兩種消化內鏡水氣管道預處理方法的效果比較

李良芳，張碧雄，王森軾，黃大輝，鄧小嬋，賴艷新

南方醫科大學附屬廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），廣東 510055

消化內鏡的清洗、消毒合格是內鏡診療安全的重要基礎。清洗是確保消毒質量的必要前提，清洗不徹底容易導致有機物和微生物殘留，甚至形成生物膜，從而導致消毒與滅菌失敗[1-2]。消化內鏡的結構復雜，內部管道多且細長，如水氣管道、附送水管道和鉗子吸引管道等，清洗難度較大。診療結束后，最快且有針對性的措施是對消化內鏡進行床側預處理[3]。床側預處理是對內鏡的外表面和內部管道進行初步清潔，減少生物膜形成。水氣管道是內鏡中較為特殊的結構，內部由2 條不同的管道組成，共同開口于內鏡先端部的噴嘴，主要在診療過程中進行送水沖洗鏡頭和送氣打開內鏡視野。先端部的噴嘴堵塞是常見的內鏡故障之一，如不能及時處理，會影響內鏡的臨床使用效果。因此，水氣管道的床側預處理可以及時發現可能存在的問題。根據軟式內鏡清洗消毒技術規范（WS507—2016）對水氣管道處理要求送水送氣至少10 s。部分內鏡廠商配有專用清洗按鈕（A/W 按鈕），臨床科室對于使用A/W 按鈕對水氣管道的清洗效果是否有影響缺乏認識。為了解兩種方法對水氣管道的清潔效果以及內鏡噴嘴堵塞的影響和耗時，本研究通過使用內鏡自帶水氣按鈕與內鏡A/W 按鈕進行床側預處理進行對比研究，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

電子胃鏡（OLYMPUS，260Z 和290Z 型）、醫用全效多酶清洗劑、3MTMClean-TraceTMATP 熒光檢測儀及采樣棒、A/W 按鈕、50 mL 無菌注射器、生理鹽水、計時器等。

1.2 方法

隨機收集100 條病人使用后的胃鏡，分為對照組和試驗組，各50 條。試驗組使用一次性含酶紗布擦去外表面污物后，關閉主機送氣鍵，安裝A/W 按鈕，再打開主機送氣鍵，使用A/W 按鈕向水氣管道送氣送水至少10 s，按壓吸引按鈕，直至清亮的清洗液流入吸引管。對照組無需更換內鏡A/W 按鈕，將內鏡先端部放入裝有清洗液的容器中，向水氣管道反復送氣送水至少10 s，按壓吸引按鈕，直至清亮的清洗液流入吸引管。

1.3 檢測方法及評價標準

1.3.1 水氣管道清潔度檢測

采用ATP 生物熒光檢測法，根據3MTMClean-TraceTMATP 熒光檢測儀操作手冊，用20 mL 注射器抽取10 mL 生理鹽水，從內鏡操作部水氣接口處注入水氣管道內，用10 mL 無菌管從噴嘴處收集沖洗液，再注入空氣徹底排除沖洗液，用采樣棒從沖洗液中采樣后，激活后讀取相對光單位數值（relative light unit,RLU）。評價標準參照廠家說明書，熒光檢測值≤200 RLU 為合格，≥201 RLU 為不合格。

1.3.2 噴嘴堵塞率

兩組預處理后的內鏡噴嘴堵塞情況的判斷標準：噴嘴無水液流出為完全堵塞；噴嘴有水流出但不成直線噴射沖洗鏡面，呈現水滴狀或水液緩慢或分叉流出，為部分堵塞；噴嘴水液呈直線流出為正常。

1.3.3 預處理用時

內鏡離開人體后開始計時，上述兩組均在關閉主機、光源，分離注水瓶，拔出導光桿后，計時結束。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS 25.0 統計軟件處理數據。不符合正態分布的定量資料以中位數、四分位數[M（P25，P75）]表示，兩組間樣本檢驗采用非參數檢驗；兩組間等級資料的比較采用非參數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組水氣管道的清潔度比較

經ATP 熒光檢測法，兩組內鏡的ATP 值均合格（≤200 RLU）。對照組內鏡水氣管道的ATP 值（65.00 RLU）高于試驗組（23.00 RLU），差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組內鏡的ATP 最低值和最高值均高于試驗組，說明采用清洗按鈕可以進一步降低內鏡水氣管道的污染水平。詳見表1。

表1 兩組水氣管道預處理后的清潔度比較 單位：RLU

2.2 兩組內鏡噴嘴的堵塞情況比較

兩組內鏡的噴嘴均未發生完全堵塞，對照組5 例發生內鏡噴嘴部分堵塞，試驗組4 例發生部分堵塞，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組內鏡噴嘴堵塞情況比較 單位：條

表3 兩組預處理操作時間比較 單位：s

2.3 兩組預處理操作時間比較

對照組無需更換清洗按鈕等操作，預處理操作時間（30 s）短于試驗組（81 s），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

消化內鏡因其復雜的鏡體設計，存在多個長且狹窄的管腔，其中鉗子/吸引管道直徑為3～5 mm，水氣管道直徑僅為鉗子/吸引管道的1/15，極易殘留病原體，僅用肉眼無法觀察再處理效果[4]。水氣管道主要通過向病人體內提供空氣和無菌水，接觸血液等污染物的概率低，往往被認為是一種污染水平較低的管道。因此，關于水氣管道和噴嘴污染情況的研究較少?，F行標準WS507—2016 與內鏡廠家關于水氣管道的預處理方式不同，給臨床工作者造成一定的困擾[5]。本研究通過不同方法處理水氣管道和噴嘴，從而了解在床側預處理后的差異，為臨床工作者的操作提供理論基礎。

3.1 內鏡噴嘴堵塞情況

噴嘴位于內鏡的物鏡一側，主要用于沖洗和吹干內鏡鏡片。研究發現，十二指腸鏡在模擬使用情況下，水氣管道污染ATP 值高于鉗子管道，經過清洗后，水氣管道的ATP 值（154 RLU）仍高于鉗子管道ATP 值（27.67 RLU）[6]。由此可見，水氣管道的清洗難度和噴嘴的處理難度更大。床旁預處理水氣管道主要目的是減少水氣噴嘴堵塞和水氣管道的污染。噴嘴堵塞的原因包括：1）使用或清洗過程碰到硬物導致噴嘴結構改變；2）使用后未立即清洗造成內部污染物干涸；3）清洗不徹底，內鏡消毒時消毒液使殘留蛋白等物質變性堵塞噴嘴；4）擦拭方向不對，導致棉紗進入噴嘴；5）堵塞后用針或拆卸自行疏通導致噴嘴損壞；6）不合適的清洗工具將污染物在灌注時帶入噴嘴；7）水氣按鈕膠墊老化開裂后脫落堵塞噴嘴。以上因素中干涸的污染物和不徹底的水氣管道清洗均會引發噴嘴堵塞，從而增加了清洗難度，導致內鏡無法徹底清洗。本研究中，試驗組噴嘴堵塞發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。內鏡噴嘴出現部分堵塞的原因可能是臨床使用后預處理不充分。研究表明，內鏡A/W 按鈕的水氣壓力比內鏡水氣按鈕的功能強1 倍，并且呈持續性[7]。因不同病人使用后內鏡的污染物狀態存在差異，個別內鏡的噴嘴單純依靠送水和送氣進行沖洗，無法將噴嘴內的污染物徹底排除。為了防止噴嘴堵塞，應在預處理時積極觀察噴嘴出水情況，根據實際情況適當地延長送水和送氣時間，以便徹底將噴嘴處污染物排出。

3.2 水氣管道污染情況

因軟式內鏡結構特殊性，隨著使用次數的增加，管道內出現污染的情況十分常見。研究表明，71.8%結腸鏡和70.0%胃鏡的水氣管道均有污染，結腸鏡和胃鏡的微生物污染達1 800 CFU/mL 和750 CFU/mL，主要微生物為銅綠假單胞菌(26.4%)、大腸埃希菌(18.9%)、鮑曼不動桿菌(9.4%)，結腸鏡分離的主要微生物為銅綠假單胞菌(46.4%)、鮑曼假單胞菌(14.3%)、肺炎克雷伯菌(10.7%)等[8]。軟式胃鏡經使用和再處理60 次后，水氣管道和管道連接處檢測出大量的生物膜，其中28 條內鏡管道含有殘留物，大部分內鏡還有結構損傷[9]。從形態看，水氣管道內除大量的片狀污染物外，部分管道內被含有活微生物的生物膜所覆蓋。主要原因是水氣管道的設計復雜，難以清理，細長的管腔經常被生物膜定植[2,10]。生物膜定植成熟后，會持續釋放微生物，引發內鏡治療過程中微生物傳播的風險[11]。本研究通過ATP 對內鏡水氣管道的污染水平進行評估，微生物和細胞等含有大量的ATP，內鏡微生物的下降趨勢與ATP 的下降趨勢類似，有一定的相關性，微生物在生長階段會影響ATP 值[12]。蛋白質殘留檢測與ATP 水平不相關。相對于微生物培養，ATP 是一種快捷評估內鏡清洗質量的方法[13-14]。由于預處理前內鏡的微生物負載差異無統計學意義[15-17]，故該研究未檢測預處理前內鏡的ATP 水平。本研究中，預處理后對照組內鏡水氣管道的ATP 值高于試驗組，兩組內鏡水氣管道的ATP 值均低于ATP 廠商推薦的閾值（內鏡ATP≤200 RLU 為合格）。本研究結果與Alfa 等[18]研究結腸鏡水氣管道的ATP 結果基本一致，均小于200 RLU。通過更換A/W 按鈕，可以加強預處理過程對水氣管道的清洗質量。A/W 按鈕的主要作用是增加送水量和送氣量，對于水氣管道的沖洗能力比水氣按鈕更強。

除生物膜外，再處理后的內鏡水氣管道大多檢測出蛋白殘留[9]。研究表明，內鏡新管道經過一次性的污染和清洗后，管道內殘留蛋白達到75 pg/mm2，隨后經過7 個污染和清洗循環后，管道內的蛋白殘留維持在25～75 pg/mm2，其中部分內鏡管道磨損導致了生物膜污染，內鏡鉗子管腔內的磨損效應可能有助于蛋白質的吸附，從而促進細菌的滯留和存活[19]。內鏡管道的材質多為聚四氟乙烯管，管內的傳統生物膜與循環堆積生物膜（在聚四氟乙烯管道內使用108 CFU/mL銅綠假單胞菌和糞腸球菌通過5 次循環污染建立的生物膜模型）在沒有摩擦的情況下很難去除，而且循環堆積生物膜比傳統生物膜更加致密和平滑，因此，摩擦在內鏡管道清洗中是一個十分重要的因素[20]。對于水氣管道而言，由于結構設計特殊，實際應用中無法使用清洗刷進行刷洗，一旦出現了生物膜定植或聚集，將很難通過刷子的摩擦作用將其去除。水氣管道在內鏡結構中并非一條管道，在部分結構中是兩條獨立的管道。送水管道和送氣管道的污染水平存在一定的差異，研究通過分別刷洗送氣管道和送水管道，檢測其蛋白質水平，發現送氣管道沒有蛋白質殘留，經刷洗的管道檢測蛋白質殘留陽性，刷子的刷毛能夠降低送氣管道和送水管道的污染水平。同時，也說明水氣管道是會被污染的[21]，導致污染的可能原因包括清洗液沒有填充管道、清洗時缺乏刷洗摩擦以及沖洗不當，且水氣管道的污染在胃腸內鏡檢查中存在微生物傳播的風險[8]。水氣管道相對于鉗子管道的直徑更細，干燥難度也更大，干燥不徹底的內鏡在儲存期間會引起微生物的滋生，儲存時間也會受到影響[22]。

3.3 預處理時間

本研究為避免人為因素對操作時間的影響，全部操作由1 人獨立完成。為了避免水噴濺而發生的職業暴露和對周圍環境的污染，更換內鏡A/W 按鈕需關閉主機送氣鍵，更換按鈕后再打開送氣按鍵，送氣送水至少10 s 后再關閉送氣按鍵。本研究結果表明，對照組預處理操作時間（30 s）短于試驗組（81 s），差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然，更換A/W 按鈕會增加操作流程和時間，但是對于水氣管道的清潔有一定的作用。內鏡廠家在說明書中明確說明，預處理時應更換A/W按鈕增加送水量和送氣量，可以達到更好的清洗效果。WS507—2016：軟式內鏡清洗消毒技術規范僅要求反復送水、送氣至少10 s，并未對是否更換A/W 按鈕有明確要求[5]。行業標準作為最基礎的行業要求，醫療應該結合內鏡廠家要求和實際清洗質量，制定院內標準化清洗流程，確保內鏡的再處理質量，保障內鏡診療的安全。

4 小結

綜上所述，更換內鏡A/W 按鈕可降低內鏡水氣管道的微生物負載，為了減少清洗消毒前水氣管道內污染物的負載情況，降低生物膜在水氣管道定植的可能性、污染水平和噴嘴的堵塞率，應遵循內鏡廠家提供的操作流程，規范預處理步驟。