類風濕關節炎治療達標率的影響因素

田 穎，謝華靈，吳 斌，張 瑩

重慶市中醫院，重慶 400021

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎癥為主要臨床表現的自身免疫病，我國類風濕關節炎發病率為0.42%，病人總例數約500 萬例，是致殘的主要疾病之一[1]。類風濕關節炎不僅造成病人本人生活質量和身體機能下降，亦給病人家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。目前，達到疾病緩解或維持低疾病活動度已成為類風濕關節炎治療的目標[2]。然而，據國家風濕病數據中心（CRDC）統計，截至2019 年12 月，我國超過5 萬例類風濕關節炎病人的達標率僅為28.56%[3]，達到疾病緩解或低疾病活動狀態的比例遠低于國外[4]。慢性病管理是一種以病人為中心,在醫護團隊合作模式下對病人進行定期檢測，連續評估與綜合干預管理的過程，從而達到促進健康、延緩疾病進程、降低傷殘率、減少醫藥費用的一種科學管理模式[5]。基于智能疾病管理系統（Smart System of Disease Management，SSDM）的慢性病管理對類風濕關節炎達標治療的相關影響因素進行調查分析,可為提高類風濕關節炎治療達標率提供參考依據。智能疾病管理系統是風濕病科常用的慢性病管理系統[6]，由專科護士對類風濕關節炎病人從疾病評估、健康教育、電話回訪3 個方面進行慢性病管理。在疾病評估方面，首先告知病人或家屬運用手機APP“風濕中心”建立慢性病檔案，然后對病人進行問卷調查、查體及相關實驗室檢查。1)評估問卷內容主要包括年齡、性別、居住地、是否在職、病程時間、關節疼痛腫脹數目、雙手晨僵情況以及對類風濕關節炎相關知識的知曉狀況等；2)查體主要包括關節壓痛腫脹數目、關節活動受限程度；3)實驗室檢查包括血尿常規、肝腎功能、C 反應蛋白、血沉等。定期進行類風濕關節炎28 關節疾病活動性(DAS28)評分法評分及綜合評估。在健康教育方面，教會病人及家屬如何使用手機APP 進行自我教育管理、癥狀管理、藥物管理、并發癥管理。1）自我教育管理：增強病人對類風濕關節炎疾病的認知度是自我管理的關鍵，病人復診時進行一對一健康教育指導，發放類風濕關節炎知識宣傳冊，不定期在智能疾病管理系統中推送類風濕關節炎管理相關科普視頻，指導病人自我管理；2）癥狀管理：包括疼痛、關節活動受限、晨僵等常見癥狀的評估、分析和解決；3）藥物管理：類風濕關節炎一經確診，應盡早使用抗風濕藥治療，藥物管理主要包括評估病人治療方案和治療效果，識別其不良反應，監測病人服藥依從性；4）并發癥管理：類風濕關節炎還可累及關節以外的內臟器官，多表現為肺部、血液、心血管等系統受累，這多與類風濕關節炎病情控制不佳相關，指導病人預防和早期發現并發癥，利于早診斷、早治療。在電話回訪方面，對首次確診和不定期復診的病人進行電話回訪，回訪內容包括病人的復診提醒、用藥指導、康復訓練、滿意度調查、手機APP 的使用情況等。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1 月—2020 年12 月于重慶市某三級甲等醫院風濕病科運用智能疾病管理系統建立檔案進行隨訪評估的471 例類風濕關節炎病人。類風濕關節炎診斷標準采用2010 年美國風濕病學會/歐洲風濕病聯盟分類標準的類風濕關節炎診斷標準[7]；治療達標標準采用歐洲風濕病防治聯合會(EULAR)2009 年制定的類風濕關節炎治療達標標準[8]，根據類風濕關節炎DAS28 評分法進行判定，得分≤2.6 分為臨床緩解，得分＞2.6～3.2 分為低疾病活動度，得分＞3.2～5.1 分為中度活動，得分＞5.1 分為重度活動。納入標準：1）符合類風濕關節炎診斷標準，且病程≥3個月；2）年齡≥18 歲；3）能夠正常溝通交流。排除標準：1）認知障礙或精神障礙者；2）病歷資料不完整。本研究將DSA28 得分≤3.2 分的病人設為達標組。

1.2 調查指標

收集病人DAS28 評分、性別、年齡、病程、是否規律用藥、是否存在經濟負擔、是否因藥物副作用調整方案、是否受其他疾病影響、是否受行動不便或路途遙遠影響、是否定期復診。

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差(±s)表示，定性資料以例數、百分比(%)表示，分析類風濕關節炎治療達標率的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

471 例類風濕關節炎病人中，270 例(57.3%)病人達 標，201 例(42.7%)病 人未達標。471 例病人中，女395 例，男76 例；年齡22～82（56.71±12.30）歲；病程3.03～531.47（88.13±85.78）個月；規律服藥267 例，不規律用藥204 例；存在經濟負擔12 例，無經濟負擔459例；因藥物副作用調整治療方案43 例，未因藥物副作用調整治療方案428 例；受其他疾病影響34 例，不受其他疾病影響437 例；受行動不便或路途遠影響22 例，未受行動不便路途遠影響449 例；定期隨訪263 例，未定期隨訪208 例。471 例類風濕關節炎病人治療達標率影響因素的單因素分析見表1。

表1 影響類風濕關節炎病人治療達標率的單因素分析（n=471） 單位：例

3 討論

研究顯示，慢性病管理模式應用于類風濕關節炎病人可有效延緩疾病進程，降低病人的致殘率，同時明顯提高病人生活質量，這種管理模式對類風濕關節炎病人的臨床治療和病情緩解均起到了重要作用[9]。通過調動病人參與的積極性，能有效減輕病人的心理壓力，增進護患溝通交流，提高治療和護理效果[10]。但是由于現實中多種因素的綜合影響，導致類風濕關節炎病人參與慢性病管理的依從性較差。因此，需要分析影響類風濕關節炎病人參與慢性病管理依從性的因素，進而制定相關的措施來促進病人參與慢性病管理，從而更好地實現類風濕關節炎達標治療。

3.1 類風濕關節炎治療達標率的影響因素

3.1.1 年齡

本研究結果顯示，達標組類風濕關節炎病人年齡低于未達標組，這與黃玲玲等[11-12]的研究結果一致。說明年輕病人對于疾病管理模式的接受度高于年齡大的病人。可能與老年病人文化程度、記憶力、學習能力等有關。對于老年病人，可以加強與病人及病人家屬的溝通，向他們講解慢性病管理有關知識，使他們了解該種管理模式，進而達到提高其依從性及家屬督導病人依從性的作用。

3.1.2 規律用藥

本研究結果顯示，規律用藥是類風濕關節炎治療達標率的影響因素，多數病人擔心藥物副作用，不愿長期服藥。原因可能為：1）與對疾病的認知較少有關，應加強疾病的科普知識宣傳。2）與病人的健康素養有關，個體的健康素養水平在疾病認知中起著重要作用，甚至可以直接決定自身健康行為[13-14]。健康素養水平越高，獲得管理疾病信息的途徑和方式越多，對信息敏感度增高、理解更加準確，就能趨利避害地做出正確的健康決策[15]。3）與自我管理能力有關，也就是病人的自我效能偏低。馮紅等[16]研究顯示，中老年類風濕關節炎病人的用藥依從性與賦權水平、自我效能呈正相關。

3.1.3 規律復診

本研究結果顯示，規律復診是類風濕關節炎治療達標率的影響因素。不規律復診與病人對類風濕關節炎需要長期隨訪治療認識不足，忽略復診評估的意義，存在僥幸心理，導致病情監測不到位，使病情遷延，因此類風濕關節炎的健康宣教尤為重要。

3.2 類風濕關節炎慢性病管理的建議

醫護人員是運用智能疾病管理系統進行慢性病管理模式的主導者，使用率較高，但病人使用率較低，未能充分發揮慢性病管理系統的優勢。建議：1）進一步加強普及培訓，讓更多的病人及家屬認識到疾病自我管理的重要性，激發病人的主觀能動性，促進其自我調節與自我護理能力的培養，如鼓勵病人進行自我評估病情、線上交流病情、觀察身體的主要癥狀和不良反應，及時與醫護人員反饋。2）以健康教育為抓手提高病人健康素養，加強對風濕病專科護士的培養[17]。3）開展形式多樣的健康教育，重視和加強對老年病人的關懷，如社區宣傳、多媒體宣傳、上下級醫院的聯合義診/病人交流會等，讓病人從多途徑認識疾病，重視疾病危害，樹立健康生活方式和行為習慣。4）提供類風濕關節炎病人戰勝疾病的有力支持，為病人提供經濟、社會、心理方面的支持，盡量解決病人的后顧之憂，如醫療社會保障、社區服務建設及醫療服務提供體系等。良好的社會支持可使其積極面對壓力，增強其信心，表現出高水平的自我效能感，有助于病人規律復診。反之，社會支持度低，病人缺乏勇氣而消極面對疾病，復診不積極，致其病人自我效能感下降，疾病控制不理想[18]。

4 小結

類風濕關節炎慢性病管理治療達標率有待提高，且受年齡、規律用藥和定期復診影響。本調查存在一定局限性，在未來的具體實踐中應繼續完善，期望能對類風濕關節炎慢性病管理工作提供一定的參考。