維持性血液透析老年病人衰弱現狀及影響因素

朱 珠，王欣欣，李 萍，柴冬雪，欒 偉*

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203；2.上海交通大學；3.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

據統計，我國慢性腎臟病病人約1.2 億例，其中，約200 萬例病人進展至終末期腎病（end-stage renal disease,ESRD），必須進行腎臟替代治療[1-2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）作為當前主要的替代治療方式[3]，占同期血液透析病人的60%左右[4]。衰弱（frailty)指在應激事件之后，個體出現內在穩定性下降、脆弱性增加的臨床綜合征，其會增加包括跌倒、譫妄和殘疾等不良后果發生風險，也能反映老年人機體健康水平的異質性[5-6]。衰弱是老年人常見并發癥之一，但目前該領域針對國內維持性血液透析老年病人相關研究較少。了解維持性血液透析老年病人衰弱現狀及其影響因素，并采取有效干預措施有利于減少病人不良結局發生率，從而減輕家庭照護負擔，降低醫療風險，提高生活質量[7-8]。本研究旨在分析維持性血液透析老年病人衰弱現狀及其影響因素，為進一步制定針對性的干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2022 年1 月-4 月上海市不同區縣4 所三級甲等綜合醫院血液凈化中心的維持性血液透析老年病人及其家庭照顧者作為研究對象。病人納入標準：1）病人年齡≥60 歲，診斷為終末期腎臟病尿毒癥，即血肌酐＞707 μmol/L,或肌酐清除率＜15 mL/min,24 h 尿量＜400 mL；2）病人有一定閱讀能力和語言表達能力，能配合完成問卷調查；3）知情同意，自愿參加本研究；4）血液透析治療≥3 個月；5）每周透析3 次，每次3～4 h；6）病情相對穩定。排除標準：1）有嚴重并發癥，伴心、肝等重要臟器功能障礙；2）無自主行為能力；3）不配合調查或溝通。家庭照顧者納入標準：1）年齡≥18 歲；2）照顧病人時間≥1 個月、承擔病人絕大部分照顧任務或花費最多時間者；3）有一定閱讀能力和語言表達能力，能完成問卷調查。排除存在金錢支付雇傭關系的主要照顧者。根據多因素分析,樣本量至少為維度數的10 倍，且考慮到10%～20%的樣本流失，至少需要納入187 例。本研究獲上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院批準，編號：RA-2021-465。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

包括維持性血液透析老年病人年齡、性別、文化程度、身高、體重、透析齡、血管通路、婚姻狀況、支付方式、收入情況、出行方式、來院方式、有無基礎疾病、有無血透合并癥及與主要家庭照顧者關系等。

1.2.2 蒂爾堡衰弱指標量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

采用TFI 評估維持性血液透析老年病人衰弱狀況，該量表由荷蘭學者Gobbens 等[9]開發，屬于標準化的自我報告式問卷，包括軀體生理衰弱（8 個條目）、心理衰弱（4 個條目）、社會衰弱（3 個條目）3 個維度，共15個條目，其中條目1～8、條目12～13、條目15 為二分類計分法，其余條目為S 分類計分法，依據轉化標準劃分為二分類得分，計0、1 分。條目1、條目12、條目15 為反向計分，總分15 分，≥5 分為衰弱，得分越高，說明研究對象的衰弱程度越高,量表的Cronbach's α 系數為0.73。

1.2.3 家庭照顧者相關生活質量量表（Care-Related Quality of Life，Carer QoL）

采用張月華[10]翻譯的中文版的Carer QoL 量表評估家庭照顧者生活質量，該量表包括評估照顧者負擔的Carer Qol-7D和照顧者一般生活質量的Carer Qol-VAS。Carer Qol-7D 包括關系問題、心理健康問題、日常活動問題、經濟問題、身體健康問題、成就感和支持7 個維度，前5 個維度為負向計分，后2 個維度為正向計分，“沒有”“有一些”“有很多”分別計2、1、0 分，得分越高，表示生活質量越高。Carer Qol-VAS 是通過視覺模擬標尺評估照顧者目前的快樂程度，標尺共11 個刻度，0分表示完全不快樂，10 分表示非常快樂。

1.2.4 社會支持評定量表

采用肖水源[11]設計的社會支持評定量表評價家庭照顧者的社會支持水平，該量表包括客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4 個條目）和對社會支持的利用度（3 個條目）3 個維度，共10 個條目。總分為12～64 分,總分≤22 分為低水平,＞22～44 分為中度水平，＞44 分表示較高水平的社會支持。得分越高,表示社會支持越好。

1.3 資料收集方法

在院透析治療期間征得被調查者知情同意后發放問卷，可獨立完成者自行填寫，不能獨立作答者，由其家庭照顧者輔助完成，核對無誤后當場收回。共發放260 份問卷，回收有效問卷248 份，有效回收率為95.38%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件整理和分析數據，一般資料使用描述性統計分析，變量間相關性檢驗采用Pearson相關性分析；單因素分析采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析維持性血液透析老年病人衰弱發生的危險因素，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析老年病人一般資料

248 例病人中，男138 例，女110 例；年齡（72.98±10.66）歲；透析時間（56.36±51.79）個月；血液透析血管通路中動靜脈內瘺218 例，中心靜脈導管30 例；223例病人有大病醫保；199 例有基礎慢性病。

2.2 維持性血液透析老年病人TFI 得分

167 例維持性血液透析老年病人TFI 得分≥5 分，衰弱發生率為67.34%；248 例維持性血液透析老年病人衰弱得分為（6.480±3.339）分，詳見表1。

表1 248 例維持性血液透析老年病人TFI 總分及各維度得分（xˉ±s） 單位：分

2.3 維持性血液透析老年病人衰弱狀況影響因素的單因素分析

根據衰弱評分，將病人分為無衰弱組和衰弱組。以病人衰弱狀況（衰弱、無衰弱）作為二分類變量進行單因素分析，結果顯示，不同年齡、文化程度、月收入、出行方式、來院方式、合并癥、病人家庭照顧者除病人外需照顧他人、家庭照顧者生活質量和社會支持水平的病人，衰弱狀況不同（P＜0.05），詳見表2。

表2 維持性血液透析老年病人衰弱狀況的單因素分析（n=248） 單位：例

2.4 維持性血液透析老年病人衰弱情況與其家庭照顧者生活質量的相關性

結果顯示，規律血液透析老年病人的衰弱情況與其家庭照顧者的生活質量及社會支持呈負相關（P＜0.05），家庭照顧者的生活質量及社會支持呈正相關（P＜0.05），詳見表3。

表3 維持性血液透析老年病人的身體衰弱情況與其家庭照顧者生活質量的相關性（r 值）

2.5 維持性血液透析老年病人衰弱影響因素的多因素分析

以病人衰弱狀況作為二分類變量（衰弱，無衰弱）,將單因素分析中有意義的變量及與病人TFI 總分相關的照顧者社會支持評定量表總分及家庭照顧者相關生活質量量表總分為自變量。進行Logistic 回歸分析。結果顯示，病人月收入、出行方式、合并癥、家庭照顧者除病人外是否需照顧他人、家庭照顧者相關生活質量量表得分及社會支持評定量表得分是維持性血液透析老年病人衰弱發生的獨立危險因素，詳見表4、表5。

表4 變量賦值情況

表5 維持性血液透析老年病人衰弱影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 維持性血液透析老年病人衰弱發病率較高

本研究中維持性血液透析老年病人男138 例、女110 例；透析齡為（56.36±51.79）個月；血液透析血管通路中動靜脈內瘺218 例；223 例病人有大病醫保；199例有基礎病；家庭主要照顧者多以配偶、子女或子女配偶為主；絕大多數病人與照顧者同住。病人TFI 得分為（6.480±3.339）分，衰弱發生率為67.34%，高于周雨婷等[12-14]研究中衰弱發生率，與葉麗欽等[15]對維持性血液透析老年病人的衰弱發生率（68.8%）接近，可能與各研究使用量表及樣本量不同有關。本研究高于多項研究中關于社區老年人及患有高血壓、糖尿病等老年慢性病病人的衰弱發生率[8,16-19]，提示應進一步研究其發生衰弱的影響因素，為制定有效的干預方案提供更科學的證據，改善并提高維持性血液透析老年病人的預后及生活質量。

3.2 維持性血液透析老年病人衰弱的影響因素

本研究結果顯示，維持性血液透析老年病人的年齡、文化程度、月收入、出行方式、來院方式、有無合并高磷血癥、病人的主要家庭照顧者是否需要照顧他人、家庭照顧者相關生活質量和社會支持水平不同，衰弱發生率不同（P＜0.05），其衰弱情況與家庭照顧者生活質量和社會支持水平均呈負相關，即家庭照顧者的生活質量及社會支持水平越高，病人的衰弱程度越低。多因素分析結果顯示，月收入低、不能自己獨立出行、合并高磷血癥，家庭照顧者除病人外需要照顧其他人是維持性血液透析老年病人衰弱發生的獨立危險因素，家庭照顧者生活質量和社會支持是其保護因素，能夠減少病人衰弱的發生。

3.2.1 病人因素

本研究結果顯示，高齡、合并慢性病、月收入、文化程度均為維持性血液透析老年病人衰弱發生的危險因素，與多項研究[12.14]結果類似,原因可能為隨著年齡增長，腦組織逐漸萎縮[19]，而衰弱和認知功能都與年齡相關的衰退存在相互作用關系[20]。研究顯示，合并慢性病，如高血壓，糖尿病均為維持性血液透析病人發生透析低血壓的獨立危險因素[21],提示醫護人員應加強對維持性血液透析老年病人血壓、血糖的管理。維持性血液透析老年病人年齡逐漸增長，自身經濟來源有限，家庭照顧負擔逐年加重[22]，本研究中223 例病人享有上海市基本醫療大病醫保，可減輕其經濟負擔。部分維持性血液透析老年病人依從性差，且研究顯示低學歷的維持性血液透析病人抑郁發生率明顯升高[23]，故建議醫務人員需要格外關注受教育程度低的老年病人，為其提供個性化健康教育。

3.2.2 家庭照顧者因素

本研究結果顯示，家庭照顧者除病人外需要照顧他人是維持性血液透析老年病人衰弱發生的獨立危險因素。大部分的血液透析病人需要照顧者提供長期照顧[24],照顧者在血液透析病人疾病管理、護理和提高生活質量方面發揮著關鍵作用[25]，本研究中71 名家庭照顧者除照顧維持性血液透析老年病人外還需要照顧其他人。本研究結果亦顯示，家庭照顧者生活質量和社會支持水平是維持性血液透析老年病人衰弱發生的保護因素，能夠減少病人衰弱的發生。提示對維持性血液透析老年病人家庭照顧者的生活質量及社會支持水平進行有效干預，可減緩衰弱發生或減輕衰弱程度，從而提高維持性血液透析老年病人生活質量[15]。

3.2.3 社會支持系統

本研究結果顯示，家屬照顧負擔和社會支持水平與維持性血液透析老年病人衰弱發生率密切相關。我國維持性血液透析老年病人社會支持系統需不斷完善。不斷完善現有基本醫療保險制度[26]，融合商業保險，為維持性血液透析老年病人提供長期居家照護、就診轉運、居家血液透析設備租賃等社會化服務。加大對社區居家血液透析和獨立血液透析中心開設的投入，重視“全科-專科（腎臟血透專科）結合型家庭醫生”和社區血液透析專科護士培養，對家庭照顧者和護理員（護工）開展專業照護知識和技能培訓；提供“喘息服務”和心理支持，組建專病家屬病友會社團，增加照顧者交流溝通等[27-29]，多項并舉，以達到減輕家屬照顧負擔、降低維持性血液透析老年病人衰弱發生率、提高維持性血液透析老年病人生活質量和延長生存壽命的目的。

4 小結

綜上所述，規律血液透析老年病人衰弱發生率較高，高齡、月收入低、不能自己獨立出行、合并高磷血癥，家庭照顧者除病人外需要照顧其他人是維持性血液透析老年病人衰弱發生的獨立危險因素，家庭照顧者生活質量和社會支持是保護因素，能夠減少病人衰弱的發生。提示醫務人員應重視維持性血液透析老年病人衰弱的早期篩查，針對相關危險因素采取干預措施，從而減少或延緩病人發生衰弱，提高病人的預后和生活質量。本研究存在一定局限性，本研究4 所綜合醫院均位于上海市，未來可考慮開展多中心研究，以豐富研究結論，健全適用于我國本土的社會支持體系。