專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標的構建

朱乾榮，蘭云霞，張玉英，韓亞萍

河南省胸科醫院，河南 450000

心房顫動屬于十分常見的心律失常，主要表現為心房快而無序的搏動，與心室無關，心房顫動是由多重交錯的波狀折返型電活動產生，這種不穩定的電活動可使心房顫動達350/min 以上，其最主要的危害為影響心臟的輸出量[1-2]。非瓣膜性心房顫動是指病人的心房顫動并非繼發于心臟瓣膜病，如二尖瓣重度狹窄，而是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、縮窄性心包炎等導致的，血栓栓塞是心房顫動最主要也是最嚴重的并發癥[3-5]，持續的抗凝藥物治療雖可降低血栓栓塞發生風險，但因需要長期服藥，病人依從性差[6]。經皮左心耳封堵術屬于微創介入技術，其是將封堵傘放在左心耳區域，對左心耳進行封堵，達到預防血栓的目的[7-8]。經過20 年的發展，經皮左心耳封堵技術已十分成熟，但對于心臟來說，心腔中的封堵器屬于異物，術后易發生心包積液等并發癥，因此術后護理尤為重要。

目前“互聯網+醫療”的大時代趨勢下，基于遠程網絡的院外延續性護理模式日益興起，其可為出院病人提供長期的專業性的護理指導，降低病人再入院率[9-10]，然而，該模式實施的前提是能夠建立病人和醫護人員共同參與的遠程護理模式。我國遠程延續護理起步較晚，尚處于探索階段，無標準的?？漆t護遠程照護指南等可以參考，導致醫護人員在對病人進行遠程評估時存在耗時長、效率低等問題[11-12]。本研究旨在構建?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經皮左心耳封堵術后護理評估指標體系，旨在為非瓣膜性心房顫動病人介入手術出院后的遠程護理提供指導和參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由3 名心血管內科醫生（1 名主任醫師、2名副主任醫師）、6 名心血管內科護士（2 名主管護師、4名護師）和1 名護士長（主管護師），共10 人組成，小組成員均熟知本研究內容及方法。護士長和心血管內科主任醫師負責研究方案的設計、監督和主要事項的決策，其余小組成員負責文獻檢索、分析及專家函詢問卷的編制和修訂等工作。

1.2 文獻檢索與分析

中文檢索詞：“非瓣膜性心房顫動/左心耳封堵術”“非瓣膜性心房顫動/介入術”“遠程護理/延續性護理/院外護理”“護理管理/遠程管理”，英文檢索詞：“nonvalvular atrial fibrillation/left atrial appendage occlusion”“non-valvular atrial fibrillation/interventional surgery”“remote care/continuous care/out-of-hospital care”“nursing management/remote management”，在中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、SpringerLink、護理學及醫學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）和PubMed 等國內外數據庫進行檢索，檢索時限為建庫至2022 年12 月。共檢索到相關文獻677篇，經過文獻去重及閱讀標題、摘要和關鍵詞等濾過分析，最后納入26 篇文獻。

1.3 擬定專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系初稿

使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所JBI 循證衛生保健中心評價工具對納入的26 篇文獻進行質量評價，匯總非瓣膜性心房顫動左心耳封堵術相關護理問題。小組成員根據文獻分析結果，依據奧馬哈問題分類系統將匯總的非瓣膜性心房顫動左心耳封堵術相關護理問題進行規范化表達，并對其進行分類，最終形成?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系初稿，包括5 個一級指標、15 個二級指標和60 個三級指標。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

小組成員根據?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系初稿編制專家函詢問卷，主要包括問卷介紹、專家基本情況和正文內容3部分，問卷介紹中詳細說明制定本問卷的目的、意義及返回日期等，專家基本情況包括函詢專家的性別、年齡、職稱、研究方向等一般情況和對本研究內容的熟悉程度；正文內容包括所制定的?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標及每個指標的選擇依據、重要性、賦值說明及修改意見，指標重要性采用Likert 5 級計分法。

1.4.2 遴選函詢專家

結合專家一般情況，在綜合評估專家的臨床護理、延續性護理和（或）護理管理經驗、學術水平及對本研究的積極性后，最終選取河南、廣東和河北等7 個?。ㄊ?、自治區）10 所三級甲等醫院的13 名專家進行函詢。專家納入標準：目前在國內三級甲等醫院工作；具有副高級及以上職稱，且副高職稱認定3 年以上；在心血管領域從事臨床護理、延續性護理和（或）護理管理10 年以上。

1.4.3 實施專家函詢

共進行連續2 輪的線上函詢，通過E-mail 或微信聯系函詢專家并發送函詢問卷，2 次函詢在50 d 內結束。第1輪函詢結束后，小組成員對函詢結果進行整理、分析，對刪除指標[重要性＜4.0 分和（或）變異系數＞0.25]和修改指標進行討論，結合專家意見對指標進行修改完善后形成第2 輪函詢問卷，再次進行函詢，當專家意見趨于一致時結束函詢。

1.5 統計學方法

專家函詢結果雙人錄入Excel 系統，采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計和分析，分別用問卷回收率和專家權威系數（Cr）表示專家積極性和權威性，一般專家權威系數＞0.7 即認為專家權威性較高；用肯德爾協調系數和變異系數表示專家意見的協調程度和集中程度，肯德爾協調系數越大，變異系數越小，代表所函詢專家的意見協調程度和集中程度越高，通常認為變異系數應≤0.25。護理指標的重要性采用均值±標準差（±s）表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況

13 名專家中，男4 人，女9 人；年齡43～57 歲，其中43～50 歲9 人，＞50～57 歲4 人；職稱：副高級7 人，正高級6 人；學歷：本科2 人，碩士8 人，博士3 人；工作年限：15～20 年8 人，＞20～30 年4 人，＞30 年1 人；工作性質：臨床護理4 人，延續護理3 人，護理管理3 人，護理教育3 人。

2.2 專家積極性和權威性

2 輪函詢均發放13 份問卷，回收率均為100%，說明函詢專家的積極性很高；第1 輪函詢專家的熟悉系數為0.894，判斷系數為0.867，專家權威系數為0.881；第2 輪函詢的熟悉系數和判斷系數分別為0.923 和0.897，專家權威系數為0.910，說明所函詢專家的權威性較高。

2.3 專家意見的協調程度和集中程度

第1 輪函詢指標的重要性為（3.82～5.00）分，變異系數為0.000～0.157；第2 輪函詢指標的重要性為（4.27～5.00）分，變異系數為0.000～0.128，均＜0.25；2輪函詢的肯德爾協調系數分別為0.711 和0.821（P＜0.05），說明2 輪函詢專家意見的協調性較好，意見趨于一致。

2.4 具體函詢結果

經過連續2 輪的專家函詢后，增加二級和三級指標共3 項，修改三級指標4 項。增加二級指標1 項“藥物副作用”，其下三級指標為“出現影響病人日常生活和工作的藥物副作用”，原因為：非瓣膜性心房顫動病人接受經皮左心耳封堵術后的很長一段時間是需要服用抗凝藥物預防血栓形成的，而長期服用抗凝藥物的副作用是不容忽視的，也可影響病人后期的護理、康復質量；增加三級指標“上級醫院與社區衛生服務中心銜接是否順暢”，原因為：就目前國內形勢而言，大多數手術病人一旦出院，護理服務或康復就基本中斷了，雖然臨床護士的健康教育意識有所增強，但是如果上級醫院與社區衛生服務中心銜接不好，就會造成病人在出院后的護理缺乏連續性，這是影響病人院外康復的重要因素之一。修改三級指標4 項：1）“醫療和養老保險”中養老保險是家庭收入的一部分，與“經濟情況”下三級指標“家庭月收入”重復，所以修改為“醫療保險”；2）“社區衛生服務中心專業護理人員心臟內科介入術后護理知識掌握情況”，因為心臟內科介入術種類較多，不同的介入手術，術后護理重點不同，所以應細化為“社區衛生服務中心專業護理人員對非瓣膜性心房顫動病人介入術術后護理相關理論知識掌握情況”；3）“適當的運動鍛煉”修改為“按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案長期堅持進行院外心臟康復”，Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復主要針對心臟手術病人出院后的心臟康復，而且不同病人的康復方案也并不完全相同，雖然主要是以運動康復為主，但是“適當的運動鍛煉”表述欠規范，應規范表述為“按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案長期堅持進行院外心臟康復”；4）“夜間睡眠質量”表述欠規范，應規范表述為“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”。經過2 輪專家函詢，最終確定專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經皮左心耳封堵術后護理評估指標體系，包括5 個一級指標、16 個二級指標、62 個三級指標，詳見表1。

表1 ?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經皮左心耳封堵術后護理評估指標

3 討論

3.1 專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系構建的必要性和重要性

院外延續性護理是以病人為中心，從醫院內延續到醫院外，多指病人家中或社區衛生服務中心的優質護理服務，是為保證護理服務的連續性而提出的護理模式[13-14]。遠程照護是?？漆t護人員通過視網絡與病人進行溝通，指導病人出院后的護理或康復工作，其最直接的優勢是可以給予病人高質量溝通和指導服務，保證病人出院后護理的連續性，遠程照護方案不僅提高了個人的生活質量，還有助于?？漆t護人員更有效地履行他們提供醫療服務的責任[15]。英國政府將遠程照護定義為一種服務，使人們尤其是老年人和（或）需要繼續康復或治療的脆弱個體能夠在家中獨立、安全的生活[16]。原國家衛生計生委在《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）》中指出,“以互聯網+為手段，建設智慧醫院，圍繞病人醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務”和“以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務，在醫聯體內實現優質護理服務下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構”[17]，說明國家重視和提倡以“互聯網+”為手段的遠程診療和遠程照護工作的實施。

左心耳封堵術通過介入術的方式使用封堵器堵塞左心耳，預防心房顫動時左心耳血栓形成，降低心房顫動病人由血栓栓塞引發長期殘疾或死亡的風險，病人出院后專業性的護理可以降低意外事件發生風險，降低再入院率[18-20]。然而我國遠程延續護理起步較晚，相關研究均是遠程延續護理對某種疾病病人相關指標的影響[21]，缺乏標準的?？漆t護遠程照護指南以供參考，醫護人員在對病人進行遠程評估時耗時長、效率低，而本研究構建的?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經皮左心耳封堵術后護理評估指標體系為我國專科醫護遠程照護提供了參考。

3.2 構建的專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系的科學性和可靠性

本研究通過文獻回顧和分析，整合非瓣膜性心房顫動病人介入術后常見護理問題，以奧馬哈問題分類系統為依據[22-23]，將相關護理問題整理、分類，最后采用德爾菲專家函詢法對納入指標進行連續2 輪的專家函詢，最終形成專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系，指標的來源具有較強的說服力。選取的13 名函詢專家均在臨床護理、延續性護理和（或）護理管理方面有著豐富經驗和高端學術水平，他們分別來自河南、廣東和河北等7 個?。ㄊ?、自治區）10 所三級甲等醫院，具有較好的地域性和代表性。2 輪函詢問卷回收率均為100%，說明函詢專家的積極性很高；2 輪函詢專家的專家權威系數分別為0.881 和0.910，說明所函詢專家在該研究領域的權威性很高，函詢結果可靠；經過連續2 輪的專家函詢，肯德爾協調系數差異均有統計學意義，最終確定的指標各條目變異系數均＜0.25，說明2 輪函詢專家意見的協調性較好，專家意見趨于一致。由此可認為，本研究構建的專科醫護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系是科學的、可靠的。

3.3 構建的?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系內容及臨床可行性分析

本研究最終確定了包含5 個一級指標、16 個二級指標、62 個三級指標的?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系，各條目變異系數均＜0.25，所有指標重要性均分均＞4.20 分，包含家庭情況、社會因素、自身因素、生理因素和疾病因素，說明構建的?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系內容全面，覆蓋面廣泛，可為?？萍膊〉倪h程照護提供參考。遠程照護不同于面對面交流，其需要上級醫院、社區衛生服務中心、病人家庭3 方面全力的配合，其中任何一方出現問題或銜接不暢，均會導致護理服務的中斷[24-25]，而本研究構建的該體系中上級醫院負責制定病人Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案，社區衛生服務中心醫護人員按照制定好的方案監督病人實施，病人自身提升自我管理意識，按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案長期堅持進行院外心臟康復，三方全力配合，保證臨床實施的可行性。

4 小結

經皮左心耳封堵術是可以代替抗凝藥物治療而達到預防心房顫動發生栓塞的重要治療方式，出院后的高質量護理可降低病人意外再入院率。遠程照護可以保證病人出院后護理的連續性，不僅有助于提高其生活質量，還有助于?？漆t護人員更有效率地履行他們提供醫療服務的責任。本研究通過文獻回顧和分析，以奧馬哈問題分類系統為依據，整合、歸類非瓣膜性心房顫動病人介入術后常見護理問題，最后采用德爾菲專家函詢法對納入指標進行連續2 輪專家函詢，最終構建了5 個一級指標、16 個二級指標、62 個三級指標的?？漆t護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術后護理評估指標體系，構建的指標科學、可靠，既保證了臨床實施的可行性，又可為我國?？漆t護遠程照護提供參考。