斯金納健康教育結合ABC 情緒管理在中老年高血壓病人中的應用

王紅磊，常 虹，裴雪琴，由淑萍*

1.新疆醫科大學護理學院，新疆 830054；2.新疆醫科大學附屬第一醫院

高血壓是中老年人常患的慢性病之一。袁姣等[1]研究發現，我國45 歲及以上人群高血壓患病率明顯高于其他年齡組。中老年人的記憶、認知能力減退直接增加了其獲取知識的難度，導致其疾病自我管理行為欠缺[2]。我國健康教育過程中普遍忽略了個體差異性，進而影響健康教育效果。美國心理學家斯金納提出的程序教學法和強化理論[3]，有助于提升病人的自主能力，強化良好的健康行為。通過護患雙方互動、交流及反饋共同制定符合中老年人認知特點的健康教育方案，使中老年高血壓病人更易吸收并掌握知識。高血壓作為一種典型的身心疾病，情緒的異常與疾病的發生、發展密切相關，不良情緒易導致病人學習動力不足，不利于健康教育活動的開展[4]。美國心理學家埃利斯提出了情緒ABC 心理學理論，該理論認為個體產生負性情緒(C)并非由應激源(A)直接觸發，而是個體針對事件本身產生不合理的認知與信念(B)引起的[5]。研究表明，ABC 情緒管理在負性情緒的干預等方面有一定作用[6-8]。基于此，本研究在斯金納健康教育的基礎上結合ABC 情緒管理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年4 月某三級甲等醫院收治的220 例中老年高血壓住院病人作為研究對象。根據住院時間先后順序進行分組，采用單盲法將研究對象分為對照組和試驗組，各110 例。為排除季節因素干擾，以2021 年1 月—2021 年4 月收治的中老年高血壓病人為對照組；2022 年1 月—2022年4 月收治的中老年高血壓病人為試驗組。對照組因疾病加重、搬遷至外地導致失訪5 例，試驗組病人中5例因不能堅持治療、中途要求退出而造成失訪，每組最終納入105 例病人。納入標準：1）符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[9]中的診斷標準；2）年齡≥45歲的高血壓住院病人；3）能進行微信操作。排除標準：1）繼發性高血壓病人；2）正在或近期參加相關研究者；3）高血壓伴嚴重疾病等無法配合者。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組高血壓病人一般資料比較（n=210） 單位：例

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

給予常規健康教育，護士向病人介紹高血壓健康管理知識并向其發放高血壓健康教育手冊，內容包括飲食指導、用藥指導、運動指導、血壓監測技術、高血壓并發癥的預防等。于病人出院6 個月內每周進行以電話、微信或面對面的方式進行20～30 min 的隨訪。

1.2.2 試驗組

在對照組健康教育的基礎上實施斯金納健康教育結合ABC 情緒管理模式。將干預過程分為“三階段、六模塊”。“三階段”包括基礎階段（住院首日至第5 天）、強化階段（住院第5 天至出院）、自我管理形成階段（出院后至干預結束）。“六模塊”涵蓋疾病知識模塊、血壓管理模塊、運動管理模塊、體重管理模塊、睡眠管理和用藥管理模塊。干預時間為每日16:00，每次20 min，斯金納健康教育程序表見表2。護士提前告知病人及家屬每階段的實施流程，取得病人和家屬的認同與支持，以幫助病人完成不同學習階段的內容。

表2 斯金納健康教育程序表

1.2.2.1 基礎階段

1）介紹環境：護士主動向病人介紹病區環境、人員、規章制度等，消除病人的陌生感。2）病情預警：ABC 情緒管理模式中“A”指誘發性事件。護士告知病人血壓增高可能出現的癥狀及并發癥，讓病人充分了解自身的病情，幫助其做好心理準備。3）認知糾正：ABC 情緒管理模式中的“B”是誘發事件后產生的信念。如經詢問，護士得知病人由于擔心長期用藥有副作用，未遵醫囑堅持服藥而引起頭痛，護士及時糾正其錯誤認知，改善并打消病人焦慮，告知病人遵醫囑服藥的重要性，鼓勵其積極面對治療和檢查。4）情景預設：ABC 情緒管理模式中的“C”指個體對于應激事件本身引發的情緒及行為反應（本研究指病人因血壓增高產生的不良情緒和行為），結合相關視頻，讓病人設想自身處于某一特定情景（如血壓增高引起顱壓增高而頭痛時可能出現的不良情緒和行為），引導病人表達內心真實感受及應對方式，幫助病人進行認知重建,從知識層面進行整合，有效應對問題的發生。5）制定目標：根據斯金納健康教育中的自定步調原則，護士協助病人制定該模塊學習的完成目標。6）選擇模塊：護士結合病人的需求、意愿與自身情況，允許病人按照自己的喜好在基礎階段優先挑選一模塊進行學習，護士在強化階段找到與病人上一階段選擇內容相對應的模塊，形成一套病人自我管理的養成程序。7）及時反饋：護士在健康教育后對病人進行提問，并根據回答情況作出積極的反饋，如病人回答正確，護士立即給予肯定的態度。對病人回答不正確的問題，護士進行鼓勵和重復教學，直至病人掌握為止。8）總結分享：在該階段健康教育結束后，護士組織病人參加科室組織的病友交流分享會。護士首先展示高血壓討論案例，鼓勵病人之間進行交流討論，討論結束后，護士鼓勵病人踴躍發言，提出自己對疾病的認知困惑與看法，護士就病人發言內容作出評價，及時指出并糾正病人對疾病的認知偏差與錯誤思維，幫助病人鞏固知識并建立健康信念，并增加病友間互評環節，以提高病人的參與度。最后，護士鼓勵病人表達與展示自己階段性學習的感想與收獲，護士統一做出總結，對于表現積極的病人進行鼓勵。9）調整計劃：護士根據病人基礎階段的表現與病人共同調整學習進度，力求病人精準扎實地掌握健康教育內容。

1.2.2.2 強化階段

1）及時評價：護士通過提問的方式檢查病人上一階段掌握情況，對于不愿自我強化的病人在每完成一個模塊后，護士及時給予肯定或獎勵，以提升病人克服疾病的信心。2）混合式教育：在講解模塊2、模塊3 的內容時，護士提前1 d 在微信群內發放血壓測量或降壓操作步驟供病人提前學習。線下教育時護士將動作拆解講解，病人回復示教，護士及時糾正錯誤，指導病人完全掌握。學習模塊6 可采用編演情景劇的方式鼓勵病人集體學習，以強化病人對知識的記憶。3）心理護理：當病人健康教育過程中出現的情緒問題時，尋找原因，及時采用ABC 情緒管理模式進行疏導。

1.2.2.3 自我管理形成階段

1）制定并跟進健康計劃：出院時病人在護士的協助下能清晰、明確地制定符合自身的自我管理計劃，護士閱讀病人的自我管理計劃并進行完善，向病人解釋完善原因，以取得病人的支持配合。護士監督病人自我管理計劃，并以微信、電話的形式跟進，協同家屬共同促進病人自我管理行為的養成。2）健康打卡：護士通過微信觀察病人每日的餐食、運動步數等，線上針對病人存在的問題給予指導和建議，指導家屬每日拍攝病人用餐、運動視頻上傳至微信群內。3）跟蹤隨訪：護士于病人出院后6 個月內，每周對病人進行20～30 min的微信視頻隨訪。線上解答病人及家屬健康管理中存在的疑慮，從中了解病人遇到的困難，傾聽病人的健康訴求，并給予及時、有效的解決方案，如老年人在血壓測量過程中遇到問題時，對血壓測量的規范性給予遠程指導。此階段的心理干預同強化階段。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料調查表

查閱文獻自行設計，包括病人性別、年齡、文化程度等。

1.3.2 血壓水平

測量前讓病人靜坐5～10 min，將病人上臂處于心臟水平位置，由固定研究人員使用水銀血壓計測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），待第1 次測量結束休息1～2 min 后重復測量，取2 次血壓測量值的平均值作為本次測量的血壓值；若2 次測得的血壓值差距大于5 mmHg，則再間隔1～2 min 測量第3 次血壓，計算3次收縮壓和舒張壓的平均值作為最終血壓值[10]

1.3.3 疾病知識水平

采用高血壓知識水平量表（Hypertension Knowledge-Level Scale，HK-LS)[11]評價兩組高血壓病人的知識掌握情況。HK-LS 包括定義、藥物治療情況、服藥依從性、生活方式、飲食、并發癥6 個維度，共22 個條目。分數越高，表明知識水平越高。總量表的Cronbach's α 系數為0.82，信效度較好。

1.3.4 心理狀態

使用自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)[12]評價兩組高血壓病人的心理狀態，該量表包括3 個維度，共10 個條目，總分10～50 分。SPBS評分＜21 分為無明顯自我感受負擔，21～30 分為輕度自我感受負擔，＞30～40 分為中度自我感受負擔，＞40分為重度自我感受負擔。該量表的Cronbach's α 系數為0.894。

1.3.5 自我管理行為

采用高血壓自我管理行為測評量表（Hypertension Patients Self - Management Behavior Rating Scale，HPSMBRS）[13]評價兩組高血壓病人的自我管理行為，該量表包括飲食管理（10 個條目）、用藥管理(4 個條目)、工作與休息管理（5 個條目）、疾病監測（4 個條目）、情緒管理（7 個條目）、運動管理（3 個條目）6 個維度，共33 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，從不、很少、有時、經常、總是分別計1、2、3、4、5 分，得分越高，表明自我管理行為越好，總量表Cronbach's α系數為0.914。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用例數、百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；兩組間重復測量數據比較采用二因素重復測量方差分析，若交互效應顯著，則進一步行簡單效應分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高血壓病人血壓水平比較

重復測量方差分析結果顯示，不同時間點兩組病人的收縮壓與舒張壓水平比較，組間效應、時間效應、交互效應比較均有統計學意義（P＜0.05）。表明兩組病人血壓水平都隨時間的變化而變化，且兩組變化趨勢不同。進一步簡單效應分析顯示，固定分組因素，對照組收縮壓在干預3～6 個月內下降明顯，在其他時間點下降不明顯（P＞0.05）；舒張壓在干預1～3 個月內血壓下降明顯（P＜0.001）；而試驗組收縮壓和舒張壓在各時間點的差異均有統計學意義（P＜0.001），固定時間因素，干預前兩組病人的血壓水平差異無統計學意義（P＞0.05），干預后試驗組降壓效果優于對照組（P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組病人血壓水平比較（±s） 單位：mmHg

表3 兩組病人血壓水平比較（±s） 單位：mmHg

注：收縮壓，F 組間=52.470，P＜0.001；F 時間=85.801，P＜0.001；F 交互=12.778，P＜0.001。舒張壓，F 組間=65.68，P＜0.001；F 時間=61.784，P＜0.001；F 交互=4.635，P=0.004。

項目收縮壓舒張壓6 個月144.89±14.18 128.30±11.65 9.263＜0.001 83.31±4.96 76.24±8.13 7.616＜0.001組別對照組試驗組t 值P對照組試驗組t 值P例數105 105 105 105基線156.96±16.47 156.18±14.10 0.369 0.712 90.66±14.08 90.36±7.85 0.188 0.851 1 個月154.84±14.10 149.10±16.24 2.318 0.023 87.62±5.78 82.96±5.40 6.036＜0.001 3 個月150.40±16.30 140.56±10.52 5.917＜0.001 84.24±5.33 79.28±8.31 5.151＜0.001

2.2 兩組病人知識掌握程度比較

重復測量方差分析結果顯示，不同時間點兩組病人HK-LS 得分比較，組間效應、時間效應和交互效應比較均有統計學意義（P＜0.001）。進一步進行簡單效應分析，固定分組因素，兩組病人在干預后HK-LS 得分均有明顯提高（P＜0.001)，并隨著干預時間的延長，兩組知識掌握程度均逐漸提高；固定時間因素時，干預前兩組HK-LS 得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后試驗組的HK-LS 得分高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.001）。詳見表4。

表4 兩組病人HK-LS 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人HK-LS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 組間=175.993，P＜0.001；F 時間=531.757，P＜0.001；F 交互=68.936，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P 6 個月13.06±2.66 19.18±2.24-18.048＜0.001例數105 105基線7.88±2.70 7.98±2.38-0.298 0.766 1 個月9.85±2.75 13.51±3.43-8.555＜0.001 3 個月11.67±2.77 17.32±2.73-14.899＜0.001

2.3 兩組病人心理狀態比較

重復測量方差分析結果顯示，不同時間點兩組病人SPBS 得分比較，組間效應、時間效應和交互效應比較均有統計學意義(P＜0.001)，見表5。進一步簡單效應分析：兩組不同時間點SPBS 得分差異有統計學意義(P＜0.001)，隨著干預時間的延長，兩組SPBS 得分逐漸降低；不同時間點兩組比較，干預前兩組心理狀態比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，干預后試驗組SPBS 得分優于對照組，差異有統計學意義(均P＜0.001)。詳見表5。

表5 兩組病人SPBS 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人SPBS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 組間=68.245，P＜0.001；F 時間=395.448，P＜0.001；F 交互=59.394，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P 6 個月26.96±4.72 21.72±4.84 7.935＜0.001例數105 105基線35.22±5.04 34.87±4.31 0.544 0.587 1 個月31.44±4.31 27.75±5.45 5.431＜0.001 3 個月29.09±4.67 22.41±4.84 10.127＜0.001

2.4 兩組病人自我管理行為比較

重復測量方差分析結果顯示，時間效應和組間效應比較均有統計學意義，說明隨時間的增長，兩組干預方法對病人均有影響；不同時間點兩組交互作用比較有統計學意義，說明不同的干預方式在不同的時間點對高血壓病人知識水平的影響幅度不一致。進一步進行簡單效應分析，兩組不同時間點HPSMBRS 得分差異有統計學意義（P＜0.001），并隨著干預時間的延長，兩組HPSMBRS 得分逐漸增加；干預前，兩組HPSMBRS 得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，試驗組的HPSMBRS 得分高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.001）。詳見表6。

表6 兩組病人HPSMBRS 得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人HPSMBRS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 組間=69.434，P＜0.001；F 時間=540.920，P＜0.001；F 交互=113.405，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P 6 個月124.11±13.18 143.77±10.81-11.815＜0.001例數105 105基線106.62±12.28 106.15±14.25 0.254 0.800 1 個月110.18±12.65 126.38±12.42-9.366＜0.001 3 個月121.44±13.03 139.98±12.14-10.668＜0.001

3 討論

3.1 斯金納健康教育結合ABC 情緒管理有助于提高高血壓病人的知識掌握程度

病人對疾病的認識程度是影響其健康行為的重要因素[14]。在傳統的健康教育中，病人通常處于被動接受的一方，護患之間缺乏雙向互動，加之中老年病人認知、記憶力減退導致病人知識掌握效率低下。以往以斯金納健康教學理論構建的干預方案雖重視教學后的反饋情況，但未依據病人的認知、心理特點進行階段性劃分。本研究中護士充分考慮病人每個階段的心理與行為，將教學過程細化以幫助病人更好地適應自身病情。本研究結果顯示，兩組病人知識掌握程度隨時間的延長而逐步提高，且干預后試驗組知識掌握程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），與黃蓓等[15]的研究結果一致。可能是因為在基礎階段，護士通過喚醒病人的風險意識、協助病人設置階段性目標激發病人的學習動機；使病人優先選擇學習自己喜好的部分，提高了病人的主觀能動性；在講解過程中實行分次講解，通過反饋情況精準跟蹤并強化病人存在的薄弱環節，克服了以往健康教育注重知識單向輸出的弊端；在此過程中，護士對病人進行持續、及時地正向強化鼓勵，增強了病人的配合度；以自定步調原則根據病人的實際掌握情況調整學習內容與進度，進一步探索適合病人的自我管理方案，提高病人的學習效率；利用交流分享會強化病人所學知識，實現經驗共享與優勢互補。強化階段在示教、模仿、指導、反饋、評價的健康教育過程與情景模擬中，充分調動病人感官，加深病人對知識的理解。在自我管理形成階段，護士鼓勵病人參與自身健康教育計劃的制定，采用護士協助、家屬監督的方式，實現知識的整合與內化。

3.2 斯金納健康教育結合ABC 情緒管理有助于降低病人的血壓水平

病人知識水平的提高有助于降低高血壓病人的血壓，從而起到預防相關并發癥發生的效果[16]。本研究中試驗組各時間點的血壓水平均有顯著改變。這可能是因為對照組病人接受傳統健康宣教，缺乏有效的監督與指導，病人依從性低，需要長時間分階段、分步驟實施有針對性的健康教育。本研究結果顯示，隨著干預時間的延長，試驗組血壓水平在干預過程中均優于對照組（P＜0.001）。可能是因為：1）應用ABC 情緒管理使病人認識到影響情緒的源頭，從而能夠轉變病人認知、減少其不良情緒，進而改善血壓控制情況。2）中老年病人入院后在短時間內往往面臨很多檢查和治療信息，由于年齡原因，健康教育效果往往不理想。一方面，護士通過及時強化、積極反饋等方式，不斷提高病人的積極性與主動性，從而增強了病人健康行為的持久性和穩定性，達到了控制血壓的目的；另一方面，降壓操有助于降低病人的血壓水平和改善血管功能。本研究中護士通過將降壓操步驟拆解演示，病人回復示教，護士糾正的反饋過程，加深了病人的印象。同時，護士在自我管理形成階段通過促進病人運動打卡的方式來增加病人運動量，也起到了控制血壓的作用。

3.3 斯金納健康教育結合ABC 情緒管理可有效減輕病人的自我感受負擔

自我感受負擔指病人因疾病和護理需求依賴他人照顧而產生的痛苦與內疚感等負性情緒體驗[17]。研究表明，病人的不良情緒與自我管理行為密切相關，高血壓病人因病情遷徙，在治療過程中會引起病人的心理負擔，從而降低病人的治療依從性，若未進行及時有效的疾病自我管理，會進一步加重病人本身存在的悲觀情緒，形成惡性循環，進而影響健康教育效果，導致不良結局[18]。本研究引入ABC 情緒管理，幫助病人意識到產生負性情緒的“真正源頭”，糾正非理性信念，促進病人自我管理意識的形成，結果顯示，兩組中老年高血壓病人的自我感受負擔隨著時間的延長而逐漸減輕，且試驗組的減輕程度更明顯（P＜0.001），與熊司琦[19]研究結果相似。原因可能是：1）試驗組護士首先通過與病人交流，充分評估病人的心理狀態，為病人找尋錯誤認知的根源，幫助病人建立正確的健康信念，同時護士將微笑、點頭、豎大拇指等肢體語言反饋給病人，拉近了護患間的距離，緩解了病人的緊張和焦慮情緒，使病人以樂觀、積極的心態接受健康教育；2）試驗組干預方法注重激發病人的內在動力與心理資源的補充，鼓勵病人情感表達，并能及時給予回應，減輕了病人的心理壓力；3）護士與病人積極探討自身健康教育計劃的制定與調整，使病人獲得對疾病的掌控感、感受到被關注和需要，對減輕病人自我感受負擔起積極作用；4）護士將健康教育過程拆解，循序漸進地為病人及家屬進行健康教育，使病人能夠掌握到自身病情所需的疾病知識和技能，及時糾正自身不健康的生活方式，可延緩并發癥的發生，減輕身體負擔的同時也減輕了病人的經濟負擔；5）在干預過程中，通過建立微信管理群、交流分享會，為病人提供一個情感輸出的渠道，病患之間在互相鼓勵中減少對疾病本身的恐懼，增加了戰勝疾病的信心。本研究中病人在干預后自我感受負擔并未消失，原因可能是病人需要反復學習相同的知識點，易使病人產生抵觸情緒，導致學習動力不足，反而增加了病人的心理負擔。在今后的研究中，應重點探究該干預方法的彈性化實施策略。

3.4 斯金納健康教育結合ABC 情緒管理有助于提升病人的自我管理行為能力

自我管理行為指病人通過自身的行為保持和促進健康、監測和管理疾病，是減少疾病影響而采取的積極行為[20]。有效的疾病自我管理對中老年高血壓病人病情的控制有重要意義。本研究結果顯示，兩組高血壓病人的自我管理能力隨著時間的延長逐步提高，且試驗組的上升幅度更明顯（P＜0.001），與許瑞雪[21]研究結果一致。說明試驗組干預方法有助于提高病人的自我管理行為，可能是因為：在基礎階段和強化階段干預措施實施的過程中，護士教會病人掌握高血壓相關的知識與技能，使病人能夠持續保持對知識的記憶，并且使病人掌握了學習方法，能不斷更新與豐富自身的知識儲備，糾正其在治療過程中存在的問題，促進其養成自身健康管理的意識與習慣；在自我管理形成階段，護士授權病人依據自身所學自主制定自我管理計劃，促進病人將知識內化為健康行為，實現知與行的轉換。同時，這一階段重視病人家屬的協同監督作用，共同幫助病人自覺形成健康行為，使病人出院后仍能自覺監測自身病情，學會疾病的簡單自我應對，使其體會到自我管理的意義與價值。對照組病人出院后雖經過住院宣教，對自身病情也有了一定的重視，但由于缺乏持續的監督，病人自我管理能力的提高不及試驗組。

4 小結

將斯金納健康教育結合ABC 情緒管理應用于中老年高血壓病人健康教育中可顯著改善病人的血壓狀況，提高病人高血壓知識水平，減輕自我感受負擔，提高自我管理能力，對其他疾病與人群的研究具有一定的參考意義。但本研究仍存在干預時間較短、單中心研究等不足之處，尚需進行多中心研究，進一步探討斯金納健康教育結合ABC 情緒管理在中老年高血壓人群或其他人群和疾病中的遠期應用效果。