原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具的研制

孫怡雯，陳燕燕，左舒舒，陸湖潔，華怡婷，周文哲*

1.溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院（生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院），浙江 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，國家眼耳鼻喉（眼部疾病）臨床醫(yī)學(xué)研究中心

激光周邊虹膜切開術(shù)（laser peripheral iridotomy，LPI）是臨床應(yīng)用較為廣泛地用于預(yù)防可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure suspect，PACS）和原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure，PAC）病人進(jìn)展為原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）的一種治療手段，以避免病人的視功能受到不可逆的損傷[1-2]。然而，并不是所有可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人都會進(jìn)展為原發(fā)性閉角型青光眼，且在治療后仍有病人因療效不佳需要再次治療或出現(xiàn)前房積血、眼壓升高、視覺干擾等并發(fā)癥，這大大增加了病人的決策難度[3-8]。相關(guān)指南建議，醫(yī)務(wù)人員需結(jié)合病人的個性化特點，綜合把握激光周邊虹膜切開術(shù)的治療指征，世界衛(wèi)生組織也鼓勵病人參與病人安全[9-10]。因此，可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人是否要進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)，應(yīng)兼顧醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和病人的價值偏好，雙方共同協(xié)商以達(dá)成共識。然而，在臨床上即使病人試圖參與決策，缺乏或無法理解相關(guān)信息也會使其難以表達(dá)自身觀點。因此，為促進(jìn)病人參與決策，有必要提供一種專業(yè)的決策支持手段。病人決策輔助工具（patient decision aids，PDA）通過向病人提供與其健康狀況相關(guān)的醫(yī)療選擇及風(fēng)險收益信息等使其對自身病情認(rèn)知更清晰，對治療風(fēng)險利弊理解更準(zhǔn)確，從而緩解決策沖突，作出符合個人價值觀的決策[11]。目前，已有多種病人決策輔助工具被開發(fā)并運用于癌癥、精神、妊娠分娩等領(lǐng)域，且取得良好效果[12-14]。眼科也有為白內(nèi)障和開角型青光眼病人開發(fā)的病人決策輔助工具[15-16]，但針對可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人面臨的決策問題尚未有相應(yīng)的病人決策輔助工具。因此，本研究擬參照渥太華決策支持框架[17]（Ottawa Decision Support Framework，ODSF）及國際病人決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)[18]（International Patient Decision Aids Standard，IPDAS）研制原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具，為可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人參與共同決策，做出知情決定提供科學(xué)、有效的支持手段。渥太華決策支持框架見圖1。

圖1 渥太華決策支持框架

1 研究方法

1.1 組建研究小組

小組成員包括高級職稱的青光眼臨床專家和眼科護(hù)理專家各1 人、青光眼專科護(hù)士1 人及研究生2 人。青光眼和眼科護(hù)理專家負(fù)責(zé)參與討論和確定病人決策輔助工具內(nèi)容、遴選咨詢專家，其他小組成員負(fù)責(zé)檢索及整理文獻(xiàn)、擬定咨詢問卷、收集及整理數(shù)據(jù)、整合專家意見、進(jìn)行臨床調(diào)研以及修訂與完善病人決策輔助工具等。

1.2 文獻(xiàn)分析

基 于ODSF 和IPDAS，以“decision aid、decision aids、decision support tool、decision support tools、決策輔助、決策支持”為中英文檢索詞，檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCOhost、Scopus、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，查閱國內(nèi)外病人決策輔助工具的相關(guān)文獻(xiàn)，整理歸納其特征和組成部分；通過檢索最新的青光眼臨床實踐指南、專家共識等查找疾病的定義、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、風(fēng)險因素、病情發(fā)展及治療方案等；治療相關(guān)信息主要包括療效和風(fēng)險，以“primary angle closure suspect、PACS、primary angle closure、PAC、laser peripheral iridotomy、LPI、可疑原發(fā)性房角關(guān)閉、原發(fā)性房角關(guān)閉、淺前房、窄房角、激光周邊虹膜切除術(shù)、激光周邊虹膜切開術(shù)”等為中英文檢索詞，在上述數(shù)據(jù)庫中檢索2000 年1 月—2021 年12 月與可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療相關(guān)的文獻(xiàn)，包括系統(tǒng)評價、綜述和原始研究，排除學(xué)位論文、會議摘要、研究方案、非中英文的文獻(xiàn)。為防止遺漏，在閱讀全文時關(guān)注文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補充。檢索完成后，根據(jù)需求篩選文獻(xiàn)，分析整合所納入文獻(xiàn)中激光治療效果和風(fēng)險的相關(guān)信息。基于上述過程，形成初稿。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

1.3 專家咨詢

于2022 年8 月—9 月進(jìn)行2 輪專家咨詢，邀請青光眼臨床醫(yī)學(xué)、眼科護(hù)理及公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域共22 名專家對病人決策輔助工具內(nèi)容的重要性和科學(xué)性進(jìn)行審查。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷；2）副高級及以上職稱；3）從事相關(guān)領(lǐng)域工作時間≥10 年；4）自愿參與本研究，并能在規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)咨詢結(jié)果。取得知情同意后，通過微信或電子郵件的方式發(fā)放專家咨詢問卷和病人決策輔助工具初稿，并及時回收問卷。及時查看回收后的問卷有無漏填項，若有則返回請求填寫完整。第1 輪咨詢結(jié)束后，小組成員對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并根據(jù)專家意見修訂病人決策輔助工具指標(biāo)和內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上形成新的咨詢問卷，進(jìn)行新一輪咨詢，至專家間意見趨于一致或無更多意見提出時停止咨詢。咨詢問卷主要收集專家的一般資料、對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)以及對病人決策輔助工具各項指標(biāo)的重要性評價（使用Likert 5 級評分法，“非常不重要”計1 分，“非常重要”計5 分）和具體建議。本研究將重要性評分≥4.00 分且變異系數(shù)＜0.25 作為指標(biāo)保留依據(jù)[19]。綜合分析專家的意見及建議，經(jīng)小組討論后修訂內(nèi)容，形成修訂版。

1.4 臨床調(diào)研

采用便利抽樣法，于2022 年12 月—2023 年1 月，選取就診于浙江省某眼科專科醫(yī)院青光眼門診的可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人及就職于該院的醫(yī)務(wù)人員作為研究對象進(jìn)行臨床調(diào)研，評估病人決策輔助工具的可接受性。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）符合《中國青光眼指南（2020 年）》[9]中可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)且已被醫(yī)生告知疾病情況；3)有一定的語言溝通和理解能力；4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在認(rèn)知、聽力障礙等無法使用病人決策輔助工具；2)白內(nèi)障或其他眼部疾病嚴(yán)重，需進(jìn)行其他治療。醫(yī)務(wù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：1)從事眼科相關(guān)工作，對本研究主題有一定了解；2)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士資格證；3)知情同意。在征得參與者知情同意后，研究者向參與者提供所研制的病人決策輔助工具及接受度問卷，該問卷是參照渥太華醫(yī)院研究所提供的可接受性問卷[20]和一項白內(nèi)障病人決策輔助工具開發(fā)的研究[15]自行編制而成，內(nèi)容包括參與者閱讀病人決策輔助工具需花費的時間、對病人決策輔助工具各板塊信息呈現(xiàn)方式、長度及信息量是否得當(dāng)、備選方案的描述是否平衡、能否幫助做出決策等的評價以及改進(jìn)意見。醫(yī)務(wù)人員版增加包含15 個條目的可接受性問卷，以了解其對臨床使用病人決策輔助工具的看法，各條目采用1～5 分計分，總分為75 分，分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)務(wù)人員對病人決策輔助工具的接受度越高。針對參與者提出的意見，進(jìn)一步完善病人決策輔助工具內(nèi)容，形成終稿。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010 和SPSS 26.0 對專家咨詢和臨床調(diào)研結(jié)果進(jìn)行整理分析。專家一般資料和病人決策輔助工具的可接受性評價采用描述性統(tǒng)計方法，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；專家的積極性和權(quán)威性用問卷回收率和權(quán)威系數(shù)（熟悉程度和判斷依據(jù)系數(shù)的算數(shù)平均值）表示；專家意見的集中程度用重要性評分均數(shù)表示，協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。經(jīng)正態(tài)性檢驗，醫(yī)務(wù)人員可接受性問卷的得分呈偏態(tài)分布，因此問卷總分以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，并采用Mann-Whitney秩和檢驗和Kruskal-Wallis 秩和檢驗比較不同特征的醫(yī)務(wù)人員在病人決策輔助工具接受度上的差異。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具初稿

以O(shè)DSF 及IPDAS 為指導(dǎo)，結(jié)合文獻(xiàn)分析，形成病人決策輔助工具初稿，包括一級指標(biāo)7 項、二級指標(biāo)14 項及三級指標(biāo)30 項。7 項一級指標(biāo)為：1）闡明決策（提供備選方案）；2）評估決策需求（評估疾病階段、決策階段和知識儲備）；3）提供信息（疾病和治療信息），這部分內(nèi)容在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗形成；4）分析風(fēng)險收益（選擇和拒絕激光周邊虹膜切開術(shù)的原因）；5）澄清價值觀（病人對進(jìn)行和不進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)可能發(fā)生的結(jié)果的接受性評價）；6）引導(dǎo)決策制定（家庭、同伴支持和醫(yī)生建議）；7）確認(rèn)決策（核查決策制定過程、決策傾向性評分）。

2.2 專家咨詢結(jié)果

共進(jìn)行了2 輪專家咨詢，由來自浙江、上海、廣州、湖南等10 個省、自治區(qū)、直轄市、特別行政區(qū)的13 所醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校的19 名專家完成了本研究，包括青光眼臨床醫(yī)學(xué)專家8 人（42.11%），眼科護(hù)理專家9 人（47.37%），公共衛(wèi)生管理專家2 人（10.53%）；專家年齡（49.47±5.83）歲；工作年限（26.89±8.41）年；博士11 人（57.89%），碩 士6 人（31.58%），本 科2 人（10.53%）；高級職稱15 人（78.95%），副高級職稱4 人（21.05%）。2 輪專家的專家積極性分別為90.9%、95.0%，權(quán)威系數(shù)分別為0.923，0.918。在第1 輪咨詢中各指標(biāo)的重要性評分為3.95～4.95 分，第2 輪為4.16～5.00 分，變異系數(shù)均＜0.25，2 輪專家意見肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗P＜0.05，詳見表1。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見和小組討論結(jié)果，增加了1 項二級指標(biāo)“2.3 評估心理準(zhǔn)備”和2 項三級指標(biāo)。在第1 輪咨詢后“6.2 同伴支持”中“6.2.2 拒絕激光周邊虹膜切開術(shù)的一方”的重要性評分為3.95 分，不滿足指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到有文獻(xiàn)報道聽病友講述其治療體驗會對病人決策產(chǎn)生影響[21]，且為保持病人決策輔助工具框架和內(nèi)容的完整性，經(jīng)討論后予以保留。其余指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)，遂根據(jù)專家意見對病人決策輔助工具具體內(nèi)容進(jìn)行修改，后形成由7 項一級指標(biāo)、15 項二級指標(biāo)和32 項三級指標(biāo)構(gòu)成的病人決策輔助工具修訂版。原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具指標(biāo)內(nèi)容及重要性評價見表2。

表1 2 輪專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具指標(biāo)內(nèi)容及重要性（±s） 單位：分

表2 原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具指標(biāo)內(nèi)容及重要性（±s） 單位：分

指標(biāo)1 闡明決策1.1 提供備選方案1.1.1 您的備選方案2 評估決策需求2.1 評估疾病階段2.1.1 您目前處于什么疾病階段2.2 評估決策階段2.2.1 您有考慮過“是否要接受激光周邊虹膜切開術(shù)”這個問題嗎2.3 評估心理準(zhǔn)備2.3.1 您在心理上是否做好了接受激光周邊虹膜切開術(shù)的準(zhǔn)備2.4 評估知識儲備2.4.1 您對疾病的信息了解多少2.4.2 您對治療的信息了解多少3 提供信息3.1 疾病相關(guān)信息3.1.1 疾病的定義3.1.2 流行病學(xué)3.1.3 房角關(guān)閉的高危因素3.2 治療相關(guān)信息3.2.1 治療的定義3.2.2 治療過程3.2.3 治療效果3.2.4 并發(fā)癥4 分析風(fēng)險收益4.1 接受激光周邊虹膜切開術(shù)的收益、風(fēng)險及問題4.1.1 接受激光周邊虹膜切開術(shù)的收益4.1.2 接受激光周邊虹膜切開術(shù)的風(fēng)險及問題4.2 不接受激光周邊虹膜切開術(shù)的收益、風(fēng)險及問題4.2.1 不接受激光周邊虹膜切開術(shù)的收益4.2.2 不接受激光周邊虹膜切開術(shù)的風(fēng)險及問題5 澄清價值觀5.1 接受程度評分5.1.1 不進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)有疾病進(jìn)展的風(fēng)險，您能在多大程度上接受5.1.2 進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)后能延緩疾病進(jìn)展，但部分病人會因房角未完全開放、眼壓控制不佳等需要進(jìn)一步治療，您能在多大程度上接受5.1.3 進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，但在一定時間內(nèi)能緩解，您能在多大程度上接受5.1.4 進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)會增加總體的醫(yī)療費用和隨訪次數(shù)，您能在多大程度上接受6 引導(dǎo)決策制定6.1 家庭支持6.1.1 您做決策時是否有來自家屬的支持6.1.2 您做決策時是否有來自家屬的反對6.2 同伴支持6.2.1 接受激光周邊虹膜切開術(shù)的一方6.2.2 拒絕激光周邊虹膜切開術(shù)的一方6.3 醫(yī)生建議6.3.1 如果同時出現(xiàn)以下任一種情況，醫(yī)生可能會推薦進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)7 確認(rèn)決策7.1 核查決策制定過程7.1.1 您是否了解了疾病與治療的相關(guān)知識？7.1.2 您是否知曉了行激光周邊虹膜切開術(shù)和不行激光周邊虹膜切開術(shù)的好處與風(fēng)險7.1.3 您是否明確了哪些好處或風(fēng)險對您的影響較大7.1.4 您是否獲得了足夠的支持或建議7.1.5 您是否確定了對您來說最好的選擇是什么7.2 決策傾向性評分7.2.1 現(xiàn)在您對接受激光周邊虹膜切開術(shù)的傾向性重要性4.84±0.37 4.89±0.32 4.79±0.42 4.84±0.37 4.89±0.32 4.95±0.23 4.79±0.42 4.68±0.48 4.79±0.42 4.68±0.48 4.68±0.48 4.53±0.51 4.63±0.50 5.00±0.00 4.79±0.42 4.63±0.50 4.58±0.51 4.89±0.32 4.84±0.37 4.63±0.50 4.79±0.42 4.89±0.32 4.84±0.37 5.00±0.00 4.95±0.23 4.84±0.37 4.84±0.37 4.79±0.42 4.79±0.42 4.79±0.42 4.68±0.48 4.47±0.70 4.74±0.45 4.74±0.45 4.79±0.42 4.68±0.48 4.79±0.42 4.58±0.61 4.53±0.61 4.53±0.61 4.16±0.69 4.32±0.48 4.32±0.48 4.68±0.48 4.79±0.42 4.89±0.32 4.74±0.56 4.58±0.61 4.63±0.60 4.58±0.61 4.63±0.60 4.68±0.58 4.63±0.60 4.68±0.58

2.3 臨床調(diào)研結(jié)果

共納入24 例病人，包括男3 例（12.5%），女21 例（87.5%）；可疑原發(fā)性房角關(guān)閉19 例（79.17%），原發(fā)性房角關(guān)閉5 例（20.83%）；年齡（57.71±8.73）歲。共納入85 名醫(yī)務(wù)人員，包括男15 人（17.65%），女70 人（82.35%）；醫(yī)生37 人（43.53%），護(hù)士48 人（56.47%）；年齡（33.02±7.93）歲，工作年限（8.65±8.48）年；高級職稱4 人（4.71%），副高級職稱8 人（9.41%），中級職稱14 人（16.47%），初級職稱36 人（42.35%），規(guī)培/輪轉(zhuǎn)23 人（27.06%）；本科31 人（36.47%），碩士44 人（51.76%），博士10 人（11.76%）。所有病人和90%的醫(yī)務(wù)人員表示病人決策輔助工具各部分的信息呈現(xiàn)方式好/極好；兩者閱讀病人決策輔助工具所需的時間分別為15（10，20）min 和7（5，10）min，對病人決策輔助工具的可接受性評價見表3。醫(yī)務(wù)人員的可接受性問卷得分為61.00（58.00，72.50）分；不同崗位的醫(yī)務(wù)人員對使用病人決策輔助工具的接受度不同，護(hù)士的接受度高于醫(yī)生（P=0.004），見表4。約11%的參與者反映病人決策輔助工具中有關(guān)疾病和激光治療的信息過于專業(yè)，對于文化水平較低或無醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人來講難以理解。約5%的參與者表示病人決策輔助工具的長度和信息量太多，需要花費較長時間進(jìn)行閱讀或講解。根據(jù)參與者反饋的意見，小組成員進(jìn)一步調(diào)整病人決策輔助工具具體內(nèi)容的表述，并增加了部分圖片，提高可讀性；考慮到病人決策輔助工具的知識普及和決策輔助作用，未對板塊進(jìn)行刪減，但將文字進(jìn)一步提煉以簡化內(nèi)容，形成終稿。

表3 原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具可接受性評價結(jié)果

表4 醫(yī)務(wù)人員對原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具接受度的單因素分析[M（P25，P75），n=85] 單位：分

3 討論

3.1 原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具具有科學(xué)性

ODSF 用于指導(dǎo)病人決策輔助工具的研制已有20多年的歷史，能夠提供結(jié)構(gòu)化的決策支持指導(dǎo)[22]；IPDAS 則對病人決策輔助工具的內(nèi)容、開發(fā)流程、實施和評估進(jìn)行了規(guī)范[23]。本研究以O(shè)DSF 和IPDAS為理論指導(dǎo)，結(jié)合病人決策輔助工具相關(guān)文獻(xiàn)分析結(jié)果，初步形成框架，保證了整體架構(gòu)的合理性。繼而在文獻(xiàn)檢索后對疾病與激光治療的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合，再結(jié)合臨床經(jīng)驗形成病人決策輔助工具的具體內(nèi)容，保證了信息傳遞的科學(xué)性，避免病人因信息不足或不準(zhǔn)確而陷入決策困境。醫(yī)務(wù)人員和病人參與研制過程被視為在臨床實踐中成功應(yīng)用病人決策輔助工具的關(guān)鍵[24]。在病人決策輔助工具的修訂階段，本研究通過專家咨詢對框架與內(nèi)容進(jìn)行審查，邀請的專家來自全國多所三級甲等眼科專科和綜合醫(yī)院且多專業(yè)領(lǐng)域相結(jié)合，具有較強的代表性；專家職稱均在副高級及以上且整體學(xué)歷較高，碩博士研究生占89.47%，平均工作年限超過20 年，具有豐富的專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗；2 輪咨詢中問卷的有效回收率分別為90.9% 和95.0%，專家權(quán)威系數(shù)為0.923 和0.918，專家積極性和權(quán)威性較高，保證了咨詢結(jié)果的可靠性；經(jīng)2 輪咨詢后，病人決策輔助工具各指標(biāo)的重要性評分均≥4.00分，變異系數(shù)均＜0.25，各級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.131，0.224 和0.187（P＜0.05），表明專家對病人決策輔助工具的內(nèi)容較為認(rèn)可且各專家意見的一致性較好。除此之外，本研究還邀請了24 例病人和85 名醫(yī)務(wù)人員對病人決策輔助工具的可接受性進(jìn)行評價，通過征求并采納其建議，以確保最終的病人決策輔助工具符合利益相關(guān)者的需求，并可用于臨床實踐。

3.2 原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具具有臨床適用性

共同決策需要醫(yī)患雙方有充足的時間就病情和治療方案進(jìn)行溝通交流[25]。然而，在我國醫(yī)患比例不協(xié)調(diào)的狀況下雙方的決策溝通時間有限，醫(yī)務(wù)人員往往無法為病人提供充足的決策信息支持。此時，病人決策輔助工具可作為一種教育材料幫助病人認(rèn)識自身疾病，改變因信息缺乏而被動決策的局面，使他們更積極地參與診療及自我安全管理，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策[26-27]。本研究病人決策輔助工具與臨床實際決策過程緊密相連，聚焦于可疑原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性房角關(guān)閉病人的決策需求，較為全面地囊括了與決策相關(guān)的疾病和激光治療信息，幫助分析接受與不接受激光周邊虹膜切開術(shù)的收益及風(fēng)險，通過互動式問答探索病人的價值觀和治療偏好，同時提供同伴、醫(yī)生等多方?jīng)Q策支持，以協(xié)助醫(yī)患進(jìn)行決策溝通。在病人決策輔助工具的具體內(nèi)容中，為保證其科學(xué)性，涉及一些專業(yè)術(shù)語，但本研究病人決策輔助工具盡可能地將復(fù)雜的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的文字，并輔以圖片解釋，確保病人能夠獨立或在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下獲取信息，實現(xiàn)信息的有效傳遞。通過臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)參與者對病人決策輔助工具的接受度較高，認(rèn)為其內(nèi)容和版式在整體上易于理解，信息充足，能夠在其決策制定過程中提供幫助。病人在面臨激光治療決策時，可先閱讀病人決策輔助工具，對決策內(nèi)容有一定了解后，再向醫(yī)務(wù)人員咨詢存在的疑惑或顧慮，以提高溝通效率。同時，紙質(zhì)版病人決策輔助工具便于攜帶，可供病人帶回家反復(fù)翻閱，以解決診療時間有限，病人無法在短時間內(nèi)接收大量信息，最后只能倉促進(jìn)行決策的問題。

3.3 護(hù)士對原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具的接受度較高

通過臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對病人決策輔助工具的接受度高于醫(yī)生。在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生的配比少于護(hù)士，且治療方案往往由醫(yī)生和病人進(jìn)行討論，護(hù)士的參與度低。1 名醫(yī)生1 d 中需面對多例病人的問詢，因此其對病人決策輔助工具所需花費的時間成本較為關(guān)注。同時，當(dāng)前的決策模式仍以家長型和告知型為主，部分醫(yī)生未完全轉(zhuǎn)變自己主導(dǎo)決策的固有觀念或?qū)餐瑳Q策的認(rèn)知存在偏差[28]。而護(hù)士與病人長期接觸，更能體會其需求，對接受提問和提供健康宣教等心理接受度較高。并且，當(dāng)護(hù)士更多地參與決策時，可以展現(xiàn)其專業(yè)水平，提升其職業(yè)認(rèn)同感與自身價值感[29]。因此，作為醫(yī)生的合作伙伴，護(hù)士或許是提供決策輔助的合適人選，可以通過了解病人的個人情況、利用病人決策輔助工具等工具提供決策相關(guān)信息、協(xié)助權(quán)衡不同方案的風(fēng)險收益、給予心理支持、維護(hù)合法權(quán)利等參與到?jīng)Q策制定過程中[30]。已有研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的決策輔助的實施可有效提高病人的決策知識水平，滿足其信息需求，改善決策過程，提高決策質(zhì)量，并在一定程度上縮短醫(yī)生的診療時間[31]。因此，未來可以發(fā)揮護(hù)士在醫(yī)患共同決策中的橋梁紐帶作用，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的決策輔助工作，促進(jìn)醫(yī)患共同決策，實現(xiàn)以病人為中心的照護(hù)。

4 小結(jié)

本研究基于ODSF 和IPDAS，結(jié)合文獻(xiàn)分析，通過專家咨詢與臨床調(diào)研將醫(yī)務(wù)人員和病人的觀點相結(jié)合，研制了原發(fā)性房角關(guān)閉病人激光治療決策輔助工具，具有一定的科學(xué)性和臨床適用性，為保障病人知情權(quán)，促進(jìn)其參與醫(yī)療決策，提高決策質(zhì)量和自我安全管理意識提供了科學(xué)、有效的工具，并使醫(yī)患共同決策融入常規(guī)的臨床實踐成為可能。目前，該病人決策輔助工具正在眼科臨床實踐中進(jìn)行小樣本的干預(yù)性研究，其臨床推廣的可行性和有效性尚待進(jìn)一步討論。病人決策輔助工具以紙質(zhì)版手冊的形式呈現(xiàn)，盡管已從病人角度出發(fā)，采用通俗的語言并附以圖片，但因部分病人的識字能力和理解能力有限，對其使用造成了影響，未來將考慮轉(zhuǎn)化為視頻或提供音頻等使病人更易于理解。