硬膜外分娩鎮痛產婦產間發熱風險預測模型的構建與驗證

陳 晨，錢夏麗，于建海，劉皓昕，李彩娟，崔曉花

南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院），江蘇 210001

硬膜外分娩鎮痛是目前公認的最常用、安全、有效 的分娩鎮痛方法之一，但多項隨機對照試驗及隊列研究均發現，硬膜外麻醉與產間發熱有密切聯系[1-2]。硬膜外分娩鎮痛產婦產間發熱（epidural-related maternal fever，ERMF）的 概 念 是1989 年在The Lancet雜 志 上首次提出[3]，平均發生率約為26%[4]。分娩期間無論何種原因導致的產婦體溫過高都會增加新生兒腦病、肺透明膜病、胎糞吸入的風險，同時也會增加不必要的圍產期抗生素使用（約30%），并可能延長住院時間[5-7]。ERMF 的病因學尚不明確，缺乏與感染相關的證據支持，有研究指出，產間發熱可能與非感染性因素有關[8-9]。因此，探索安全、有效的ERMF 預防措施是目前的研究熱點。當前國內外研究多局限于對ERMF影響因素的分析，而指導護理人員對高危產婦進行個體化評估的預測模型鮮有報道。本研究通過探討ERMF 的危險因素，構建ERMF 風險預測模型并進行驗證，為臨床工作人員早期識別產間發熱風險提供評估工具，從而優化分娩階段的護理管理，降低產婦的產間發熱率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，便利選取2022 年1 月—2022 年10 月在江蘇省某三級甲等婦產醫院產房接受硬膜外分娩鎮痛的產婦為研究對象。納入標準：1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級；2）孕周≥37周、足月、單胎、頭位產婦，無妊娠相關疾病，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病，無傳染?。ㄈ缫倚筒《拘愿窝?、梅毒）；3）分娩鎮痛前胎心率監護無異常（胎心110～160/min），具有良好的胎盤功能和陰道試產條件；4）要求硬膜外鎮痛，無硬膜外麻醉禁忌證，如凝血功能異常、穿刺部位感染；5）初始體溫正常。排除標準：1）有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者，合并上呼吸道感染、下生殖道感染、泌尿系統感染等感染性疾病的產婦；2）存在精神與智力方面問題，不能配合研究者。脫落標準：研究過程中除發熱原因轉剖宮產者。本研究模型構建擬納入14 個自變量，建模組樣本量為自變量的5～10 倍[10]，依據Del Arroyo 等[4]的 研 究 結 果，ERMF 的 發 生 率 為20%～30%，考慮10%～20%的樣本丟失，根據計算公式：N=α×10×（1+0.1）/b，α為自變量數，b為疾病發生率，預計建模組樣本量為：14×10×（1+0.1）/0.2=770 例。因此，本研究最終納入2022 年1 月—7 月住院的780 例 產 婦 作 為 建 模 組，2022 年8 月—2022 年10 月住院的170 例產婦作為模型的驗證組。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與產婦簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

通過查閱國內外文獻[11-12]及咨詢相關領域專家，在預調查的基礎上，制定ERMF 的危險因素調查表，包括3 個部分，共14 個指標，1）產婦個體因素：年齡、體質指數、胎次；2）產程相關指標：有無胎膜早破（PROM)、陰道檢查次數（產科醫生操作）、陰道指檢次數（助產士操作）、縮宮素使用、有無使用產鉗、胎膜早破至分娩結束時間、有無羊水污染、胎兒體重、產程；3）麻醉相關因素：羅哌卡因用量、舒芬太尼用量。

1.2.2 硬膜外鎮痛方法與ERMF 的診斷標準

所有產婦均采用程控硬膜外間歇脈沖注入技術聯合病人自控鎮痛模式進行硬膜外分娩鎮痛。鎮痛泵配方為0.08%羅哌卡因注射液（10 mL:100 mg,浙江仙琚制藥股份有限公司）和0.4 μg/mL 枸櫞酸舒芬太尼注射液（1 mL:50 μg,宜昌人福藥業有限責任公司）的混合液150 mL，鎮痛泵設置首劑量為10 mL,脈沖劑量每次10 mL，脈沖間隔1 h,自控劑量每次8 mL,間隔時間30 min。本研究在產婦實施硬膜外分娩鎮痛后，每小時進行體溫監測，當鼓膜溫度≥38 ℃時[13]則診斷為產間發熱。

1.2.3 資料收集與質量控制

本研究為前瞻性研究，由1 名麻醉科主治醫師與5名麻醉科主管護師進行資料收集。研究開始前，對資料收集者進行統一培訓，確保所有成員了解資料收集的方法與意義，調查表在分娩結束時完成，并由專人保管。收集數據由雙人獨立錄入Excel 軟件，并交叉核對。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，定性資料用例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；滿足正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用Logistic 回歸分析，確定ERMF 獨立危險因素，得出預測公式，構建風險預測模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價該模型的預測效能，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價該模型的擬合優度。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦一般資料及ERMF 發生的單因素分析

建模組780 例產婦中有148 例發生ERMF，發生率為19.0%。根據產婦是否發生ERMF 將建模組分為ERMF 組和非ERMF 組，兩組胎膜早破、陰道指檢次數、使用縮宮素、產程、胎膜破裂至分娩結束時間、羅哌卡因與舒芬太尼用量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 產婦一般資料及ERMF 發生的單因素分析

2.2 ERMF 發生的Logistic 回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的7 個變量（胎膜早破、陰道指檢次數、使用縮宮素、產程、胎膜破裂至分娩結束時間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量）作為自變量，以硬膜外分娩鎮痛中是否發生ERMF 作為因變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，陰道指檢次數、使用縮宮素、產程、胎膜破裂至分娩結束時間、羅哌卡因用量以及舒芬太尼用量是產婦發生ERMF 的危險因素（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 變量賦值方式

表3 產婦發生ERMF 多因素的Logistic 回歸分析結果

2.3 產婦ERMF 發生預測模型的構建與預測效能

根據Logistic 回歸分析結果，采用Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評價該模型，P=0.981＞0.05，提示該模型的擬合程度較好。采用ROC 曲線評估模型的準確性，ROC 曲線下面積（AUC）為0.987[95%CI(0.976,0.998),P＜0.001]。約登指數為0.888，靈敏度為0.912，特異度為0.796，提示該硬膜外分娩鎮痛產婦ERMF 預測模型預測效能良好，詳見圖1。

圖1 產婦ERMF 發生預測模型的ROC 曲線

2.4 產婦ERMF 發生預測模型的臨床應用效果驗證

驗證組170 名產婦中35 名發生ERMF，發生率為20.6%。模型靈敏度為0.886，特異度為0.785，驗證組模型的ROC 曲線下面積為0.893[95%CI(0.855,0.931),P＜0.001]。詳見圖2。

圖2 驗證組ROC 曲線

3 討論

3.1 構建ERMF 預測模型具有科學性與臨床實用性

本研究構建的模型ROC 曲線下面積為0.987，靈敏度為0.912，特異度為0.796，預測準確度較高，可以應用于臨床護理工作的早期預警。ERMF 可能會影響產婦與新生兒的妊娠結局[14-15]，通過本模型的建立，醫護人員對高危發熱產婦進行早期識別，從而實施相應的護理措施，包括填寫預警單、加強巡視與體溫監測并進行風險分層管理模式，從而降低ERMF 的風險。

3.2 ERMF 預測模型相關危險因素

3.2.1 陰道指檢次數與使用縮宮素是發生ERMF 的危險因素

本研究結果顯示，陰道指檢次數與使用縮宮素是ERMF 的2 個獨立因素，與汪琳等[16]的研究結果一致。本研究中對產婦進行陰道探查的操作分為陰道檢查與陰道指檢，前者為產科醫生操作，在產婦產程進展過程中或者胎心監測有異常時才進行的檢查；后者為助產士操作，本院產房規定在待產室的產婦每隔2 h 或者胎心監護變異時需進行檢查。本研究中陰道檢查次數對于ERMF 發生，差異無統計學意義（P=0.945），而由助產士進行的陰道指檢卻是ERMF 發生的獨立因素。隨著產程時間的延長，陰道指檢的次數增加，雖然陰道指檢是臨床觀察產程進展的重要檢查手段，但是頻繁的陰道指檢會給產婦帶來不適感以及破壞陰道生態平衡，增加宮腔感染風險導致ERMF 的發生[17]。縮宮素可以促進子宮收縮，從而縮短產程，被廣泛地應用于臨床之中。Fuchs 等[18]研究發現，縮宮素可促使宮頸釋放前列素E2(PGE2)，而前列素E2 對下丘腦體溫調節中樞具有升溫作用，與本研究結果一致。Boie 等[19]的一項多中心、雙盲、隨機對照試驗發現，在保證正常子宮收縮的環境中，常規停止縮宮素的刺激會顯著降低胎心監護變異風險。因此，對于高危ERMF 的產婦，醫護人員必須嚴格遵守無菌操作原則，掌握陰道檢查指征，產科醫生也要權衡利弊更合理地使用縮宮素。Messina 等[20]提出，可以將超聲下陰道檢查納入產程，作為輔助工具以更好地評估產程進展，減少不必要的陰道檢查。

3.2.2 胎膜破裂至分娩結束時間與總產程越長越容易發生ERMF

胎膜給胎兒發育提供了密閉的生長環境，胎膜一旦破裂，羊水流出，破壞陰道內環境，對胎兒的保護作用就會減弱，隨著暴露時間的延長，一些致病菌會上行感染進入宮腔從而引起發熱。產程過長對ERMF 的影響已經被多項研究[12,16,21]證實，產程過長會給產婦生理與心理上帶來巨大的壓力，長時間的體力透支可觸發產婦機體免疫反應，從而增加發熱的風險；另一方面，胎頭長時間對胎盤的壓迫導致胎盤水腫與缺血的風險增加進而引起感染導致發熱。因此，臨床醫護人員對于破膜時間長于12 h 或產程長于15 h 的產婦可給予連續的體溫監測，在保證母嬰安全的前提下盡量縮短產程。王甜等[22]研究表明，在第一產程中給產婦提供溫水足浴與中醫情志相結合的護理可促使產婦全身肌肉松弛，避免出現宮頸抵抗力，加強結締組織伸張性，從而縮短產程。張蘇玉等[23]研究建議，在充分評估母嬰狀態情況下，可以在第二產程實施站立位接產從而縮短第二產程時間。護理人員還應關注產程過長產婦的營養支持，鼓勵低誤吸風險產婦經口攝入能量，利于縮短產程[24]，從而降低ERMF 發生率。

3.2.3 局部麻醉藥與阿片類藥物的使用劑量與ERMF 發生呈正相關

研究表明，局部麻醉藥的濃度與ERMF 發生有關，局部麻醉藥的濃度越高發生ERMF 的風險越大[25-26]。本研究使用相同濃度的羅哌卡因與舒芬太尼注射液，但是隨著產程的延長鎮痛藥的劑量也隨之變多，羅哌卡因和舒芬太尼使用劑量也是ERMF 發生的獨立影響因素。Wohlrab 等[27]研究發現，羅哌卡因劑量依賴性增加白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8(IL-8)和前列素E2 的釋放，導致發熱。在臨床工作中，對于預測為高危ERMF 的產婦可以在保證產婦鎮痛滿意度的基礎上減少局部麻醉藥物的使用，通過陪伴分娩、呼吸與放松技術等非藥物性鎮痛方法[28]，縮短產婦產程，降低ERMF 風險。

4 小結

本研究分析了ERMF 的危險因素并建立了預測模型，包括陰道指檢次數、縮宮素使用、產程、胎膜破裂至分娩結束時間、羅哌卡因以及舒芬太尼用量7 個因素，通過驗證該預測模型具有較好的區分度和校準度，對于識別高危產婦具有一定的預測價值，可以給臨床護理工作提供借鑒與參考。但本研究還存在一些局限性，首先本研究為單中心研究，不同婦產醫院對于陰道指檢的次數可能有不同的護理規定，產房的物理環境也存在差異；其次，Sun 等[29]的研究發現，評估脈搏灌注指數(PI)值可用于預測ERMF，并為預測ERMF 提供一個截斷值。本研究并未納入脈搏灌注指數。因此，未來還需要開展多中心的研究進一步完善預測模型，以給母嬰創造更加安全的分娩環境。