腹股溝直疝腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中三種不同假疝囊處理方法的效果比較

鄭三俠 陳佳錦 董明明 李新明

腹股溝直疝是由于疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接從后向前突出形成,發(fā)病與多種原因?qū)е碌母贡趶?qiáng)度減弱和腹內(nèi)壓力過高有關(guān)[1]。該疾病多發(fā)于老年人,多數(shù)體積較大,有發(fā)展成嵌頓疝的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。目前,臨床上常采用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)術(shù)治療腹股溝直疝。在手術(shù)過程中將直疝疝囊還納后,可以發(fā)現(xiàn)缺損處的腹橫筋膜明顯增厚,我們稱之為“假疝囊”[5-6]。腹股溝疝術(shù)后由于假疝囊的存在,組織液體在此聚集容易形成血清腫,給病人帶來潛在感染、慢性疼痛、繼發(fā)出血等,如何處理假疝囊是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要問題[7-8]。處理直疝假疝囊的方法包括釘槍固定、膠水粘合、透壁穿刺縫合、經(jīng)腹直肌懸吊、倒刺線縫合、單純連續(xù)縫合等[9-10]。假疝囊曠置法、單純連續(xù)縫合法是臨床使用較頻繁的假疝囊處理方法。我院使用環(huán)形縫合懸吊處理假疝囊,取得了較好的臨床效果。本研究分析直疝TAPP術(shù)中上述三種處理假疝囊的方法對于病人圍手術(shù)期的影響和治療效果。

對象與方法

一、對象

2020年5月～2022年5月我院收治的腹股溝直疝且行TAPP術(shù)病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲;(2)腹股溝直疝;(3)單側(cè)疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全;腹股溝斜疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嵌頓疝;腹腔內(nèi)廣泛粘連無法分離(有中下腹部大手術(shù)史或嚴(yán)重腹腔感染史);術(shù)前1周服用止痛藥物。按疝囊缺損部位處理方法分為三組,每組各40例。三組病人性別、年齡、體重指數(shù)、疝的分型、隨訪時(shí)間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究取得病人知情同意并簽署相應(yīng)知情同意書,手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：禁食8～12小時(shí),禁水4小時(shí)以上。麻醉成功后留置尿管,避免術(shù)中膀胱充盈影響手術(shù)視野暴露。

2.手術(shù)步驟：均采用全身麻醉,仰臥位,頭低腳高約15°,偏向患側(cè)15°～30°。在臍下1 cm處做長度約1 cm左右的橫行切口,置入1.2 cm金屬Trocar并試水確定是否進(jìn)入腹腔,采用CO2建立氣腹,氣腹壓范圍控制在10～12 mmHg,鏡推法暴露腹膜前間隙,在與臍部同一或稍低水平距雙側(cè)腹直肌外緣4 cm處各打一直徑約5 mm的穿刺孔,置入5 mm一次性Trocar。常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器,檢查無異常后繼續(xù)探查腹股溝區(qū),于髂前上棘處銳性分離暴露腹膜前間隙,在直疝三角區(qū)域找到直疝疝囊,將疝囊及其周圍組織分開至疝囊完全剝離,顯露增厚的腹橫筋膜即假疝囊,繼續(xù)探查至完全顯露恥骨肌孔、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓和腹直肌等結(jié)構(gòu),處理假性疝囊后將游離區(qū)域用補(bǔ)片覆蓋。手術(shù)補(bǔ)片采用美國巴德公司生產(chǎn)的直徑為16 cm×10.8 cm的3Dmax重型補(bǔ)片,進(jìn)入腹腔前先用生理鹽水浸泡3分鐘左右,根據(jù)腹膜前間隙游離范圍裁剪合適補(bǔ)片大小,通過肚臍穿刺孔傳遞進(jìn)腹腔,將補(bǔ)片平鋪至游離面,完全覆蓋恥骨肌孔,上緣覆蓋到腹股溝鐮,下緣到恥骨下2 cm處,內(nèi)緣到恥骨上支的上緣,外緣超過腹股溝韌帶,連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜腔,然后消除氣腹,縫合傷口,結(jié)束手術(shù)。

3.假疝囊處理方法：(1)A組：采用假疝囊曠置法處理直疝假疝囊,即將疝囊還納后不對假疝囊進(jìn)行處理。(2)B組：采用單純連續(xù)縫合法處理直疝假疝囊,充分游離還納疝囊,暴露恥骨肌孔,將線針?biāo)腿敫骨?右手用腔鏡針持夾住針尾由假疝囊外緣進(jìn)第一針,遠(yuǎn)離腹壁下血管,另一只手再將假疝囊底部抓緊向腹腔內(nèi)拉入,右手將針穿入假疝囊底端出針,經(jīng)由假疝囊內(nèi)緣完成首次縫合,打結(jié)收緊縫線,再連續(xù)縫合,對于直徑較大的假疝囊可進(jìn)行反復(fù)多次水平縫合,縫合完成后剪去多余線長,預(yù)留1～2 cm線長可避免線結(jié)松動(dòng),常規(guī)打結(jié)。(3)C組：采用環(huán)形縫合懸吊法處理直疝假疝囊,以右側(cè)腹股溝疝為例,主刀醫(yī)生左手將將假疝囊向腹腔內(nèi)恥骨梳方向拉回,把假疝囊全部拉入,右手把3-0普理靈針由假疝囊上緣進(jìn)針并穿出,再從右側(cè)外緣進(jìn)針出針,然后從下緣進(jìn)針,縫入腹直肌外側(cè)緣的部分進(jìn)行懸吊,出針后從假疝囊前方偏左側(cè)出針,完成打結(jié),整個(gè)路線呈環(huán)形,較大的假疝囊也可這樣縫合保證假疝囊間隙消失。

4.術(shù)后處理：術(shù)后平臥位或者低半坐位臥式12小時(shí);腹股溝區(qū)使用芒硝或沙袋壓迫6小時(shí)以上;12小時(shí)后若無不適可恢復(fù)正常飲食;根據(jù)病人自身情況拔除尿管;術(shù)后不使用止痛藥與抗生素;若無特殊情況病人可于24～48小時(shí)后辦理出院。

5.觀察指標(biāo)及隨訪：三組病人均獲得門診或電話隨訪,運(yùn)用 B 超評估血清腫情況,采用語言評價(jià)量表(VRS) 評估慢性疼痛情況(3個(gè)月及以后) 。觀察指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用 。(2)術(shù)后效果：包括慢性疼痛、血清腫發(fā)生情況、切口或補(bǔ)片感染、異物牽拉感。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.所有病人均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。三組病人術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);B組與C組的住院費(fèi)用顯著低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組、C組兩組間住院費(fèi)用比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于B組和C組需要對假疝囊進(jìn)行處理,所以手術(shù)時(shí)間均比A組長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組、C組間手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.三組病人術(shù)后并發(fā)癥比較：所有病人均通過門診或電話獲得隨訪。術(shù)后7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪切口及補(bǔ)片感染情況,在術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪病人血清腫、慢性疼痛與異物牽拉感。三組病人傷口或補(bǔ)片感染及術(shù)后慢性疼痛比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組和C組術(shù)后血清腫的發(fā)生率低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B、C兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 A組、C組術(shù)后異物牽拉感發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但A組、C組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。

表2 三組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

討論

我國腹股溝疝發(fā)病人數(shù)呈逐年攀升趨勢,特別是腹股溝直疝,在老年人群中的發(fā)病比例越來越高[1]。在過去的幾十年里,腹股溝疝的外科手術(shù)治療方法經(jīng)歷了從有張力修補(bǔ)到無張力修補(bǔ)的變化[11]。TAPP術(shù)創(chuàng)傷較小、出血風(fēng)險(xiǎn)低、切口微創(chuàng)、疼痛較輕、恢復(fù)快、可處理雙側(cè)疝、能同時(shí)探查腹腔內(nèi)臟器等[10,12-13]。在TAPP術(shù)中,術(shù)者常需要還納直疝疝囊,還納疝囊之后腹股溝區(qū)的直疝三角腹膜的缺損處,腹橫筋膜會(huì)向前突出并增厚形成潛在空腔,我們稱之為“假疝囊”[6]。由于“假疝囊”這個(gè)潛在空腔的存在,病人術(shù)后可能產(chǎn)生補(bǔ)片感染、慢性疼痛、尿潴留、血清腫等并發(fā)癥。正確處理假疝囊是研究的熱點(diǎn)話題[14-16]。

大多臨床醫(yī)生并未對直疝假疝囊進(jìn)行處理,所以其并發(fā)癥較多,病人體驗(yàn)感與滿意度都不佳。對于直疝假疝囊的處理有釘槍固定、套扎環(huán)、醫(yī)用膠固定、透壁縫合、倒刺線縫合、單純連續(xù)縫合等方法[9-10]。釘槍固定牢靠、復(fù)發(fā)率低,但增加了手術(shù)感染,易損傷股神經(jīng)或股血管,導(dǎo)致恥骨炎及術(shù)后慢性疼痛,而且釘槍的價(jià)格昂貴[5,17-18]。既往也有臨床醫(yī)生采用endloop套扎環(huán)來處理假疝囊,根據(jù)相關(guān)研究其血清腫發(fā)生率低,但潛在空腔并未關(guān)閉,對于缺損直徑較大的直疝,其固定效果的可靠程度有待商榷[9,18-19]。醫(yī)用膠也曾在處理假疝囊的方法中占據(jù)一定的地位,對張力與缺損較大的疝來說效果不錯(cuò),但固定強(qiáng)度低于縫合法,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高,而且還增加了感染和長期疼痛的概率[20]。有些研究者采用了透壁縫合法與經(jīng)腹直肌懸吊法來關(guān)閉空腔缺損,但增加了感染的風(fēng)險(xiǎn);倒刺線縫合法是現(xiàn)行較為熱門的假疝囊處理方式,具有簡便、不需要打結(jié)的優(yōu)點(diǎn),但也導(dǎo)致了術(shù)中出血量增加,術(shù)后異物牽拉感、慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。臨床上對于假疝囊的處理常采用單純連續(xù)縫合的方法,但是縫合時(shí)穿刺點(diǎn)較多,且張力較大,導(dǎo)致術(shù)后異物牽拉感較明顯。

我們采用了我院首創(chuàng)的環(huán)形縫合懸吊法。結(jié)果表明,處理假疝囊會(huì)增加手術(shù)時(shí)間,但降低了血清腫的發(fā)生率,而且不增加術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、補(bǔ)片或切口感染率以及慢性疼痛的發(fā)生率;單純連續(xù)縫合組與曠置組和環(huán)形縫合懸吊組相比,其異物牽拉感發(fā)生率有明顯增加;曠置組的住院費(fèi)高于后兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明,腹壁缺損的關(guān)閉有利于病人的恢復(fù),減少了術(shù)后并發(fā)癥[21-22]。環(huán)形縫合懸吊法既解決了術(shù)后血清腫的問題,且不增加術(shù)后異物牽拉感,其價(jià)格也較為低廉,與曠置組相差無幾。

綜上所述,直疝假疝囊必須積極處理。單純連續(xù)縫合法與環(huán)形縫合懸吊法都能改善病情,獲得良好術(shù)后效果;環(huán)形縫合懸吊法是直疝假疝囊處理的新方法,其經(jīng)濟(jì)性與病人術(shù)后體驗(yàn)感方面較單純連續(xù)縫合法略勝一籌。本研究樣本不足,后續(xù)將繼續(xù)進(jìn)行更大樣本、多醫(yī)院聯(lián)合的方法來證明其臨床效果。