阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析對CKD-MBD患者腎功能的影響

黃雅云,黃勇翔,黃 琴,侯 婷

(樟樹市人民醫院,江西 樟樹 331200)

作為一種常見的高發病--慢性腎臟病(CKD)的發病原因復雜,患病后腎臟的結構和功能會出現障礙,無法正常工作,因此腎臟過濾血液并去除代謝廢物的能力逐漸減退,同時該病不可逆轉[1]。隨著CKD的惡化發展,腎臟對磷酸鹽的排泄降低,會發生骨重塑障礙和骨吸收增多,進而引發礦物質和骨異常(MBD)[2]。由于CKD-MBD中,高磷血癥是其主要的作用因素,因此治療中以控制磷的水平作為重點,血液灌流與血液透析都可幫助機體清除毒素,但長期使用會造成鈣磷代謝紊亂。阿法骨化醇是治療佝僂病和甲狀旁腺功能減退癥的常用藥,可調節體內鈣磷的平衡[3]。本研究通過對比CKD-MBD患者采取血液灌流與血液透析和阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析治療的應用效果,探究后者對腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:關于本次研究可能產生的收益及風險,所有患者及其家屬均充分知曉,同時本研究經我院內醫學倫理委員會協商批準。選擇本院收治2019年1月～2022年8月患者,依據隨機數字表法的分組方法,將全部研究對象均分為兩組,研究組31例和對照組31例。研究組男17例,女14例,年齡53～76歲,平均(60.39±5.14)歲;透析時間25～41個月,平均(30.96±2.55)個月;對照組男18例,女13例,年齡54～77歲,平均(60.50±5.10)歲;透析時間25～42個月,平均(31.01±2.53)個月。兩組臨床資料等信息差異無統計學意義(P>0.05),可對比。診斷標準:以《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》[4]中的相關標準為診斷依據。納入標準:①符合上述診斷標準者;②透析規律且保持2～3次/w者;③年齡<80歲者;④生命體征較為平穩者;⑤能夠自行或在他人幫助下配合研究開展者。排除標準:①合并多種嚴重并發癥者;②先天性腎功能不全者;③具有其他血液系統疾病者;④同時進行腹膜透析治療者。

1.2方法:對照組采取血液灌流和血液透析血液灌流,使用1.8 m2透析膜面積的灌流儀器,保持血流量200～250 ml/min;同時血液透析的透析液選擇碳酸氫鈉,流量500 ml/min,依據患者病情進行RA100血液灌流和HD14L血液透析,4 h/次,2～3次/w。兩組予以45 d的連續治療。研究組采用血液灌流和血液透析后再給予阿法骨化醇軟膠囊(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H20074109,規格:0.25 μg),0.5 μg/次,1次/d。

1.3觀察指標:①臨床治療效果:顯效:關節瘙癢、疼痛等骨異常癥狀消失;有效:關節瘙癢、疼痛等骨異常癥狀改善;無效:關節瘙癢、疼痛等骨異常癥狀未改善或加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②鈣磷代謝指標:采用全自動生化分析儀測定,包括治療前后血清鈣(Ca)、磷(P)、全段甲狀旁腺激素(PTH)水平。樣本采集:于治療前后抽取5 ml靜脈血,之后高速離心10 min,3 100 r/min,繼而得到上清液。③腎功能:使用全自動生化儀測定,包括治療前后血清尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr),樣本采集和血清制備方法同②。④不良反應:包括治療期間發生惡心嘔吐、食欲減退、低血壓、肌肉痙攣和心律失常等情況,不良反應的發生率=不良反應例數之和/總例數×100%。

1.4統計學方法:采用SPSS26.0軟件進行分析,用t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床治療效果比較:研究組治療總有效率90.32%(28/31,顯效11例,有效17例,無效3例)高于對照組的67.74%(顯效7例,有效14例,無效10例),差異有統計學意義(χ2=4.769,P<0.05)。

2.2兩組治療前后鈣磷代謝指標比較:治療后兩組Ca水平高于治療前,且研究組高于對照組,血清P、PTH水平低于治療前且研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后鈣磷代謝指標比較

2.3兩組治療前后腎功能比較:治療后兩組血清UA、BUN、Scr水平低于治療前,且研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較

2.4兩組患者不良反應比較:研究組不良反應的發生率6.45%(2/31,惡心嘔吐1例,食欲減退1例)低于照組25.81%(8/31,惡心嘔吐3例,食欲減退2例,低血壓1例,肌肉痙攣1例,心律失常1例),差異有統計學意義(χ2=4.292,P<0.05)。

3 討論

由于CKD影響骨的合成,使得骨成形率和骨細胞功能受到影響,MBD是CKD常見的并發癥,臨床表現包括骨礦化、轉化和強度異常、維生素D代謝、鈣磷、甲狀旁腺素等異常[5]。CKD-MBD發生的系統性病變主要有生化改變,即Ca、P、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常,腎性骨病和異位鈣化。利用彌散原理,血液透析可以將血液中的代謝有害物質排出,再聯合血液灌流能彌補由于血液透析半透膜孔小,導致大分子有機物無法析出的問題,二者聯合進而能提高清除率,但長期進行血液透析聯合血液灌流會引發機體鈣磷失衡[6]。

P是由腎臟排泄的物質之一,P水平在CKD患者體內會出現一定程度的異常,可反映腎臟損傷,P在體內水平高會對骨骼、內分泌、心血管等系統產生無法逆轉的影響,甚至危及遠期生存率。Ca與腎臟關系密切,Ca主要通過尿液流失,當腎臟出現疾病時會使得大量的Ca從尿液流出,而若腎臟處于健康狀態下幾乎全部的Ca都可通過腎臟微血管被重吸收。CKD-MBD患者由于長期患病,其腎臟功能已受到損害,腎臟1-α羥化酶水平低于正常值,二羥基維生素D3水平也會隨著減少,更加重鈣磷代謝紊亂。作為骨化三醇類似物--阿法骨化醇可與維生素D受體結合,通過提高機體血液循環中1,25-二羥基維生素D3水平,增強腸道對Ca的吸收能力,在肝內能被快速羥化轉化后變成人體最利于吸收的形式,在腸道中發揮作用,不僅能減少骨鈣的消溶,減少PTH的合成和分泌,同時促進骨鈣進入血液,進而使得鈣鹽沉積得以平衡,利于腎小管對Ca的重吸收[7]。并且阿法骨化醇可直接作用于靶細胞,因此磷酸代謝產物無法對其進行干擾,有助于P的排泄[8]。此外,阿法骨化醇還能通過促進骨骼肌肉和血液的狀態增強,提高骨再生因子水平和骨細胞活性,改善骨代謝狀態[9]。此次的研究內容中,研究組治療后總有效率、血清Ca水平高于對照組,血清P、PTH水平低于對照組,且治療期間不良反應發生率低于對照組,說明阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析能改善CKD-MBD患者鈣磷代謝,減少不良反應的發生,且療效更高,與仇琳等[10]的研究相符。BUN是機體蛋白質代謝的終末產物,在腎功能不全的失代償期,BUN水平會顯著升高,因此其多在診斷原發性或繼發性的腎炎、腎腫瘤中應用。Scr由肌肉分解,包括內源性和外源性兩種,其水平高低主要由腎小球濾過率決定,當Scr水平升高,提示腎臟功能受損已較為嚴重。UA有內源性和外源性兩種產生方式,UA不僅可以自由通過腎小球,還可經腎小球排泄出去,可提示腎小球濾過能力,當腎功能減退UA水平會升高。有研究發現,活性維生素D除了能抑制腎素活性,調節免疫功能,還通過單獨或聯合介導,進而發揮抗增殖、抗纖維化,調節細胞凋亡的作用,通過介導免疫反應的作用,完成保護腎功能的目的,CKD-MBD患者應用活性維生素D能通過激活維生素D受體進而降低尿蛋白含量[11]。繼發性甲狀旁腺功能亢進加之低鈣血癥,會使得骨組織中的Ca大量流失,造成囊性纖維性骨炎、軟骨癥等情況。阿法骨化醇可在機體維生素D受體的相互作用中發揮促進其生物學活性的作用,調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統,發揮對腎臟的保護作用,保護腎小球和腎小管的功能[12]。本研究中,研究組治療后血清UA、BUN、Scr水平低于對照組,說明阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析能保護CKD-MBD患者腎功能,改善病癥,與陳劍霞[13]的研究相符。

綜上所述,阿法骨化醇聯合血液灌流與血液透析能保護CKD-MBD患者腎功能,改善鈣磷代謝,減少不良反應的發生,且療效更高。但本研究樣本量較少,研究時間較短,因此后續還需進行更深入的探究。