氨甲環酸在跟骨骨折術中的應用療效

呂印格,王 闖,部志軍,劉 佳,劉鐵軍

(北京市昌平區沙河醫院骨科,北京 102206)

跟骨骨折為臨床最常見的跗骨骨折,占全身骨折的2%～4%。波及距下關節面的跟骨骨折多為垂直暴力所致,臨床常用Sanders分型,其中的Ⅱ型～Ⅳ型大部分需手術治療,雖然針對不同骨折類型有多種手術方式可供選擇,而外側擴大入路行跟骨切開復位內固定術是臨床上最經典最常用的術式。圍手術期軟組織情況往往對跟骨骨折的治療有較大影響,采用外側擴大入路行內固定手術術后多有軟組織并發癥[1],而這些并發癥一旦出現,將嚴重影響患者的生活質量,增加社會負擔。跟骨大部分為松質骨,骨折復位固定后,在三角區常因為骨折壓縮導致局部空虛,術后出血較多,常需留置引流管。在人工關節置換術中的應用TXA減少圍手術期失血量的有效性和安全性得到了較好評價[2-3]。因此,本研究擬回顧性分析住院行外側擴大入路手術治療的跟骨骨折患者,術中采用靜滴和外用TXA治療,在引流量、隱性出血量、圍術期失血量、凝血酶原時間、切口干燥時間以及術后并發癥、深靜脈血栓(DVT)/肺栓塞(PE)發生率等方面進行觀察研究,以期指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取北京市昌平區沙河醫院于2016年9月～2021年4月住院患者中行跟骨骨折切開復位鋼板內固定術的患者46例,其中男36例,女10例;年齡為24～61歲,平均(37±12)歲;Sanders分型Ⅱ型11例,Ⅲ型26例,Ⅳ型9例;高處墜落傷24例,車禍傷17例,重物砸傷5例。手術時間為57～95 min,平均(72±14)min。根據術中是否應用TXA(湖南洞庭藥業股份有限公司,國藥準字H20103730,批號A2111002)予以分組進行回顧性對照分析,治療組在術中切皮前5～10 min靜脈滴注TXA(1g),關閉術口前局部TXA灌注稀釋的(3 g)。對照組未予以TXA處理。兩組患者在吸煙史、內科基礎病合并癥、術前凝血功能、D-二聚體等各項指標差異無統計學意義(P>0.05),具有可比較性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準:①年齡18～65歲;②單側新鮮跟骨閉合性骨折;③跟骨側位軸位X線片示跟骨壓縮骨折伴關節面塌陷,CT示Sanders分型Ⅱ型～Ⅳ型;④住院行外側擴大入路內固定手術的患者。排除標準:①凝血功能異常;②TXA過敏病史;③嚴重糖尿病病史;④合并其他部位骨折的患者。

1.2治療方法:所有患者入院后進行常規檢查,排除手術禁忌證,待局部皮膚出現皺褶,術前1 d行下肢血管超聲排除靜脈血栓,由同一高年資醫師行手術治療;采取側臥位,患側大腿根部上止血帶,行跟骨外側L形擴大入路,銳性切開全層皮膚至骨皮質,保護腓腸神經后采用不接觸技術[4]將整個全厚皮瓣向內上翻起,克氏針自皮瓣基底部向近心端鉆入各骨質行靜力性牽拉后折彎,暴露骨折塊及距下關節面后行復位臨時固定后,選取合適的鋼板內固定,選擇性植骨,透視跟骨高度、寬度、B?hler角、Gissane角滿意后采用Allgower-Donati縫合方式關閉術口,留置引流管,彈力繃帶加壓包扎。術后6 h夾閉引流管,抬高患肢,局部間斷冰敷6～8 h;術后第1、3、7天復查血常規、凝血功能、D-二聚體;術后第2天予以低分子肝素鈉(阿爾法西格瑪股份有限公司,國藥準字HJ20140280,批號24445)抗凝,記錄24 h、48 h引流量,術后7 d復查下肢血管超聲。石膏外固定2 w后拆除石膏后行踝關節屈伸功能鍛煉,術后分別1、3、6個月復查。

1.3觀察指標:①引流管引流量;②通過Gross方程[5]計算患者圍手術期實際失血量[隱性失血量+顯性失血量=手術前后血細胞比容(HCT)變化計算的理論失血總量+輸血量];③凝血酶原時間、D-二聚體;④切口干燥時間(術口內層敷料無液性滲出浸漬為判定切開干燥時間,記錄術后到切口干燥的天數);⑤術后切口愈合情況及血管不良事件:局部血腫、延遲愈合、淺表感染、深部感染以及DVT/PE的發生例數。

1.4統計學處理:采用SPSS13.0統計軟件包進行分析。采用獨立樣本t及χ2檢驗。

表1 兩組一般資料比較(n,n=23)

2 結果

2.1兩組有效性指標比較:所本有病例均得到隨訪,治療組的引流量、隱性失血量和圍術期總失血量低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);并且術后24 h的引流量提示TXA可顯著減少術后的出血量,差異有統計學意義(P<0.001)。兩組凝血酶原時間、D-二聚體比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療組的切口干燥時間與對照組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組有效性指標比較

2.2兩組并發癥發生情況比較:治療組術后差異發癥[7.69%(2/23),局部血腫1例,延遲愈合1例]與對照組[30.43%(7/23),局部血腫2例,延遲愈合3例,線表感染2例],差異有統計學意義(χ2=-2.111,P<0.05),說明治療組運用TXA后能減少切開術后并發癥。

3 討論

跟骨作為人體最大的跗骨,在負重活動和運動過程中起著重要作用,瞬間遭受垂直縱向高負荷壓縮應力常導致骨折。跟骨大部分由松質骨構成,骨折后張力骨小梁和壓力骨小梁斷裂紊亂,Ward三角區往往因松質骨壓縮導致缺損。跟骨骨折Sanders分型的Ⅱ型～Ⅳ型非手術治療可能致跟骨畸形并伴隨疼痛與活動受限[6]。近年來微創術式開展較多,但存在學習曲線長,顯露不充分、部分區域螺釘置入困難等缺點,臨床上行外側擴大入路切開復位內固定術應用仍十分廣泛[2],術中可以清楚觀察距下、跟骰關節面,解剖重建關節面,但跟骨外側軟組織菲薄,擴大外側入路處于腓動脈穿支與脛后動脈內側分支供區之間,故較差的血運導致切口周圍組織缺氧,影響切口愈合。文獻報道該切口并發癥較多,尤其是在吸煙和糖尿病患者高達14.3%～37.0%[7-10],影響手術治療效果和患者滿意度。雖然手術時機是影響切口并發癥的一個重要影響因素,但包括圍手術期的相關治療措施、跟骨骨折的嚴重程度等均會影響跟骨切口愈合[11]。采用外側擴大入路治療跟骨骨折多在傷后5～10 d,采取局部間斷冰敷、抬高患肢以及改善靜脈循環等方式減輕水腫,術后因跟骨松質骨髓腔內出血及再灌注因素導致術后局部腫脹,因此采用一種有效安全的方式減少術后出血,減輕局部皮緣腫脹,無疑將改善預后。

TXA為一種賴氨酸合成衍生物,它起到抗纖維蛋白主要的作用機制為可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合位點,從而起到止血的作用。臨床試驗證明合理的運用TXA,并不增加髖膝關節置換圍術期的凝血異常及DVT的發生率。Zhang等[12]綜合文獻進行Meta分析認為,在人工髖關節置換術中靜脈和局部注射TXA比單獨靜脈TXA治療患者失血量的控制上更有效。Zufferey等[13]的隨機對照研究認為在57例全髖關節置換術中運用TXA能減少30%輸血量,雖然血管風險是安慰劑組的3倍,但差異無統計學意義。Wang等[14]的回顧性研究也證實是了在復雜脛骨平臺損傷手術中運用TXA能有效減少圍手術期總失血量和隱性失血量,在血管不良事件、傷口并發癥和膝關節功能評分上無區別。Hong等[15]總結了47個薈萃分析認為TXA在各種手術中有顯著的止血作用,出血率低、輸血和再次手術率低,且不增加死亡和血管風險。

目前因尚缺乏口服及肌注使用TXA的安全性和有效性報告。李海波等[16]報道靜脈聯合局部用藥TXA能有效在轉子間骨折行髓內固定術中術后失血及輸血率,且優于單一用藥。因此選擇了靜脈給藥和局部給藥的方式來進行研究。本研究于跟骨術中靜脈滴注TXA,關閉術口前生理鹽水稀釋TXA后灌注于跟骨髓腔內,可減少跟骨骨折圍手術期的引流量和失血量,進而降低外側切口皮片下血腫發生率,減少皮緣壞死概率,降低術口感染風險,有利于臨床上切口一期愈合;趙洪斌等[17]認為跟骨骨折術后皮下血腫是細菌良好的培養基,預防和治療皮下血腫對切口的一期愈合尤為重要。術后通過對凝血酶原時間、D-二聚體對比觀察,患者術前術后凝血因子無明顯改變,術后復查下肢血管超聲,兩組均未發生DVT和PE,肌間血栓的發生率也沒有統計學意義。本研究下肢骨折術后常規于術后第二天予以低分子肝素抗凝,同時指導患者抬高患肢,行踝泵和股四頭肌等長收縮鍛煉,予以下肢間歇式充氣泵理療;同時本研究為回顧性研究,只追蹤到患者術后1 w的下肢血管超聲結果,未能進行遠期的下肢血管情況都是隨訪,因此,本研究中兩組術后的血管事件發生率低也可能和這些綜合因素有關。

綜上所述,本研究發現,外側擴大入路行切開復位內固定術治療跟骨骨折,術中運用靜滴和局部用藥TXA,能減少術后引流量、圍手術期總失血量,從而減少局部血腫形成、減輕局部腫脹,降低術后切口不良事件發生率,臨床安全性可靠,值得進一步推廣。但本研究有樣本量小,非隨機對照,存在可能的干擾因素等缺點,今后仍需大樣本量和高質量的研究進一步驗證。