肺癌病人術前運動預康復研究進展

周 露，王 泠

1.北京大學，北京100089；2.北京大學人民醫院

據報道，2020 年全球約有220 萬例新發肺癌病例和180 萬例肺癌死亡病例，占全球新發癌癥的11.4%和癌癥死亡總人數的18.0%[1]。手術治療是肺癌病人主要的治療方式之一。既往研究表明，雖然手術治療有治愈肺癌的機會，但術后并發癥，如呼吸衰竭、肺炎、心肌梗死和心律失常并不少見，對肺癌病人進行有效的功能鍛煉有助于減少并發癥的發生[2]。癌癥預康復被定義為從癌癥診斷到急性治療開始之間發生的連續護理過程，包括建立基線功能水平的身體和心理評估，提供有針對性的干預措施，促進病人康復，以減少當前和未來損傷的發生率和嚴重程度[3]。研究發現，通過對肺癌病人進行術前運動預康復可有效降低病人術后并發癥的發生風險，縮短留置導管時間及術后住院時間，改善運動能力[4]。本研究對肺癌病人術前運動預康復的可行性、運動預康復的內容、運動預康復對病人的影響進行綜述，以期為臨床工作者指導肺癌病人術前運動預康復提供參考。

1 肺癌病人術前運動預康復的可行性

1）安全是運動預康復的第1 位，肺癌病人進行術前運動預康復是安全的、可行的、可接受的[5-6]；2）肺癌病人進行運動預康復的持續時間短，對病人生活影響小[7]；3）運動預康復的鍛煉方式簡單易懂，在平時生活中就可以實施，如有氧運動中的慢跑等[8]；4）肺癌病人運動預康復鍛煉并不會帶來較大的經濟負擔（如腹式呼吸練習、慢跑等），相反可能通過縮短術后住院時間、減少并發癥等減輕經濟負擔[4,8]；5）肺癌病人在確診為肺癌后不會立即進行手術，一方面是要完善術前準備，另一方面是由于醫療資源緊張且肺癌手術一般屬于擇期手術，因此有一段手術等待期可以進行運動預康復。

2 肺癌病人術前運動預康復的內容

術前進行運動預康復旨在提高病人運動能力，從而最大限度地減少病人和衛生系統的術后負擔[9]。肺癌病人術前運動預康復主要包括吸氣肌訓練、有氧訓練、抗阻力訓練[4,7,10]。

2.1 吸氣肌訓練

研究發現，通過對肺癌病人進行術前吸氣肌的訓練，將有助于提高病人呼吸肌耐力，減少術后肺部并發癥[11-12]。吸氣肌鍛煉的主要形式包括閾值壓力負荷吸氣肌鍛煉裝置/傳統阻力吸氣肌鍛煉裝置[10]，根據實際情況逐漸增加吸氣阻力，通常達到 改良版Borg 評分13～14 分，即自我感知用力程度是“有點用力”即可[13-14]。但目前未有明確的循證證據說明吸氣肌鍛煉的強度與改善肺癌病人術前、術后肺功能情況的關系。現有研究對吸氣肌鍛煉推薦的頻率大多為每次15 min，每天練習2 次[7,13-14]。此外，腹式呼吸的訓練也很重要，該訓練的目的是加強橫膈肌的力量，病人采取仰臥位，通過鼻子緩慢吸氣至最大肺活量，短暫地屏住呼吸，然后通過嘴唇緩慢呼氣，腹部肌肉收緊。腹式呼吸推薦每天進行2 次或3 次，每次15～20 min[15-16]。

2.2 有氧訓練

有氧運動是全身主要肌群參與的、節律的、恒常的耐力運動，有氧運動訓練可通過提高肺活量，促進肺內氣體交換，增強心肺功能，有氧訓練是預康復運動的基礎[7]。有氧訓練的方式多樣，Morano 等[17]研究中進行有氧訓練方式是通過跑步機進行；Huang 等[16]研究中使用四肢聯動訓練（類似踩單車運動）進行耐力訓練。有氧訓練的時間主要是根據病人自身的耐受能力，如果耐受能力差，每次20 min，如果能耐受較強可以逐漸將時間延長到50 min，每周鍛煉3～5 次，訓練過程中可采用改良的Borg 評分，自我感覺稍微費力的訓練強度較為適宜[7,17]。此外，有氧訓練對腦區存在一定的調控作用，改善病人的精神心理狀況，減輕病人的疲乏狀態[18]。因此，在為病人制定預康復運動計劃時聯合有氧訓練可能有助于改善病人的情緒狀態，從而提高病人依從性。

高強度間歇訓練（high-intensity interval training，HIIT）也屬于有氧訓練，通過增加毛細血管密度和線粒體氧化能力來增強骨骼肌中的氧氣利用能力[19]。有研究對持續的有氧訓練和高強度間歇訓練2 種訓練方式對肺功能的影響進行比較，發現2 種運動方式對病人肺功能的影響無差別，在短時間內均會提高病人的肺功能[20]。高強度間歇訓練需要在專業的物理治療師的監督下使用自行車測力計進行鍛煉，鍛煉的方式比較特殊，鍛煉過程較為復雜，需要病人的有效配合，一般每周鍛煉2 次或3 次，每次進行2 組訓練[6,21]。高強度間歇訓練鍛煉方式可能更適合想急迫進行手術且配合度相對較好的病人，由于高強度間歇訓練需要有專業的人員和專門的器材，在一定程度上限制了高強度間歇訓練。Bhatia 等[6]對151 例肺癌病人進行預康復運動，康復組使用高強度間歇訓練，結果發現，康復組的攜氧能力增強，體能增加。研究表明，短期術前高強度間歇訓練可以減少術后并發癥發生，增強攜氧能力，但不能改善肺癌切除術病人術后1 年的肺功能和攜氧能力[21]。說明高強度間歇訓練的效果并不是持久的，只是在短時間內作用較明顯，對于術后肺功能的進一步改善需要在術后聯合其他運動方式。

2.3 抗阻力訓練

抗阻力訓練指通過身體克服阻力以達到提高肌肉適能為目的的一種運動方式[7]，通過對肌力的鍛煉將有效提高病人的力量。抗阻力訓練的方式多樣，如腿部推舉、腿部伸展、背部伸展、座椅排、二頭肌卷曲等方式進行阻力訓練[22]。抗阻力訓練的強度推薦以8～15個最大負荷量重復次數為宜。每次訓練2 組或3組，每組每個動作重復訓練10～12 次，每組做完休息2 min，每周練習2 次或3 次，同一肌群48～72 h 內不重復練習[7]。研究者在對阻力訓練的研究中發現阻力運動有助于提高病人生活質量，降低并發癥發生率[22-23]。但是阻力運動對于術前心肺功能差的病人具有一定的危險性，在運動過程中需要密切關注病人有無頭暈、氣促、心慌等，如有需立即停止鍛煉。

目前研究對于肺癌病人術前運動預康復很少采用單一訓練方法，多采用聯合鍛煉方式，如呼吸功能鍛煉聯合有氧訓練[24-26]、吸氣肌訓練聯合有氧訓練[11]、有氧訓練聯合阻力訓練[23]。《基于加速術后康復的胸外科手術預康復管理專家共識（2022）》[7]認為，吸氣肌訓練與有氧運動訓練和/或抗阻力量訓練效果較好。在臨床上運動形式的選擇一定要根據實際情況，如病人術前運動時間短可采用高強度間歇訓練，如病人由于實際原因不能在專業機構進行鍛煉，在家進行慢跑、爬樓梯等也能取得一定的效果，告知病人在身體條件允許的情況下應積極參加運動鍛煉。

2.4 預康復運動的時間與頻率

肺功能的改善與肺康復訓練的持續時間呈正相關[27]。現有研究表明，目前肺癌病人術前運動預康復干預時間大多為5 d 至8 周，頻率為每天到每周5 次[28]。《基于加速術后康復的胸外科手術預康復管理專家共識（2022）》[7]中胸外科手術預康復的時間比較靈活，2～4 周較好，一方面，不能因為病人預康復而將手術等待期延長4 周以上；另一方面，可能與預康復時間超過4周會影響疾病的治療，且病人的運動依從性差有關。

3 肺癌病人術前運動預康復對病人的影響

3.1 手術相關并發癥和拔除導管時間

對于肺癌手術病人而言預防術后肺部并發癥尤為重要，因為術后并發癥與住院時間、再入院次數以及死亡率有關[29]。研究發現，肺癌病人術前進行運動預康復將減少病人術后并發癥發生，并使導管拔除時間提前，與術前病人預康復訓練減少術后肺不張，增強病人運動能力有關[4,15,30]。

3.2 術后住院時間

目前，大量研究證實肺癌病人術前運動預康復可縮短病人住院時間[4,15,25-26,30-32]。住院時間的縮短一般與病人并發癥的減少、活動能力增強等相關。此外，住院時間的縮短有助于降低病人的治療成本及病人院內感染概率。

3.3 病人運動能力

3.3.1 6 min 步行試驗（six minutes walk test，6MWT）

6MWT 已被發現是手術肺癌病人生存的獨立預后因素[33-35]。6MWT 測量方法為在平坦的表面上行走6 min 的距離（以m 為單位），走的距離越遠,表明病人的活動能力越好[5]。在健康成人受試者（40～80 歲）中，6MWT 距離為（571±90）m，距離隨年齡的增長而縮短[36]。

3.3.2 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）

心肺運動試驗是預測肺癌病人術后并發癥和死亡率的金標準，主要測量病人的運動能力和最大攝氧量。當最大攝氧量＞20 mL/（kg·min）或＞75%提示低風險，當最大攝氧量＜10 mL（kg·min）或＜35%時表明病人死亡風險高[37]。心肺功能試驗反映了病人心肺的儲備能力和運動耐力，最大攝氧量為臨床提供病人相關的診斷和預后信息[35,38]。測量心肺運動試驗可有效評估病人的心肺功能，幫助病人制定運動處方，提高運動的安全性[39]。研究發現，肺癌病人術前進行運動預康復術后6MWT 距離明顯變長、最大攝氧量峰值提高，術后并發癥減少，病人運動能力好轉[4,25,30,40-41]。

3.3.3 肺功能

術后第1 秒用力呼氣量和一氧化碳擴散能力是肺癌病人肺功能評估的常用參數[38]，并且可以預測病人的術后預后情況[42-43]。2 項Meta 分析結果顯示，肺癌病人進行術前運動預康復后其肺功能指標明顯好轉，住院時間縮短，術后相關并發癥減少[4,31]。可能與肺功能的好轉增強了病人的氣體交換功能、機體氧合更完備有關。

3.3.4 情緒和生活質量

研究顯示，肺癌病人進行運動預康復后情緒改善[25]，生活質量提高[22,41]。但目前對于肺癌病人預康復對情緒和生活質量的影響研究較少，需要今后進一步明確術前運動預康復對病人生活質量、情緒的改善。

4 小結

本研究對肺癌病人運動預康復的可行性、運動內容、對病人的影響進行了綜述。目前，肺癌病人運動預康復的研究集中于橫斷面研究，且很少有研究同時對多種鍛煉形式進行研究，對于運動方式的選擇缺乏循證學依據，雖然目前有關于預康復管理促進胸外科病人康復的專家共識，但對肺癌病人運動預康復的共識很少，需要在今后的研究中進一步完善，以期更好地指導臨床。