波動性方面的臨床實用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月～2021年10月就診于九江市第一人民醫院的136例(男60例,女76例)診斷為冠心病合并持續性非瓣膜性心房顫動的患者作為研究對象,年齡35～84歲,平均(64.4±10.7)歲。納入標準:①符合指南對于冠心病以及持續性非瓣膜性心房顫動診斷的定義,且同時滿足年齡>18歲具有獨立選擇治療方案的男性和女性患者;②有地奧心血康軟膠囊服藥適應癥且在隨訪過程中自愿長期堅持服用地奧心血康軟膠囊;③具有門診或住院期間血壓測量及血壓測量波動性計算記錄。排除標準:①惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、嚴重高脂血癥、出血風險分層高危、血小板明顯減少或增多、隨訪過程中有大血管等手術史的患者;②高血壓急癥或亞急癥、嚴重貧血、明顯心動過速和心動過緩、心力衰竭急性期患者;③既往合并肺栓塞、靜脈血栓、明顯血管畸形或狹窄的患者;④嚴重的精神障礙患者;⑤合并使用其他明顯影響地奧心血康軟膠囊藥理作用的藥物以及隨訪過程中出現不適合服用地奧心血康軟膠囊的情況;⑥未按指南推薦服用或中斷服用冠心病及房顫二級預防治療相關藥物;⑦隨訪過程中血壓測量等數據不完善的患者;⑧孕婦及未成年人。根據研究對象的納排標準決定是否入組,將所有研究對象按是否聯合使用地奧心血康軟膠囊分為依那普利聯合地奧心血康軟膠囊(聯藥組)和單用依那普利組(單藥組)。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:收集并分析所有研究對象的性別、年齡、合并疾病、合并用藥情況、相關血液學檢驗、血壓監測數據等一般資料,上述資料主要通過住院病例、門診系統、檢驗檢查系統和電話隨訪等手段獲得。分析比較兩組研究對象在隨訪過程中基線水平用藥(0個月)、1個月、3個月、6個月的血壓波動變化特點以及其他臨床特征。根據血壓測量值的波動變化趨勢;以6 mmHg作為數據結點將所有研究對象分為血壓測量波動升高組(也稱為血壓波動未達標組、血壓波動陽性組)、血壓測量波動正常組(也稱為血壓波動達標組),隨訪監測兩組和總體研究對象在用藥1個月、3個月、6個月的血壓情況,回顧性的分析隨訪周期中血壓波動事件的具體情況。血壓測量過程中使用上臂式電子血壓計對同側肢體的同一部位進行三次血壓數值的測量,每次測量間隔5 min,3次測量所得血壓數值中有任意兩次及以上收縮壓或舒張壓相差≥6 mmHg標記為血壓波動未達標病例;血壓波動未達標百分比=血壓波動未達標例數/對應組別的總測量例數。計算過程中根據指南和現有相關研究建議[1,7,8]將以下情況視作血壓波動性未達標病例:①同日三次血壓測量對應的數值顯示任意兩次或三次收縮壓和或舒張壓波動≥6 mmHg;②隨訪周期前中有3次及以上中斷服藥;③6個月內有3次及以上血壓嚴重升高或降低(收縮壓≥180 mmHg、舒張壓≥110 mmHg,或收縮壓≤90 mmHg、舒張壓≤60 mmHg)。

1.3統計學處理:采用EXCEL 2007、SPSS 22.0、Prism等統計學軟件對所有數據進行統計學分析,計量資料使用 Shapiro-Wilk 檢驗判斷數據是否為正態分布,符合正態分布且方差齊的兩組獨立的計量資料采用配對樣本的t檢驗,多組間進行方差分析,不符合正態分布或(和)方差不齊的計量資料采用 Mann-Whitney U 非參數檢驗;計數資料采用χ2檢驗;對可能的危險因素分析使用二分類 Logistic 回歸分析的統計學方法,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1可能導致隨訪過程中血壓波動未達標相關因素的單因素分析:研究發現包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、腦卒中、心力衰竭、高脂血癥)、合并用藥(ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑、抗凝藥、抗血小板藥、他汀類藥物)等在內的因素在兩組之間基線水平時(即隨訪周期中的0個月,未開始服用地奧心血康軟膠囊時)的血壓波動性是否達標方面的比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 可能影響血壓波動性的相關因素分析[n(%)]

2.2不同用藥分組在隨訪過程中血壓波動性情況的對比分析:在將計算血壓波動值結點設置為“6 mmHg”這一前提下,總體研究對象的血壓波動達標率為29.4%,聯藥組在隨訪過程中的血壓波動達標率呈逐漸上升趨勢,單藥組的血壓波動達標率也呈現了波動性,且單藥組對應時間節點的血壓波動達標率較之于聯藥組均偏低。其中由于用藥初始階段(即研究中定義的0月)血壓波動性的數據無法計算,故而不進行對比分析;單藥組在隨訪6個月結束后的血壓波動達標率較用藥初始階段無明顯變化(t=1.830,P=0.072),聯藥組在隨訪6個月結束后的血壓波動達標率較用藥初始階段升高約55%(t=7.196,P<0.001);見表2。

表2 不同用藥分組血壓波動性的情況比較[n(%)]

2.3不同用藥分組隨訪過程中血壓波動性變化趨勢的比較：為進一步觀察聯合用藥對于冠心病合并房顫患者血壓波動性的變化趨勢，根據用藥以及隨訪過程中監測的血壓變化情況，以隨訪時間做為時間觀察橫坐標、用血壓波動達標百分比作為縱坐標繪制血壓波動趨勢變化曲線；相關數據顯示聯藥組在各隨訪監測時間節點的血壓波動達標率較之于單藥組和總體樣本均較高，說明聯合用藥控制血壓波動的價值良好。見圖1。

圖1 血壓波動變化趨勢曲線圖

3 討論

3.1關于地奧心血康軟膠囊在冠心病合并房顫患者血壓管理中的應用:血壓是一項能夠反映冠心病合并房顫患者病情變化和預后的重要參數,Yang等[9]指出平穩的血壓控制能夠影響患者的生存質量和主觀臨床癥狀;何祥等[10]則指出較小的血壓波動與患者的生存預后具有顯著相關性,Qu L等[11]團隊的研究指出地奧心血康軟膠囊能夠減輕血管炎癥反應進而增加血管順應性,長期使用能夠有助于冠心病合并高血壓患者的平穩降壓。上述研究與本團隊的部分研究結論相似,多方面的說明了地奧心血康軟膠囊對于平穩降壓和控壓的臨床價值,但對于地奧心血康軟膠囊降壓和平穩控壓的機制仍不明確。Park等[12]的研究指出當左室舒張末徑增大、左室射血分數下降時房顫患者的血壓測量值明顯較正常范圍偏低,同時血壓測量的波動性也更為明顯;而Li等[13]則指出當患者的左室射血分數下降時,由于血壓長期處于較低水平,對應的波動范圍和波動性則隨之偏低,上述研究中的結果與本研究的結論存在相同之處也存在不同內涵趨勢。綜合考慮可能與研究對象的納排標準以及血壓測量波動性的結點是否定義為6 mmHg相關,另一方面,血壓測量數值的波動可能與測量儀器的選擇和測量過程的各種細節也存在相關性;包括性別、年齡、合并用藥等因素在內的對于房顫患者血壓測量真實臨床世界中的波動性影響表現形式和機制還有待進一步深入探索。

目前關于影響房顫患者血壓測量因素的研究較多,Voskoboinik A等的研究指出心室率水平、紅細胞體積分布寬度、血紅蛋白、左心室容積等均可能導致血流動力學的明顯波動進而影響血壓的測量導致每次測量的血壓數值波動范圍偏大[7,14-15],章維志等則指出地奧心血康軟膠囊能夠通過改變血小板和紅細胞分布進而對血壓產生影響[5,16]。本研究探索性的分析地奧心血康軟膠囊與血壓波動性的相關性,研究數據顯示當聯合使用奧心血康軟膠囊進行降壓時,冠心病合并心房顫動患者的血壓大幅度波動發生率較單用依那普利明顯下降且在隨訪過程中血壓穩定性呈逐漸上升趨勢,單用依那普利的血壓波動情況則變化較大,相對不不穩定;Marinkovic等關于房顫患者血壓測量波動性的多因素研究與本團隊預實驗的研究結論類似[5,17]。因此對于冠心病合并房顫患者而言如何做到有效且平穩的降壓控壓、減小血壓控制過程中的波動性是一項十分重要且亟待解決的臨床課題,地奧心血康和依那普利的聯合可能將是能夠有效平穩降壓控壓且體現“中西醫結合控壓”思維體系的一種新型表現形式。

3.2關于地奧心血康軟膠囊參與血壓及其波動性管理的思索:我國2015年成年人高血壓的患病粗率已高至27.9%,再加上各種疾病導致的血壓下降乃至心源性休克等疾病的發生,血壓的異?？芍^是數據驚人[1,12];2013年～2018年期間我國北方曾建立過就醫檔案的病患群體中有接近87.3%的病患發生過各種類型的血壓異常波動[18],血壓異常事件的高發生率對血壓的準確測量以及“平穩降壓方案”的創新研發提出了更高的要求。我國高血壓聯盟組織的流行病學調查顯示國民對于高血壓管理中的三率定義的認知和踐行力度仍十分低下,這給高血壓的達標造成了很大阻礙,同時也嚴重減緩了“健康中國2030”的計劃實施速度。對于冠心病合并房顫患者而言,眾多學者均提出血壓的測量本就不存在“絕對準確”這一概念,應當采用“相對穩定、波動性不大的血壓”的定義作為血壓管理目標,本研究的出發點則與這一理念不謀而合。本團隊的研究數據顯示地奧心血康軟膠囊的運用可以使血壓的控制和波動更為平穩,筆者認為對于冠心病、房顫等患者而言,血壓的管理不應當一味追求數值的美觀,而更應該重視每次測量的血壓波動變化情況,即本研究提出的波動性;波動性的研究和計算更加適宜房顫患者本就不規整的心律這一臨床情況,波動性本身也能夠更好地反應房顫患者的血壓動態管理[19,20]。是否可以考慮將“血壓波動性”這一理念引入房顫患者的臨床血壓管理當中值得深思;而地奧心血康軟膠囊和常規降壓藥物的聯合方案對冠心病合并心房顫動患者的血壓波動性的應用價值良好,也值得臨床進一步推廣和評估使用。